醫院醫保管理制度

　　在日新月異的現代社會中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編精心整理的醫院醫保管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫院醫保管理制度1

　　1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

　　2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的'維護和管理，并對病毒做好預防措施。

　　3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。

　　5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

　　6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

醫院醫保管理制度2

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

　　2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

　　3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

　　4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的`醫療服務。

　　5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

　　6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

醫院醫保管理制度3

　　參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經副主任醫師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。

　　1、門診就診時，到醫保結算窗口經核實屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的部分個人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。

　　2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的'用藥范圍執行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現金支付。

　　3、需血液透析的醫保患者，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門診個人現金支付。

醫院醫保管理制度4

　　特殊病種管理制度

　　(一)醫保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

　　6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。

　　(二)農保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　(7)肺結核輔助治療。

　　(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。

　　(9)重性精神疾病。

　　2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

　　6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷

　　醫保床位管理制度

　　1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。

　　2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫保報銷范圍的意見。

　　3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通,詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

　　4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。

　　5.icu病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:

　　(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

　　(2)嚴重創傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監測器官功能者;

　　(3)心臟復蘇后;

　　(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。

　　醫保入出院登記制度

　　1.醫生開出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。

　　2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的.,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付范圍。

　　3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。

　　4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。

　　5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。

　　對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。

　　醫保醫療費用管理制度

　　1.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

　　2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。

　　3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。

　　4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。

　　5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

　　6.對醫保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。

　　醫療保險管理制度

　　1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務。

　　2.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

　　3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。

　　4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。

　　5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。

　　6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。

　　7.醫保管理人員做好醫務人員

醫院醫保管理制度5

　　（醫保管理部分）

　　1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

　　2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

　　3、負責核查醫保病人的'真實性。

　　4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

　　5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。

醫院醫保管理制度6

　　為了更好的服務于廣大參保人員，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，確保醫保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫保檢查組，幵制定相關管理辦法。

　　一、醫保檢查組成員：

　　組長：馬勇杰

　　組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉

　　檢查組工作職責：

　　1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統計醫保住院患者在床情況幵記錄，同時，病房責仸護士每天檢查醫保住院患者在床情況。

　　2、檢查組發現醫保住院患者不在床一次，罰責仸醫生100元，將罰款單當日報送財務。（注：上級部門檢查發現醫保住院患者不在床，一切經濟、行政處罰由科室主仸承擔。）

　　二、醫保住院患者管理辦法：

　　1、醫保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹證復印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫保卡是否相符。

　　2、對急診住院，或未帶醫保卡的患者，病區需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫保卡，更改醫保類別。

　　3、若發現用他人的醫保卡冒名就診的，或參保人員將本人的醫保卡轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦，上報所屬醫保經辦機構處理。

　　4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫保支付范圍的，不能以醫保類別就醫。

　　5、嚴栺控制參保患者的醫療費用，規范實施醫保工作。住院期間需審批和自費項目，醫生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經發現嚴肅處理。

　　6、參保患者出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

　　7、嚴栺執行抗生素使用挃導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參保患者的.名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，幵取消醫保處方權。

　　8、應嚴栺掌握出入院標準，實行宿床制。在病區一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。

　　9、嚴栺按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，幵有記錄。注意加強醫保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。

　　10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

　　11、材料嚴栺按照要求加價，輸入高值易耗醫用材料價栺時，應核對數據庫的材料單價，如有疑義，及時和醫保科聯系。避免產生物價爭議，影響醫院形象，導致不必要的負面影響。

　　12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫保中心及醫院醫保科審批同意后的項目表留存保管。

　　13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室費用；

　　14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經醫保辦審核同意后，到入出院處做更改。

　　15、與我院有協議的外地醫保患者，已進入醫保管理程序，也按此辦法管理。患者出院后，將全套資料帶回外地報銷。

　　16、住院期間患者對仸何費用提出疑問時，病房醫務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯系。加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。

　　本管理辦法最終解釋權在醫保科。以上管理辦法請各科室嚴栺執行，幵管好科室的實習醫生，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫院造成經濟損失，將由科室主仸承擔責仸。

醫院醫保管理制度7

　　1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。

　　2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。

　　3、被保險人出院后其身份證明文件的'復印件應附在病歷中歸檔。

　　4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。

醫院醫保管理制度8

　　摘要：目的探討新醫保制度下對醫院醫保財務管理的影響。方法分析目前新醫保制度下醫院財務管理存在的問題。結果醫保財務作為醫院財務管理的重要組織部分，不僅推動了醫療衛生體制改革的深化，也為醫院帶來巨大收益。醫保財務管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實施提供重要保障。結論提高對醫保的認識，不斷加強醫保財務人員綜合素質和業務水平，完善和加強醫保財務預算和控制管理，使醫保財務管理更科學性和合理性，為醫院加強醫保管理提供準確的、科學的統計資料，促進醫院醫保工作順利開展。

　　關鍵詞：新醫保制度醫保財務管理合理實行預算和控制沖擊影響

　　醫療保險是我國一項保障人民群眾基本醫療需求，維護公民健康和社會和平的重要社會保障制度。隨著我國政府和社會對醫保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度將基本建立，屆時人人享有基本醫療衛生服務[1]。但隨著新醫改政策的落實和實施，對醫保住院及門診患者治療的定額醫療、單病種項目增加和報銷比例等都提出了新的核算標準，也對醫院的醫保財務工作提出了新的考驗。醫保財務作為醫院財務管理的重要組織部分，如何完善醫保財務預算，控制財務支出，保障基本醫療對醫院發展起著重要作用。本文就新醫改形勢下對醫院財務管理存在的問題和措施進行分析，使醫保財務發揮更廣更大的作用。

　　1新醫保對財務管理的影響

　　新醫保政策實施以來，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等成為醫院就診的主要人群，不僅推動了醫療衛生體制改革的.深化，也為醫院帶來巨大收益。但同時也為醫保財務帶來很大的工作量[2]。醫院醫保財務人員要對參保患者進行住院明細，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫保范疇進行審核，從患者的醫保卡號、姓名、診斷、入出院時間到整個治療、用藥、檢查過程進行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結算后，還要對撥款內容和報表進行對照，并對當月病種再次進行統計，與醫院支付的報銷費用進行對照，從而反映出醫院在醫保運行中的盈利和虧損情況，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供準確的、科學的統計資料[3]。醫保財務管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實施提供重要保障。

　　2新醫保制度下影響財務管理的因素

　　2.1財務人員觀念陳舊，對醫保政策掌握不足

　　目前，我國大部分實行醫保的醫院多為公立醫院，以體現福利為主，投入不計成本，產出不計效益[4]。醫院財務管理觀念陳舊，再加上醫生道德觀、價值觀的改變，只盲目追求經濟效益最大化。而財務人員對醫保政策掌握不足，只每天忙于算賬、記賬，而忽略了對醫保基金運行過程的分析、管理、預算和控制，將自己陳舊的財務理論運用到醫保財務管理工作中，影響醫保制度的運行和開展。

　　2.2醫保制度不健全，對財務人員在醫保預算審核不全面

　　醫保財務人員對醫保政策了解少之又少，對醫保預算管理不重視，認為醫保管理有醫保部門進行核算，而忽略了作為醫保財務人員的職能。對醫保預算審核不嚴格，造成其預算嚴重偏離事實，使每年的醫保預算超過總控預算，無法為醫院提供完整的財務指標，造成大量資金流失。

　　2.3財務人員對財務控制能力差

　　醫院財務人員總習慣于遵照事業單位標準進行預算，把大量的工作用于記賬、報賬，只通過財務處理反映出醫院醫保的收支情況，而很少通過財務預算和控制對醫院的醫保活動進行細致分析，使醫院醫保財務管理不能發揮保障基本醫療的作用，使醫院一直處于非正常運營，導致醫院財務不必要的浪費和流失，也阻礙了醫院管理者決策的科學性和及時性[5]，影響醫療保險制度良性發展。

　　2.4醫保基金的有限性與醫院結算方式不對等

　　社保和醫院結算方式不對等。醫院對參保人基本實現了及時完成結算的醫保政策，兩者之間的結算過程是成功的。但在與社保結算時在其將不同繳費基數、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛材撥付款等使結算方式更加細化、完善，卻為醫院財務的具體核算和操作帶來繁瑣。

　　3提高對醫保政策的認識，完善醫保財務預算和控制

　　3.1更新財務人員對醫保的認識，強化醫保財務內部控制

　　提高醫保財務人員對醫保的認識，更新新醫保政策和內容，定期組織財務人員進行培訓，使醫保財務人員對醫保政策進行了解和鉆研，提高財務人員全面業務管理素質，在完善醫院的業務流程及控制目標同時，對醫院醫保資金使用進行分析、審核，并結合資金的成本、收益、投入和產出，對醫保財務做出準確的核算及預算[6]，保證醫院醫療活動的正確實施。

　　3.2提高財務人員綜合素質，加強醫保財務預算審核

　　作為醫保定點醫院的財務部門，要認真評價醫保為醫院帶來的長遠效益。醫院的醫保財務人員要根據醫保政策的變化不斷加強自身學習，加強上報醫保發生費用的預算和管理能力，及時規范核對醫保回款情況，分析醫療活動中合理治療產生的費用，對醫院醫保財務信息和管理進行相關分析研究，對醫保的預算、審核、執行、控制等方面加強合理應用，調整不合理的支出結構[7]。并對醫保墊付基金和社保回款基金比例情況進行分析，對醫院就醫患者實行醫保醫療，為醫院正常運行提供保證。

　　3.3明確醫保財務核算內容，合理實行預算和控制

　　明確醫保財務核算內容，細化會計核算明細科目，對醫院醫保各個賬款交往業務都通過賬戶記錄顯示，并在每月未對在門診、住院產生的醫保費用進行核算、報表統計，核算時應利用本錢核算對各個環節進行評估和控制，經醫保財務指標對其預算進行量化[8]，將月發生的申報額與醫院和社保部門進行核實核對，記入明細賬和總賬中，并將審批下來的費用明細和扣款明細進行清算、確認，合理平衡內外部結余和預算控制，使醫院醫保財務工作更具有科學性、監督性，促進醫院醫保工作的順利開展。

醫院醫保管理制度9

　　受校醫院委托，為便于廣大研究生就醫報銷，現將我校學生醫療保障制度公布如下：

　　一、學生基本醫療保障適用對象、范圍：

　　1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續，并取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。

　　2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

　　二、校醫院就診規定：

　　1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

　　2、學生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發現，將追回醫療費用，并按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。

　　3、學生就診應尊重醫務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認為沒有必要的醫學檢查。

　　4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書面申請，并經所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限為十個工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防保科（303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關手續。

　　5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。

　　6、校醫院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，并按規定支付值班掛號費2元。

　　7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

　　8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方，按照醫保規定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。

　　9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。

　　10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當地就近醫保定點醫院就診（一個地區僅限一個醫院）。回校后經審核確系醫學范圍急診并符合相關規定，可報銷80%。

　　11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

　　12、學生畢業、退學或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡，并由學校及時到所在區縣經辦機構辦理注銷登記手續。

　　三、轉診：

　　1、學生在本市范圍內的普通門診均應先到校醫院就診，實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫院所發生醫療費用，可按規定申請報銷80%，個人負擔20%。

　　2、學生未經轉診，在校外醫院發生的門診醫療費用，由個人負擔。

　　3、本校定點轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

　　4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

　　5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫療保障工作辦公室審核后才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審核后按自負20%的比例報銷。

　　四、住院：

　　1、經轉診定點醫院、需要住院學生，憑定點醫院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

　　2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間）所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

　　1）在出院或治療后6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

　　2）集中登記后由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷，待醫保中心審核通過后，將醫療費用撥款到學校，再由學校交付個人。

　　3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

　　五、門診大病

　　1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的'相關檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統籌資金支付。

　　2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月后需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當重新開具門診大病憑證。

　　3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

　　六、門急診醫療費用報銷范圍和方法：

　　1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。

　　2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

　　3、學生在不屬本校定點的醫院，但屬于醫療保險定點的醫療機構的急診費用（經審核確屬醫學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

　　4、審核時間、地點：

　　徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

　　奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。

　　5、報銷取款時間、地點：

　　周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

　　6、學生普通門急診醫療費用報銷范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　7、普通門急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。

　　七、不屬大學生基本醫療保障范圍的費用：

　　1、基本醫療保障規定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發、植發、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

　　2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發生的醫療費用均不報銷。

　　3、學生所有醫療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　八、醫療保障管理：

　　1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監督審核。

　　2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經查實，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發布的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。

　　4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。

醫院醫保管理制度10

　　1、政策宣傳制度

　　（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

　　（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

　　2、培訓制度

　　（1）對新來的'工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

　　（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

　　（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫院醫保管理制度11

　　一、入院流程

　　1、首診醫師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的，首診醫師應告知患者或家屬到醫保、新農合結算中心辦理審批手續。

　　2、患者住院時，應出示本人醫保證或合作醫療證，首診醫師認真核對，在入院通知單中標明患者身份，經住院處辦理住院手續。

　　3、住院處辦理住院手續時，應確保入院通知單、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理。

　　4、入院后，科室根據患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農合患者還應填寫身份確認書，由護士長及主管醫師簽名，身份核驗書附于病歷中。

　　二、住院管理

　　1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行山東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準、新農合藥品目錄。

　　2、醫保患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例應控制在10%以下，新農合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。 3、患者住院期間，收治科室應每日為其發放項日齊全、內容完整的住院費用“一日清單”。

　　4、病歷記錄及時、準確、完整，各項收費在有醫囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規定。

　　5、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續，為患者提供結算所需各種材料，不得出現掛床住院現象。三、轉院管理

　　1、限于技術和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專家進行會診，科室主任同意后，填寫轉診轉院審批表，到醫保辦登記備案，經醫保、新農合管理機構審批后方可轉院。

　　2、嚴格掌握轉院標準，不得將不符合條件的患者轉出，也不得拒收下級醫院轉診來的患者。

　　3、患者自行轉院后，醫師不得再補辦轉診轉院審批表。特殊情況經醫保、新農合管理機構批準后辦理。醫院醫保管理制度6

　　一、入院管理規定

　　(一)醫保患者辦理住院手續時,應攜帶《醫保手冊》、社保卡到住院處,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據患者的診斷,按《手冊》填寫的`身份、數據及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者,應全額繳費,手工報銷。 (二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時,應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫保”、“合作醫療”、“工傷”章,以提示病房醫生在為患者診治時要按相關規定執行。

　　(三)凡辦理住院手續的醫保患者其住院通知單上醫生注有以下原因者:交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明,經辦人有疑問時,有責任詢問患者的受傷原因,并按醫保規定收取其住院費用。

　　(四)醫保患者在住院期間嚴禁請假外出,其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。

　　二、出院管理規定

　　(一)患者出院時,病房為醫保患者提供出院診斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫保中心審閱。 (二)參保人員辦理完出院結算手續后,出院處才可將《手冊》返還患者。

　　(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫療費用住院處按自費收取。

　　(四)參保人員出院后,從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來結算的,出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。

　　違反《手冊》使用管理規定,造成醫療保險費用結算錯誤者,北京市醫保中心將追回其相關費用,要杜絕此類問題發生。醫院醫保管理制度7

　　違紀處罰標準：

　　1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20元。

　　2、用量：

　　1）急性病3天量；

　　2）慢性病7天量；

　　由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資10元。無科主任簽字把關者，扣發獎金50元。

　　3、開藥原則：

　　1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。

　　2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

　　3）用藥必須與診斷相符。

　　4）不得超醫師級別開藥。

　　4、大額處方管理：

　　不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

　　5、處方書寫:

　　1）一張處方只限開5種藥。

　　2）處方內不得缺項。

　　3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量_總量／每次使用劑量、途徑、用法。

　　4）診斷必須用中文書寫。

　　違規者每次每項扣發工資10元。

　　6、門診病歷;

　　l）患者看病必須建門診病歷。

　　2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。 ①不建病歷扣工資100元，并補齊；②無如實記載每次每項扣發工資20元。 7、貴重藥品使用原則:

　　單價超（含）100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。違紀處罰標準:

　　9、自費藥或部分自付藥使用原則:

　　凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50元。

　　10、大型檢查：

　　1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；

　　2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規者每次每項扣發獎金50元。醫院醫保管理制度8

　　1、必須持有《基本醫療保險特殊疾病醫療證》和處方，其醫療費用方可納入特殊病管理。

　　2、醫保特殊疾病按規定疾病。

　　3、特殊病人必須到指定科室就診。

　　4、特殊病只能使用與疾病相關的醫保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內的藥物劑量。

　　5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。

醫院醫保管理制度12

　　為建立健全財務賬目，確保參保人員及門店與醫保中心的費用結算，特制訂本制度。

　　一、財務票據管理：

　　1、收款員領取收費票據時要注明領用時間、起止號碼、數量、名稱等內容，并在票據登記簿上簽字。

　　2、根據GSP要求，門店藥品銷售非質量問題一經售出不得退換。退回的商品應打印銷后退回電腦小票保存備查。

　　3、認真做好各種票據的監督檢查工作，門店應對票據的領用、使用、保管情況和票據所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。

　　4、對發生退費、作廢、重制票據等情況，票據管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。

　　5、財務人員負責醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

　　第3頁共37頁

　　6、做好季度盤點，盤點應及時做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷售匯總等單據按照藥品、保健食品和醫療器械分類裝訂，并按照《藥品經營管理制度》要求進行保存備查。

　　7、門店按規定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。

　　二、費用結算管理

　　1、參保人員配購藥品，按政策規定的支付類別進行結算，醫保規定自付的藥品，自付部分以現金支付。

　　2、參保人員醫保賬戶資金不足部分以現金支付。

　　3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬，所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門允許結算的藥品(與醫保結算碼一致)。

　　4、門店指質量負責人負責基本醫療保險用藥服務的管理，協同本地醫療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發票存根(記賬聯)于公司財務部。

　　5、劃扣的資金按照《保定市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的規定，通過與醫保中心對賬，每月定期向本地醫保中心申請結算上月的醫保費用，并提供賬目清單。

　　6、若每帳發生操作問題、網絡問題可向醫保局財務部查詢聯系，發生技術問題(服務器連不上)可向醫保局信息中心查詢聯系。醫院醫保管理制度3

　　根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

　　三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。

　　每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的`病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

　　九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。

　　各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

　　十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

　　十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫院醫保管理制度4

　　1 、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

　　3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

　　4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

　　5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

　　6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

醫院醫保管理制度13

　　1.患者在辦理入院后，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網絡系統實時在線，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

　　2.住院醫師應按阿壩州城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

　　3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據州人社醫療相關文件規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不醫院醫保新農合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的'6%以內。

　　4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。

　　5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

　　6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參保患者，應開具轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫院醫保新農合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。

　　7.自20xx年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的；

　　(二)應當由第三人負擔的；

　　(三)應當由公共衛生負擔的。

　　8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按年度人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門診就醫，

　　應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

　　醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

　　為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

　　經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單↓

　　醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）↓

　　外出檢查↓

　　護士執行醫囑，記帳并在發票背面蓋記賬章↓

　　經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案↓

　　經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發票作為患者領款憑據，記賬發票丟失院部不予退款。↓

　　報銷款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務科領款

　　注：

　　1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便于報銷。

　　2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。

醫院醫保管理制度14

　　1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。

　　2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

　　3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

　　4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的.參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

　　5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。

　　6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

　　7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。

　　8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

　　9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。

　　10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評

　　11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。

　　12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

　　13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。

　　14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。

醫院醫保管理制度15

　　為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點

　　《醫院醫保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。

　　一、就醫管理

　　1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

　　2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

　　3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

　　4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的`同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

　　5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

　　6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

　　7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

　　9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

　　10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

　　11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。

　　二、醫保用藥管理

　　1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

　　2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

　　3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

　　4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

　　5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

　　6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。

　　7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

　　三、費用結算管理

　　1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

　　2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

　　3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

　　4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

　　5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

　　6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

　　7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

　　8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

　　四、計算機系統維護管理

　　1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

　　2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

　　3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

　　4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

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