工傷認(rèn)定書[集合5篇]

工傷認(rèn)定書1

　　(1)申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　(2)被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：______________任__________職務(wù)，聯(lián)系電話：________________。

　　(3)請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷死亡。

　　(4)事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　__________年______月______日

工傷認(rèn)定書2

　　用人單位：________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：________________

　　事故時間：________年________月________日

　　事故地點：____________

　　診斷時間：________年________月________日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱：____________

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：____________

　　________年________月________日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的'材料調(diào)查核實情況如下：____________受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　________年________月________日

　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。

　　編號：________________

工傷認(rèn)定書3

　　申請人：________________

　　住址：________________

　　委托代理人：________________

　　被申請人：________________

　　住所：________________

　　法定代表人：________________

　　職務(wù)：________________

　　委托代理人：________________

　　第三人：________________

　　住所：________________

　　委托代理人：________________

　　申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　申請人訴稱：________________

　　被申請人辯稱：________________

　　本委查明：________________

　　上述事實，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實，足以認(rèn)定。

　　本委認(rèn)為：________________

　　根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：________________

　　一、

　　二、

　　三、

　　(一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十八條的規(guī)定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發(fā)生法律效力。

　　(非一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第五十條的規(guī)定，當(dāng)事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的'，裁決書發(fā)生法律效力。

　　一方當(dāng)事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院申請強制執(zhí)行。

　　首席仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　____________年_______月______日

工傷認(rèn)定書4

　　申請人：_________________單位名稱(加蓋公章)(或個人姓名)

　　受傷害職工：___________________

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________勞動關(guān)系

　　申請人地址：_________________常州市__________路__________號

　　郵政編碼：________________________

　　聯(lián)系電話：______________聯(lián)系人：_________________王__________

　　填表日期：_________________

　　工作單位常州市__________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　地址常州市__________新村_____幢_____單元_____號

　　受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

　　_____年_____月_____日張__________從家里(__________新村_____幢_____單元_____號)騎自行車到單位(_____________路__________號)上班(上班時間為9時)，8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，后被120救護車送往常州市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折，現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。

　　本單位于_________年_____月參加工傷保險，張__________于_____________年_____月

　　參加養(yǎng)老保險。

　　診斷結(jié)論：

　　右手前臂骨折

　　受傷害職工或親屬意見：

　　我(張__________)_____________年_____月來常州市__________房地產(chǎn)開發(fā)公司工作。_____年_____月_____日8時20分在上班途中發(fā)生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認(rèn)定。

　　簽字張__________

　　_____年_____月_____日

　　用人單位意見：

　　張__________于_____年_____月_____日在上班途中發(fā)生的事故，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，符合工傷，同意上報。

　　法定代表人簽字李__________

　　印章(蓋單位公章)

　　_____年_____月_____日

　　勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：_________________

　　印章

　　_____年_____月_____日

工傷認(rèn)定書5

　　制作工傷認(rèn)定書是勞動行政部門作出工傷認(rèn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,從實踐看來,制作一份規(guī)范的工傷認(rèn)定書應(yīng)把握好以下四要素。

　　要素之一:工傷認(rèn)定書的類型要規(guī)范統(tǒng)一。這里所指的工傷認(rèn)定書的類型,根據(jù)勞動行政部門作出的結(jié)論性的意見可分為兩種,一種是因工負(fù)傷,另一種是非因工負(fù)傷。相應(yīng)地,作為勞動行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書也就只有認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定書或認(rèn)定為非因工負(fù)傷的決定書兩種,但在日常工作實踐中,不少勞動行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這兩種。比如,用事故調(diào)查報告替代工傷認(rèn)定書。有人認(rèn)為,事故調(diào)查報告與工傷認(rèn)定書是一回事,其實不然,事故調(diào)查報告只是工傷認(rèn)定中的一個前提條件,或者說它為工傷認(rèn)定提供了事實上的依據(jù),但它不是一種工傷認(rèn)定行為,不能取代工傷認(rèn)定書。

　　要素之二:陳述工傷事故的事實要準(zhǔn)確無誤。在工傷認(rèn)定方面,作為職工,如果沒有被認(rèn)定為工傷,肯定要提出行政復(fù)議或訴訟;而作為企業(yè),尤其是非參保企業(yè),倘若遇到重傷事故,多半也會提出行政復(fù)議或訴訟。從這個角度而言,制作工傷認(rèn)定書,確定工傷認(rèn)定的事實尤為重要:首先是做好認(rèn)真細(xì)致的事故調(diào)查工作。凡是最終在工傷認(rèn)定書中涉及的事實部分,包括受傷的時間、地點、事件等,都必須是有根有據(jù),即能夠從調(diào)查材料中有所反映,且所有事實應(yīng)都能得到相應(yīng)的印證。其次,工傷認(rèn)定書中描述職工受傷的事實時,切忌出現(xiàn)“大約”、“大概”、“左右”等模糊的.字眼,要全面、準(zhǔn)確。

　　要素之三:法律法規(guī)的適用要具體合法。工傷認(rèn)定是勞動行政部門的具體行政行為,所以必須適用具體的法律、法規(guī)和規(guī)章。這方面應(yīng)注意兩點,首先是法律法規(guī)的效力問題。一般而言,工傷認(rèn)定遵循如下法律適用原則:法律的效力高于行政法規(guī)與地方性法規(guī);行政法規(guī)與地方性法規(guī)效力高于部門規(guī)章和地方政府規(guī)章;部門規(guī)章和地方政府規(guī)章效力高于其他規(guī)范性文件。目前關(guān)于工傷認(rèn)定方面,除了國務(wù)院、國家勞動保障部的有關(guān)規(guī)定外,各省、市都有具體的規(guī)定,所以在適用法律問題上一定要遵循這個原則。其次是在適用同一效力層次的文件時,新法律優(yōu)于舊法律;新法規(guī)優(yōu)于舊法規(guī);新規(guī)章優(yōu)于舊規(guī)章;新規(guī)范性文件優(yōu)于舊規(guī)范性文件。

　　要素之四:當(dāng)事人訴訟權(quán)利要明確告知。工傷認(rèn)定是勞動行政部門的一種具體行政行為,所以它適用《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現(xiàn)行《中華人民共和國行政復(fù)議法》第9條規(guī)定,“公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的,可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提行政復(fù)議申請”。按照現(xiàn)行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規(guī)定,“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的,應(yīng)當(dāng)在知道作出具體行政行為之日起三個月內(nèi)提出”。所以,根據(jù)以上相關(guān)規(guī)定,勞動行政部門在制作工傷認(rèn)定決定書時,應(yīng)當(dāng)在文書的結(jié)尾告知當(dāng)事人申請行政復(fù)議和行政訴訟的途徑和期限,另外,勞動行政部門在工傷認(rèn)定決定書中還要加蓋勞動行政機關(guān)的印章,并注明作出決定的日期。當(dāng)然,一份完整規(guī)范的決定書,在最后還要表明該決定的主送人,即受傷職工和用人單位,同時還要載明上報備案單位的名稱,比如說上級勞動保障部門或人民政府主管行政復(fù)議的部門等。

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