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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（通用15篇）
為了確保事情或工作科學(xué)有序進(jìn)行，時(shí)常需要預(yù)先開(kāi)展方案準(zhǔn)備工作，方案是闡明具體行動(dòng)的時(shí)間，地點(diǎn)，目的，預(yù)期效果，預(yù)算及方法等的企劃案。那要怎么制定科學(xué)的方案呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 1
為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案》通知總體要求，紫陽(yáng)醫(yī)院決定開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。
一、工作目標(biāo)
利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。
二、工作內(nèi)容
（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報(bào)告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控制度。
（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，由院長(zhǎng)、科級(jí)負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級(jí)質(zhì)量管理工作的落實(shí)。
（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級(jí)質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
（四）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。
（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門(mén)認(rèn)真組織和開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。
三、重點(diǎn)工作
（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。
1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。
2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項(xiàng)評(píng)估和再評(píng)估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。
3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。
4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的`服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對(duì)危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。
6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開(kāi)展專項(xiàng)活動(dòng)。一開(kāi)展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。
（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生
1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹(shù)立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購(gòu)、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門(mén)提前介入機(jī)制。
2、建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險(xiǎn)控和管理機(jī)制，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的科室和部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)防力度。
3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對(duì)艾滋病、乙肝、丙、梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)與管控，尤其對(duì)涉及操作范圍大、過(guò)程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對(duì)相關(guān)感性病例的識(shí)別和管理力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播
（四）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。
檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。
（6）推進(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。
四、行動(dòng)步驟
（一）動(dòng)員部署階段。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級(jí)總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對(duì)問(wèn)題和不足建立臺(tái)賬，制定整改方案，明確整改措施。
（二）全面推進(jìn)階段。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）、品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對(duì)各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。
（三）鞏固提高階段。及時(shí)總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動(dòng)成果， 規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：
組 長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：
成 員：
下設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開(kāi)展。
六、工作要求
（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書(shū)面報(bào)告活動(dòng)開(kāi)展情況。
（二）深化活動(dòng)內(nèi)容。認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（三）認(rèn)真總結(jié)分析。針對(duì)存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 2
為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委20xx年衛(wèi)生計(jì)生工作安排和湖南省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]28號(hào)）、邵陽(yáng)市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)邵陽(yáng)市20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（邵衛(wèi)計(jì)辦發(fā)[20xx]3號(hào)）文件要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
深入貫徹落實(shí)黨的十八屆四中、五中全會(huì)和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，堅(jiān)持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為、落實(shí)患者安全目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善群眾就醫(yī)感受。
二、工作范圍
全縣各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、工作內(nèi)容
（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系
1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)各專業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以病理、檢驗(yàn)、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。
2.擴(kuò)大室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。
3.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。
4.加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。
5.加強(qiáng)住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。
（二）分級(jí)診療管理工作
1、明確分級(jí)診療職責(zé)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)診療工作職責(zé)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強(qiáng)化臨床路徑工作落實(shí)，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過(guò)度醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，強(qiáng)化全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步推行按病種付費(fèi)方式改革。
3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等工作的實(shí)施，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制和門(mén)急診服務(wù)工作機(jī)制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受。患者的治療、轉(zhuǎn)診、報(bào)銷(xiāo)等程序做到合理有序、無(wú)縫銜接。
4、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，以推動(dòng)病理、影像等專業(yè)遠(yuǎn)程會(huì)診工作為基礎(chǔ)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。
（三）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血病（急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）、兒童先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)、四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。
1.完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。
2.研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
3.通過(guò)信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。
（四）加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理。開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量和精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。
1.建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評(píng)估工作機(jī)制。
2.制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。
4.加強(qiáng)對(duì)接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。
（五）提升縣級(jí)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平
1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全作為管理的重中之重，全面開(kāi)展自查自糾，督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平；
2、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科能力建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點(diǎn)，加大專科能力建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的.培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
四、實(shí)施步驟
（一）啟動(dòng)階段
縣衛(wèi)計(jì)局制定實(shí)施方案，分解任務(wù)，啟動(dòng)20xx年全縣提升醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)工作，召開(kāi)提升醫(yī)療質(zhì)量工作推進(jìn)會(huì)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于3月15日前向縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股上報(bào)實(shí)施方案
（二）實(shí)施階段
1．完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責(zé)，開(kāi)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和質(zhì)量督查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。
2.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系的建設(shè)，利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理、影像等專業(yè)的開(kāi)展，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。
3.分級(jí)診療工作試點(diǎn)。以高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病為抓手，實(shí)施分級(jí)診療試點(diǎn)工作，在3月底以前開(kāi)展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級(jí)管理體系建設(shè)及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日常管理試點(diǎn)工作。
4.推進(jìn)重點(diǎn)病種控費(fèi)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病要嚴(yán)格控制診療費(fèi)用，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，出臺(tái)具體措施，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。
5.開(kāi)展日間手術(shù)工作。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍。
（三）總結(jié)階段
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將今年提升醫(yī)療質(zhì)量工作實(shí)施情況匯總材料于x月底前報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣衛(wèi)計(jì)局成立由局長(zhǎng)陳輝同志任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副組長(zhǎng)，其他班子成員任副組長(zhǎng)，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的提升醫(yī)療質(zhì)量工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機(jī)制，具體負(fù)責(zé)所聯(lián)單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實(shí)施方案，分解任務(wù)目標(biāo)，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作要求。
（二）強(qiáng)化工作措施。一是開(kāi)展基層調(diào)研，出臺(tái)醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法；二是注重發(fā)揮市、縣級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；三是開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理意識(shí)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性；四是定期總結(jié)，開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)交流。
（三）加強(qiáng)輿論宣傳。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的挖掘，對(duì)優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會(huì)公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專欄、專刊、專題節(jié)目，揚(yáng)正氣，樹(shù)標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好工作氛圍。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 3
為深入貫徹落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔20xx〕765號(hào)）精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實(shí)施方案》（吳衛(wèi)計(jì)發(fā)〔20xx〕391號(hào)）和我市的實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
全面落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（20xx-20xx年）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕33號(hào)）精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的`醫(yī)療服務(wù)。
二、工作范圍
在全市各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展，重點(diǎn)是一、二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。
三、工作內(nèi)容
（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強(qiáng)重點(diǎn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗(yàn)、影像、病案等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。一是擴(kuò)大室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。二是加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程病理和影像診斷等專業(yè)運(yùn)用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。三是加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。四是加強(qiáng)住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。
（二）加強(qiáng)疾病分級(jí)診療過(guò)程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療”制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關(guān)疾病在不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，提高同質(zhì)化水平。二是暢通機(jī)制，無(wú)縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援等工作模式，落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制，打破疾病管理的機(jī)構(gòu)壁壘。三是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)門(mén)、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對(duì)長(zhǎng)期慢性病患者、復(fù)診患者的門(mén)急診服務(wù)工作機(jī)制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，提高患者疾病長(zhǎng)期診療過(guò)程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。
（三）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。要結(jié)合實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。一是完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。二是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三是通過(guò)信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。
（四）提升市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。要以市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。一是強(qiáng)化市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院專科能力建設(shè)。三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的`培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
（五）鼓勵(lì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展，并加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。一是建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評(píng)估工作機(jī)制。二是開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。三是開(kāi)展日間手術(shù)的臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。四是加強(qiáng)對(duì)接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。
（六）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿意度。一是嚴(yán)格落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作制度，依法執(zhí)業(yè)。二是規(guī)范診療，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。杜絕對(duì)診療活動(dòng)和醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導(dǎo)消費(fèi)者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。三是嚴(yán)格落實(shí)《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感基本要求》，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
四、保障措施
為確保我市各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計(jì)局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合我市的實(shí)際，一是成立青銅峽市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，擬下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事四個(gè)質(zhì)控小組。四個(gè)質(zhì)控小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計(jì)劃、質(zhì)控指標(biāo)；定期對(duì)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)考核，完成季度和年度信息分析、結(jié)果匯總及上報(bào)工作；分析梳理相關(guān)專業(yè)存在的問(wèn)題，擬定培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施培訓(xùn)。二是從自治區(qū)聘請(qǐng)專家進(jìn)行第三方考核、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作。三是各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)完善本機(jī)構(gòu)的質(zhì)控組織體系，落實(shí)主體責(zé)任，實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作。通過(guò)各質(zhì)控組織各項(xiàng)工作的實(shí)施，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至我市醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。
五、實(shí)施步驟
（一）宣傳動(dòng)員階段。各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一安排，迅速啟動(dòng)，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)會(huì)議精神，把活動(dòng)精神傳達(dá)給每一位醫(yī)務(wù)人員，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)有效落實(shí)。
（二）組織實(shí)施階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)的工作實(shí)際，有計(jì)劃、分步驟地組織實(shí)施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點(diǎn)、多措并舉、積極創(chuàng)新、強(qiáng)化督查，特別是要開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量示范醫(yī)院（科室、崗位、個(gè)人）”創(chuàng)建活動(dòng)，做到推進(jìn)有力度、做法有特色、工作有亮點(diǎn)，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。
（三）總結(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)工作開(kāi)展情況，并將總結(jié)報(bào)告（包括取得的成績(jī)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）及《市衛(wèi)生計(jì)生委（局）提升醫(yī)療質(zhì)量工作信息匯總表》（見(jiàn)附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報(bào)我局。同時(shí)，各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)工作中的亮點(diǎn)，積極培育典型，并通過(guò)各種媒體進(jìn)行宣傳報(bào)道，推廣可取的經(jīng)驗(yàn)和做法。我局通過(guò)x>半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開(kāi)展情況，結(jié)合各單位問(wèn)題梳理情況，提出整改意見(jiàn)和下一步的工作計(jì)劃，并對(duì)工作突出的機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行表彰。
六、工作要求
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要成立組織，加強(qiáng)對(duì)落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、職責(zé)落實(shí)；要按照進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃和本實(shí)施方案的要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制訂有針對(duì)性的工作方案，明確工作目標(biāo)和計(jì)劃，建立完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實(shí)施，抓好各項(xiàng)任務(wù)措施的貫徹落實(shí)。
（二）明確目標(biāo)，精心組織。要根據(jù)群眾反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題和醫(yī)療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作重點(diǎn)內(nèi)容，做到提出一項(xiàng)落實(shí)一項(xiàng)。對(duì)尚不具備開(kāi)展條件的提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作內(nèi)容，要納入中長(zhǎng)期工作安排，逐步努力達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵(lì)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復(fù)制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
（三）加強(qiáng)信息上報(bào)，加大宣傳力度。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時(shí)上報(bào)好經(jīng)驗(yàn)、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報(bào)道態(tài)勢(shì)，發(fā)揮典型示范帶動(dòng)作用，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。
（四）建立提升醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要在落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作過(guò)程中，不斷鞏固成果，總結(jié)同時(shí)積極借鑒其他機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員、群眾評(píng)價(jià)結(jié)果，不斷調(diào)整和完善有關(guān)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，形成改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化、常規(guī)化。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 4
為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)上級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、活動(dòng)目標(biāo)
通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識(shí)、規(guī)范診療意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標(biāo)的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動(dòng)范圍
全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、活動(dòng)內(nèi)容
為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)取得實(shí)效，20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)將重點(diǎn)開(kāi)展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實(shí)、急診能力建設(shè)、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)（詳見(jiàn)附件）。
四、實(shí)施步驟
（一）動(dòng)員部署階段
制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案》，召開(kāi)專題活動(dòng)部署會(huì)議。
（二）組織實(shí)施階段
1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認(rèn)真組織自查，以查促建，糾建結(jié)合，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
2.市衛(wèi)計(jì)委組織對(duì)各醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，上半年和下半年各一次。對(duì)于工作開(kāi)展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)于工作不力，醫(yī)療質(zhì)量差的單位通報(bào)批評(píng)，檢查結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。
（三）總結(jié)提高階段
各醫(yī)院總結(jié)活動(dòng)成效，20xx年x月15日前以電子版形式報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。市衛(wèi)計(jì)委將總結(jié)、推廣好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，并組織召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，探索建立提升醫(yī)療質(zhì)量的`長(zhǎng)效機(jī)制。
五、活動(dòng)要求
（一）提高思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量的意義和重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行一把手負(fù)總責(zé)，強(qiáng)化職責(zé)分工，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織實(shí)施好醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)。
（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際制訂具體方案，20xx年x月18日前報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。在組織實(shí)施過(guò)程中，要不斷細(xì)化工作措施，分步驟、分階段達(dá)到各項(xiàng)目標(biāo)，確保工作取得實(shí)效。
（三）探索長(zhǎng)效機(jī)制，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 5
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。
一、醫(yī)療方面
醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測(cè)，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對(duì)符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)完成，對(duì)急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。
2、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求
(1)字跡清楚(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無(wú)誤(5)須有sig并清楚無(wú)連筆(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。
4、病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的.要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應(yīng)在病人入院6小時(shí)內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對(duì)于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見(jiàn)，并標(biāo)明XXX主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。
5、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。
7、臨床各科室間應(yīng)建立會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會(huì)診意見(jiàn)記于病歷。
8、急危重病人搶救：
對(duì)急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。
值班醫(yī)師規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對(duì)病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。
4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時(shí)詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。
5、值班醫(yī)師對(duì)住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。
6、值班醫(yī)師對(duì)病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、收觀察要有觀察病歷，無(wú)或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。
8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
二、藥房、藥庫(kù)
1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報(bào)廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、配方發(fā)藥：藥劑
人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯(cuò)藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個(gè)人負(fù)擔(dān)。
3、毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專管理，天天做日銷(xiāo)，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、藥房劃價(jià)力求準(zhǔn)確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準(zhǔn)確，每份處方罰款0.1元。
5、藥庫(kù)：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。
三、護(hù)理方面
護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。
2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。
3、病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。
5、查治療室工作：無(wú)菌操作、醫(yī)囑查對(duì)、三查七對(duì)及一人一針一管執(zhí)行率。
以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。
值班護(hù)士規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班護(hù)士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對(duì)分級(jí)護(hù)理病人按規(guī)定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。
4、值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。
5、值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
四、醫(yī)技科室
1、對(duì)醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時(shí)維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對(duì)于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價(jià)值賠償。
2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對(duì)玩忽職守致報(bào)告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。
認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告單及登記，對(duì)原始材料妥善保管，對(duì)出示虛假報(bào)告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 6
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)我院醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，決定從現(xiàn)在起開(kāi)展為期三個(gè)月的“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”。活動(dòng)方案如下：
一、活動(dòng)目的
以“提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全”為主題，以加強(qiáng)核心制度落實(shí)、完善院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織、落實(shí)患者安全目標(biāo)、防范醫(yī)療糾紛為著力點(diǎn)，全面查找重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)，制定落實(shí)整改措施；全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全水平全面提升。
二、活動(dòng)內(nèi)容和安排
本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”的時(shí)間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發(fā)動(dòng)階段：3月1日—3月10日
（1）召開(kāi)全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技人員大會(huì)，宣布《醫(yī)院2017年“醫(yī)療質(zhì)量安全百日專項(xiàng)整頓”活動(dòng)方案》，各臨床、醫(yī)技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動(dòng)有序進(jìn)行。
（2）醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫(yī)院2017年“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”實(shí)施方案》。
（3）各科室組織全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)活動(dòng)方案。
2.自查、學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫(yī)技科室結(jié)合科室工作實(shí)際，全面排查醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的自查工作：
（1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫(yī)療小組必須進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論的時(shí)間。
（2）落實(shí)核心制度，規(guī)范診療行為。各科室組織學(xué)習(xí)18項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度、2017年患者十大安全目標(biāo)、本科室常見(jiàn)疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》，并在工作中嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。科室二線、三線聽(tīng)班制度的落實(shí)、交接班制度和請(qǐng)示匯報(bào)制度的落實(shí)。危急值報(bào)告及處理。
（3）強(qiáng)化急危重癥管理，暢通綠色通道。對(duì)急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹(shù)立并落實(shí)完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識(shí)，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，特別是預(yù)防和救治肺栓塞的預(yù)案和猝死搶救的演練，醫(yī)技科室重點(diǎn)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考核；各部門(mén)加強(qiáng)急救綠色通道的協(xié)調(diào)，保證綠色通道的暢通和救治及時(shí)。
（4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作等方面管理。尤其是加強(qiáng)手術(shù)安全核對(duì)制度的執(zhí)行，提高對(duì)術(shù)后并發(fā)癥防范。
（5）加強(qiáng)病情評(píng)估與溝通，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)全面對(duì)急診、住院病人進(jìn)行評(píng)估，掌握病人的'生命體征和目前的主要問(wèn)題，分析存在的風(fēng)險(xiǎn)性和可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性。尊重病人及其家屬，及時(shí)有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽(tīng)患方的意見(jiàn)建議，耐心解答患方的問(wèn)題。通過(guò)良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾和糾紛，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和理解。
（6）規(guī)范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規(guī)范臨床用藥，嚴(yán)把用藥指征。控制藥品使用，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
（7）落實(shí)醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)診療技術(shù)操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程；加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；加大一次性醫(yī)療用品、復(fù)用診療器械、物品的管理。
（8）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度及處理流程。落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，各科室對(duì)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件要認(rèn)真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓(xùn)。各臨床、醫(yī)技科室把醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題梳理分類，建立臺(tái)賬，并報(bào)告相應(yīng)的職能科室。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部、院感科結(jié)合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫(yī)院感染、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓(xùn)、討論、匯報(bào)、比賽、演練，促使科室分析問(wèn)題，提高安全意識(shí)。
3.督導(dǎo)檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
（1）問(wèn)題整改：臨床、醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題臺(tái)賬逐項(xiàng)整改。
（2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部督導(dǎo)檢查：組織相關(guān)人員對(duì)全院各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和科室規(guī)范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與科室自查問(wèn)題臺(tái)賬一并作為整改的內(nèi)容，督導(dǎo)科室規(guī)范整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部根據(jù)問(wèn)題導(dǎo)向，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)督導(dǎo)整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部重點(diǎn)對(duì)核心制度落實(shí)、肺栓塞預(yù)防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識(shí)的學(xué)習(xí)落實(shí)、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、病情評(píng)估、醫(yī)患溝通、多學(xué)科會(huì)診、抗菌藥物合理使用等方面督導(dǎo)整改。門(mén)診部重點(diǎn)對(duì)120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫(yī)技科室應(yīng)急預(yù)案、心肺復(fù)蘇演練、就醫(yī)流程優(yōu)化、門(mén)診安全措施等方面督導(dǎo)整改。院感科重點(diǎn)對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)鏡室等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、督促整改。
4.持續(xù)改進(jìn)、鞏固總結(jié)階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)核心制度、指南共識(shí)，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練、加強(qiáng)安全教育和風(fēng)險(xiǎn)管理，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營(yíng)造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部等職能科室把醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)、成果、存在問(wèn)題、合理化建議等，梳理成冊(cè)，提出改進(jìn)的制度與規(guī)范。堅(jiān)決糾正有章不循、執(zhí)章不嚴(yán)、各行其事的不良習(xí)氣，真正把制度落到實(shí)處，通過(guò)制度的建立和落實(shí)，實(shí)現(xiàn)管理制度化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，工作程序化、操作規(guī)范化、監(jiān)督經(jīng)常化，形成不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的長(zhǎng)效機(jī)制。
（2）履行監(jiān)管責(zé)任，加大監(jiān)管力度。職能科室要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)科室做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范各項(xiàng)工作。建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，加大監(jiān)管工作力度，對(duì)于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責(zé)任。
（3）對(duì)在“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”活動(dòng)中表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不積極參與活動(dòng)，不認(rèn)真自查、整改的科室和個(gè)人按照《醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例》給予處罰。
三、活動(dòng)要求
目前我院醫(yī)療服務(wù)總量呈現(xiàn)逐年快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)效率不斷提升。同時(shí)，醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患也隨之增加。要充分認(rèn)識(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感與緊迫感。科主任作為科室醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)本科室“醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)月（安全月）”方案的實(shí)施，要理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，切實(shí)做好此次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的開(kāi)展，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)相關(guān)的活動(dòng)文件、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)、本科診療常規(guī)和技術(shù)常規(guī)，要求科室全員參與，不能流于形式。
通過(guò)深入開(kāi)展該活動(dòng)，做到強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識(shí)到位；規(guī)章制度落實(shí)、規(guī)范化操作到位；質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)監(jiān)督作用到位；獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到位。全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 7
根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案〉的通知》及《云南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程實(shí)施方案》的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、活動(dòng)目標(biāo)
利用2年左右的時(shí)間，通過(guò)開(kāi)展以患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意為目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程（以下簡(jiǎn)稱“示范工程”）活動(dòng)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供滿意服務(wù)。
二、活動(dòng)范圍及主題
活動(dòng)范圍：全市二級(jí)以上醫(yī)院全面實(shí)施。
活動(dòng)主題：“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。
三、主要內(nèi)容
1、建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)或臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理職業(yè)行為。
2、建立扁平化的護(hù)理管理體制，精簡(jiǎn)護(hù)理行政層級(jí)，提高管理效率，實(shí)行責(zé)、權(quán)統(tǒng)一的垂直管理。切實(shí)加大對(duì)護(hù)理改革的投入，提高護(hù)士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護(hù)士績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合，從機(jī)制上調(diào)動(dòng)護(hù)理隊(duì)伍的積極性。
3、增加臨床一線護(hù)士數(shù)量，清理非護(hù)理崗位占編人員從“進(jìn)入”和“歸隊(duì)”兩個(gè)角度，最大限度地保障臨床護(hù)理崗位的人員配置。臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護(hù)比不低于1：0．5。
4、落實(shí)《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》，組織臨床護(hù)士開(kāi)展《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》全員培訓(xùn)，切實(shí)履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。將基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目納入院務(wù)公開(kāi)，作為向患者公開(kāi)的.內(nèi)容，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)的機(jī)制。
5、推行表格式護(hù)理文件，減輕臨床護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的負(fù)擔(dān)。需要填寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中護(hù)理記錄單，手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理論錄等。
6、實(shí)施臨床“現(xiàn)場(chǎng)管理式”的護(hù)理質(zhì)控模式，細(xì)化、量化考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的執(zhí)行力，確保患者得到實(shí)惠。
7、加強(qiáng)與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），促進(jìn)臨床護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。
8、明確和落實(shí)醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)的職責(zé)分工，特別要加強(qiáng)藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護(hù)士的非護(hù)理工作，確保護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵落實(shí)到位。
四、實(shí)施步驟
（一）籌備啟動(dòng)階段（3月—4月）
各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)要做好此次活動(dòng)的宣傳發(fā)動(dòng)工作，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和廣大護(hù)士積極性，使其主動(dòng)參加到活動(dòng)中來(lái)。
（二）組織實(shí)施階段（5月—11月）
各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照方案要求，積極推進(jìn)“示范工程”活動(dòng)。
（三檢查評(píng)比階段（11月）
市局將對(duì)實(shí)施“示范工程”的醫(yī)院進(jìn)行檢查評(píng)比，對(duì)患者和社會(huì)反映好，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個(gè)人進(jìn)行表彰授予“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”牌匾和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”證書(shū)。同時(shí)，交流經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗(yàn)，研究部署20xx年“示范工程”活動(dòng)，逐步建立護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)
縣區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅(jiān)定信心，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，確保各項(xiàng)工作取得實(shí)效。
（二）落實(shí)措施，穩(wěn)步推進(jìn)
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)文件精神，理順關(guān)系、明確職責(zé)、周密部署，結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作，探索建立長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干，同時(shí)認(rèn)真、全面地開(kāi)展自查自建，推動(dòng)各項(xiàng)工作扎實(shí)穩(wěn)步開(kāi)展，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理工作。三級(jí)醫(yī)院每所應(yīng)才創(chuàng)建1個(gè)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”和2個(gè)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”。
（三）加強(qiáng)督導(dǎo)，確保實(shí)效
衛(wèi)生行政部門(mén)適時(shí)修訂護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期開(kāi)展指導(dǎo)檢查，要注重患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的感受和評(píng)價(jià)，避免形式主義。通過(guò)指導(dǎo)檢查，及時(shí)糾正解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，樹(shù)立行業(yè)新風(fēng)，滿足廣大患者日益增長(zhǎng)的健康需求。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 8
護(hù)理工作質(zhì)量、專業(yè)技術(shù)水平直接關(guān)系到人民群眾的健康和生命安全，關(guān)系到人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度，加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。根據(jù)《重慶市“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
認(rèn)真貫徹落實(shí)重慶市醫(yī)政工作暨醫(yī)療監(jiān)管工作會(huì)議精神，努力推進(jìn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，切實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。
二、活動(dòng)目標(biāo)
通過(guò)開(kāi)展以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，到20xx年底，創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”2所、爭(zhēng)創(chuàng)3-5個(gè)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”和5-10名“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”。通過(guò)“示范工程”活動(dòng)，提高護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，全面加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，提高服務(wù)質(zhì)量，和諧護(hù)患關(guān)系，把患者的安全放在首位，促進(jìn)手術(shù)安全、用藥安全、就醫(yī)安全，為患者提供主動(dòng)、全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，用實(shí)際行動(dòng)做到從被動(dòng)服務(wù)到主動(dòng)服務(wù)，從主動(dòng)服務(wù)到感動(dòng)服務(wù)，推出特色服務(wù)，推動(dòng)護(hù)理工作再上新臺(tái)階，努力打造優(yōu)質(zhì)的護(hù)理品牌，使患者惠及、社會(huì)認(rèn)可、政府滿意。
三、活動(dòng)主題
“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。
四、活動(dòng)范圍
全縣各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是中心衛(wèi)生院以上醫(yī)院。
五、活動(dòng)主要內(nèi)容
（一）成立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，緊緊圍繞活動(dòng)主題和核心，全面推動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展。
（二）加強(qiáng)宣傳動(dòng)員，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，認(rèn)真(來(lái)源：）組織學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，落實(shí)護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。
（三）建立健全相關(guān)制度，實(shí)施臨床護(hù)理質(zhì)量特別是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行力度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查,確保基礎(chǔ)護(hù)理工作落到實(shí)處。
（四）提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，全體護(hù)士要樹(shù)立“四個(gè)意識(shí)”即大局意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、安全意識(shí)，增強(qiáng)“四個(gè)能力”即學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行能力，提高運(yùn)行效率和管理水平，使醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量更上一個(gè)臺(tái)階。
（五）積極探索符合實(shí)際的護(hù)理服務(wù)模式，以提供安全、有效、滿意、方便的護(hù)理服務(wù)為目標(biāo)，結(jié)合實(shí)際，深入開(kāi)展“護(hù)理服務(wù)三到位、十個(gè)一”，“三到位”：即優(yōu)質(zhì)服務(wù)到位、護(hù)理措施到位、健康教育到位。“十個(gè)一”：即患者入院時(shí)一聲問(wèn)候、一個(gè)微笑、一壺開(kāi)水、一個(gè)水杯、一張護(hù)患聯(lián)系卡。入院后責(zé)任護(hù)士與病人交談一次，每次10分鐘，靜脈穿刺一次成功。出院時(shí)一張健康教育處方，每人每月為病人做一件好事。將“以病人為中心”的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，為患者提供人性化的護(hù)理服務(wù)。
（六）加強(qiáng)與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），廣泛征求患者或患者家屬意見(jiàn),對(duì)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn),促進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)臨床護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。
（七）增加臨床一線護(hù)士數(shù)量，最大限度地保障臨床護(hù)理崗位的人員配置。臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護(hù)比不低于1:0.45。
（八）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任包干，結(jié)合實(shí)際，探索實(shí)施護(hù)士的分層次使用，在實(shí)際工作量的基礎(chǔ)上，實(shí)行彈性排班，為患者提供連續(xù)、全程、無(wú)縫隙的`護(hù)理服務(wù)。
（九）發(fā)掘優(yōu)秀護(hù)理人才，加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)，特別是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的考核工作，將護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，作為晉升、評(píng)優(yōu)的主要條件。
（十）推行表格式護(hù)理文件，取消不必要的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)（含護(hù)士長(zhǎng)文件書(shū)寫(xiě)），臨床護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。
（十一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)實(shí)際情況建立護(hù)理支持中心，明確和落實(shí)醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)的職責(zé)分工，特別要加強(qiáng)藥品、物資、維修、送檢、安全等工作的保障支持力度，輔助科室做到下收下送，減少或杜絕護(hù)士外出領(lǐng)取物質(zhì)、藥品等非護(hù)理工作，真正做到把護(hù)士還給患者，提升服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵落實(shí)到位。使廣大患者受益。
（十二）在示范病區(qū)公示護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。
（十三）結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“患者安全目標(biāo)”管理。
六、實(shí)施步驟
（一）籌備啟動(dòng)階段（20xx年3月）
全縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本方案，制訂本院具體實(shí)施方案，于20xx年3月30日前報(bào)縣衛(wèi)生局醫(yī)政科教科。要做好宣傳動(dòng)員工作，組織全員學(xué)習(xí)，共同參與，進(jìn)一步提高對(duì)實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作的目的和意義的認(rèn)識(shí)，要認(rèn)識(shí)到做好基礎(chǔ)護(hù)理是全面了解患者、觀察病情的重要手段，是落實(shí)整體護(hù)理的切入點(diǎn)，是促進(jìn)醫(yī)患和諧的重要途徑，是提高專業(yè)水平、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。
（二）組織實(shí)施階段（20xx年4月-11月）
1.根據(jù)市衛(wèi)生局有關(guān)文件要求，推薦xx縣人民醫(yī)院、xx縣中醫(yī)醫(yī)院、梁山中心衛(wèi)生院為xx縣“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)試點(diǎn)醫(yī)院。并組織專家制訂xx縣“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)示范醫(yī)院、示范病房、及先進(jìn)個(gè)人評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)文件要求，積極推動(dòng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。
2.認(rèn)真貫徹落實(shí)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度和疾病護(hù)理常規(guī)，力爭(zhēng)做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，促使護(hù)理質(zhì)量上一新的臺(tái)階。
（三）總結(jié)交流階段（20xx年12月）。
召開(kāi)全縣護(hù)理工作大會(huì)，對(duì)各醫(yī)院實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”階段性總結(jié)，召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，相互交流經(jīng)驗(yàn)，宣傳和推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法，對(duì)患者評(píng)價(jià)好，能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房和個(gè)人進(jìn)行表彰。
七、工作要求：
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)
各級(jí)各類醫(yī)院要從維護(hù)人民群眾健康利益的高度充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的重要性和緊迫性，要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，加大宣傳力度。
（二）結(jié)合實(shí)際，真抓實(shí)干
各級(jí)各類醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作，真抓實(shí)干，確保“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)取得實(shí)效，讓廣大人民群眾真切地感受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革帶來(lái)的實(shí)惠。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 9
按照20xx年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》和四川省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案的通知》，深入持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)是“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的重要內(nèi)容，對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。為進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理服務(wù)水平，惠及更多患者，特制定本年度我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案。
一、指導(dǎo)思想
改善護(hù)理服務(wù)、提高護(hù)理質(zhì)量，是深化醫(yī)改、惠民便民的重要舉措，是“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的重要內(nèi)容，對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。我院始終堅(jiān)持以人本原理為指導(dǎo)，實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理服務(wù)和以護(hù)士為中心的人員管理，全面深化以改革護(hù)理服務(wù)模式、落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理、加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不斷優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，提高護(hù)理質(zhì)量，以改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
二、20xx年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案實(shí)施情況
20xx年我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案從實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理、改善臨床護(hù)理服務(wù)、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量入手，取得了較好的成效，但在以下方面還存在不足：部分科室未開(kāi)展電話訪談，或隨訪率低于30%；具有婦幼專科特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理還需進(jìn)一步深化。
三、工作方案
（一）實(shí)施科學(xué)管理，提高護(hù)理質(zhì)量
1．推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量文化建設(shè)
護(hù)理部于20xx年啟動(dòng)了為期3年的“護(hù)理質(zhì)量文化建設(shè)”，并凝煉出我院護(hù)理質(zhì)量文化：制度執(zhí)行零折扣，杜絕隱患；質(zhì)量工具巧應(yīng)用，持續(xù)改進(jìn)；人文關(guān)懷重落實(shí)，追求卓越。20xx年為質(zhì)量文化建設(shè)的“推進(jìn)實(shí)施階段”，通過(guò)物質(zhì)層、制度層、行為層及精神層建設(shè)以推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量文化建設(shè)，詳見(jiàn)《四川大學(xué)華西第二醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量文化建設(shè)方案》
2.著力臨床能力培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)
在對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查、分層分析基礎(chǔ)上，采用workshop等科學(xué)有效的培訓(xùn)方法，提高臨床護(hù)士病情觀察、臨床思維能力。護(hù)理部制定統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，并完成對(duì)護(hù)士長(zhǎng)及骨干進(jìn)行培訓(xùn)方法的培訓(xùn)，各科室設(shè)計(jì)案例及細(xì)化培訓(xùn)方案，6～9月全院完成培訓(xùn)。
3.科學(xué)管理常態(tài)化，持續(xù)改進(jìn)
（1）在日常護(hù)理工作中，堅(jiān)持使用科學(xué)的管理工具和管理方法分析問(wèn)題、解決問(wèn)題；倡導(dǎo)自下而上的質(zhì)量改進(jìn)，鼓勵(lì)一線護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)主導(dǎo)和參與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。
（2）10月對(duì)KPI進(jìn)行回視與修訂，使之始終體現(xiàn)臨床護(hù)理關(guān)鍵質(zhì)量。
（3）加強(qiáng)重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)：應(yīng)用柏拉圖對(duì)20xx年不良事件進(jìn)行分析，護(hù)理部將繼續(xù)對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行每月重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。20xx年重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為：跌倒、用藥錯(cuò)誤、藥物滲出/外滲、壓瘡。
（4）實(shí)施精細(xì)化管理，優(yōu)化流程，為患者提供更便捷的服務(wù)。
4.進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評(píng)，以評(píng)促改
于20xx年9月進(jìn)行全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的自評(píng)，形成自評(píng)報(bào)告。護(hù)理部根據(jù)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改方案，逐一落實(shí)，不斷推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。
（二）提升護(hù)理服務(wù)，改善就醫(yī)體驗(yàn)
1．改善服務(wù)意識(shí)，提升服務(wù)品質(zhì)
增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)和人文關(guān)懷意識(shí)，持續(xù)深化“以病人為中心”的理念，加強(qiáng)對(duì)患者隱私的保護(hù)，加強(qiáng)與患者溝通交流，關(guān)注患者的不適和訴求，并及時(shí)幫助解決。持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)態(tài)度，杜絕態(tài)度不熱情、解釋沒(méi)耐心、服務(wù)不到位等現(xiàn)象。
2．借助互聯(lián)網(wǎng)+，拓展護(hù)理服務(wù)范圍
互聯(lián)網(wǎng)+快速發(fā)展，健康管理需求日益增加。我院具有優(yōu)質(zhì)的健康管理資源，充分應(yīng)用我院微信客戶端、孕寶客戶端等新媒體、APP等工具，對(duì)出院患者及健康人群進(jìn)行健康管理使孕產(chǎn)婦、患者及健康人群在家即可獲取我院優(yōu)質(zhì)健康管理資源。
3.凝煉專科護(hù)理特色
（1）各專科在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上拓寬思路，積極探索新的護(hù)理專科特色項(xiàng)目，使各專科各有特色。6月前各科室將準(zhǔn)備建設(shè)的專科特色報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部將遴選出3～5個(gè)項(xiàng)目，重點(diǎn)輔導(dǎo)、幫助和支持，爭(zhēng)取在5年內(nèi)成為行業(yè)領(lǐng)跑者。
（2）拓寬護(hù)理門(mén)診范圍，并向縱深發(fā)展，在患者和同行業(yè)中形成相當(dāng)?shù)挠绊懥Α＝柚娨暋⒕W(wǎng)絡(luò)及新媒體等平臺(tái)，推出一批臨床護(hù)理專家，擴(kuò)大專家和華西婦幼護(hù)理的知名度和影響力。4月開(kāi)始，與宣傳部合作，通過(guò)華西論健、微信等多媒體平臺(tái)，對(duì)現(xiàn)有的成熟的護(hù)理專科門(mén)診及專家進(jìn)行宣傳。
（3）3月開(kāi)始在婦科、產(chǎn)科、普兒二參考美國(guó)病房的管理模式進(jìn)行病房管理改革試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)后逐步在全院推廣。
4.創(chuàng)新門(mén)急診健康教育模式
婦產(chǎn)科門(mén)診開(kāi)展內(nèi)分泌疾病健康教育的集體講座和個(gè)性化健康教育模式，并繼續(xù)將健康教育內(nèi)容進(jìn)行數(shù)字化傳播，將健康教育內(nèi)容通過(guò)微信推送，例如PAC、羊穿、OGTT、產(chǎn)科超聲、建卡流程、母乳喂養(yǎng)、宮頸方面等。急診科擬將常見(jiàn)的'護(hù)理服務(wù)或操作進(jìn)行梳理，并拍攝成宣教視頻供病人觀看。
5.推進(jìn)“數(shù)字病房”建設(shè)
數(shù)字病房建設(shè)開(kāi)展兩年以來(lái)，取得了較好的效果。今年繼續(xù)推進(jìn)“數(shù)字病房”建設(shè)，組織各護(hù)理單元將健康教育資料制作成圖文并茂的數(shù)字資料，掛到我院官微上，方便患者獲取。
（三）深化崗位管理，體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬
今年，護(hù)理部將按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則規(guī)范各層級(jí)崗位工作職責(zé)，進(jìn)行層級(jí)管理，真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。4月，護(hù)理部將對(duì)全院護(hù)士層級(jí)、職稱、工作年限和現(xiàn)任崗位進(jìn)行調(diào)查，收集護(hù)士崗位管理相關(guān)數(shù)據(jù)。
（四）擴(kuò)展延伸服務(wù)，豐富服務(wù)內(nèi)涵
繼續(xù)開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)，與社區(qū)、學(xué)校、電視臺(tái)合作，延伸護(hù)理服務(wù)至家庭和社區(qū)，為慢性病患兒提供出院后用藥指導(dǎo)等慢病管理、為老年婦科腫瘤患者和孕媽媽提供專業(yè)的健康教育和護(hù)理服務(wù)，并在社區(qū)、學(xué)校開(kāi)展專題講座，滿足民生需求。
（五）以查促改，提升護(hù)理質(zhì)量
今年我院將接受衛(wèi)生部大型醫(yī)院巡查，護(hù)理部組織標(biāo)準(zhǔn)解讀，深入一線督導(dǎo)檢查強(qiáng)化。通過(guò)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、找出不足、及時(shí)整改，提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理；對(duì)檢查中存在的問(wèn)題，限期整改，形成長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)。
（六）持續(xù)開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查
科室每月開(kāi)展患者滿意度調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果、存在問(wèn)題以及患者建議每月反饋?zhàn)o(hù)理部，護(hù)理部匯總后每月將調(diào)查情況發(fā)給科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)控及整改；護(hù)理部層面，每季度面向全院各護(hù)理單元開(kāi)展一次患者滿意度調(diào)查，匯總每季度存在問(wèn)題，分析原因、提出整改措施，在下一季度反饋上一季度的整改結(jié)果，追蹤整改效果；護(hù)理部每年面對(duì)全院護(hù)士、醫(yī)生開(kāi)展護(hù)士工作滿意度調(diào)查，以了解開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)“以來(lái)護(hù)理人員工作滿意度情況，提升護(hù)士滿意度。根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整改，持續(xù)改進(jìn)患者體驗(yàn)、工作體驗(yàn)。
四、保障措施
1．國(guó)家和醫(yī)院的高度重視、全院聯(lián)動(dòng)的協(xié)調(diào)機(jī)制
自20xx年衛(wèi)生部開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)以來(lái)，國(guó)家、衛(wèi)生部和醫(yī)院高度重視護(hù)理工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在人力、財(cái)力和物力上為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開(kāi)展提供了強(qiáng)有力的保障。醫(yī)院院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)經(jīng)常到臨床指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開(kāi)展，護(hù)理人員逐漸增加，后勤設(shè)備部門(mén)主動(dòng)為臨床一線護(hù)理工作服務(wù)，三年來(lái)我院全院聯(lián)動(dòng)，已經(jīng)形成一套良好的協(xié)調(diào)、保障機(jī)制。
2．有一支積極向上、結(jié)構(gòu)良好的護(hù)理隊(duì)伍
受百年華西文化的熏陶，我院護(hù)理人有一種積極向上努力拼搏的精神。目前，我院本科學(xué)歷占全院護(hù)士72.2％；研究生學(xué)歷共21人，占全院護(hù)士3.2％；在讀研究生27人。大部分護(hù)理管理人員到國(guó)外、境外接受過(guò)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，人才的優(yōu)勢(shì)能保證我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作更好地落實(shí)和通過(guò)科研持續(xù)改進(jìn)。
3．具有良好的前期工作基礎(chǔ)
我院自20xx年10月即在全院100%的病房開(kāi)展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理工作模式已深入人心，連續(xù)、全程、全面的服務(wù)已得到患者和家屬的一致好評(píng)，患者滿意度逐年提高。我院產(chǎn)科一區(qū)為全國(guó)唯一一個(gè)婦產(chǎn)科/兒童醫(yī)院獲得“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”稱號(hào)的病房，在過(guò)去兩年衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳對(duì)我院進(jìn)行的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”專項(xiàng)檢查中均取得良好成績(jī)。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 10
為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、保證病人安全，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)經(jīng)過(guò)討論，對(duì)部分護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂，并制定了專科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整各條線質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：
一、成立質(zhì)量管理組織
（一）成立全院性的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)
（二）各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)
（三）職責(zé)
主任：全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，確保護(hù)理工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
組長(zhǎng)：制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。
副組長(zhǎng)：協(xié)助制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不定期參加分管病區(qū)的護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，指導(dǎo)各護(hù)理單元完成本單元的護(hù)理質(zhì)量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線的護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)本條線的合理質(zhì)量控制。
二、日常護(hù)理質(zhì)量控制：采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對(duì)問(wèn)題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：
1.各條線組長(zhǎng)為進(jìn)行考核的牽頭人，根據(jù)護(hù)理部計(jì)劃對(duì)所負(fù)責(zé)的內(nèi)容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動(dòng)。考核結(jié)束后對(duì)資料進(jìn)行整理，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)考核情況。
2.考核辦法：條線考核每月進(jìn)行，組長(zhǎng)可自行選擇考核時(shí)間，并報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點(diǎn)考核的內(nèi)容有護(hù)理部定，并與考核當(dāng)天通知考核組組長(zhǎng)。考核組成員必須按要求內(nèi)容進(jìn)行考核。標(biāo)準(zhǔn)為20xx年新修訂的內(nèi)容。（護(hù)理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護(hù)理、健康教育、護(hù)理程序每月內(nèi)外科各抽2個(gè)病區(qū)中的一名護(hù)士，健康教育抽5名病人；基礎(chǔ)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理每月每病區(qū)考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區(qū)抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區(qū)管理病區(qū)查5個(gè)房間；病區(qū)安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各質(zhì)管小組在考核過(guò)程中，對(duì)每個(gè)科室存在的問(wèn)題，及時(shí)向本科室護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)班人員反饋。
4.各質(zhì)管小組在考核結(jié)束后，對(duì)所檢查的項(xiàng)目進(jìn)行書(shū)面評(píng)價(jià)、分析存在問(wèn)題的.原因，提出整改措施。匯總結(jié)果于每月25號(hào)前送護(hù)理部。
5.護(hù)理部在月底護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，根據(jù)各質(zhì)控小組考核存在問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面總反饋，并在下月5號(hào)前發(fā)送至院簡(jiǎn)報(bào)。
6.護(hù)理服務(wù)滿意度有監(jiān)察科發(fā)放的調(diào)查表未準(zhǔn)。
三、夜間護(hù)理質(zhì)量控制：
1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護(hù)士長(zhǎng)每日巡查，護(hù)理部不定期檢查的方式進(jìn)行。
2.值班護(hù)士長(zhǎng)每日夜間必需巡視病房一次，了解護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律、儀容儀表等情況；檢查病區(qū)環(huán)境、夜間治療護(hù)理工作是否規(guī)范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報(bào)護(hù)理部。
3.值班護(hù)士長(zhǎng)在值班期間應(yīng)保持手機(jī)通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。
4.護(hù)理部不定期指定相關(guān)人員，對(duì)各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與本月考核掛鉤。
四、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量控制：
1.各科室在節(jié)假日期間應(yīng)合理排班，并排備班人員。
2.護(hù)士長(zhǎng)在節(jié)假日期間應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室當(dāng)天的護(hù)理質(zhì)量。
3.護(hù)士長(zhǎng)在節(jié)假日內(nèi)應(yīng)保持通信通暢，及時(shí)處理科室內(nèi)突發(fā)事件。
4.護(hù)理部在節(jié)假日內(nèi)不定期檢查各科室護(hù)理質(zhì)量及各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況。
五、各科室質(zhì)量控制
1.各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量控制，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。
2.各科室按照全院性護(hù)理質(zhì)量控制方案，制定本科室護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案。
3.質(zhì)量管理小組每月對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，及時(shí)跟蹤檢查整改情況。
4.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織每月召開(kāi)護(hù)理工作質(zhì)量分析會(huì)，將考核結(jié)果向本單元全體護(hù)士反饋，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行，并及時(shí)對(duì)整改后的情況進(jìn)行檢查。
5.護(hù)士長(zhǎng)將質(zhì)量分析會(huì)的具體時(shí)間告知科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6.各科護(hù)士長(zhǎng)將每月考核結(jié)果記錄后保存，并發(fā)一份到護(hù)理部。
六、持續(xù)改進(jìn)方法
1.護(hù)理部條線質(zhì)控小組對(duì)每月存在問(wèn)題進(jìn)行整理，填寫(xiě)《xx月xx條線質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評(píng)價(jià)，合格率，存在問(wèn)題，原因分析，整改措施。有上月的問(wèn)題改進(jìn)說(shuō)明。根據(jù)存在問(wèn)題的一種程度提出下月考核重點(diǎn)。
2.科室各質(zhì)控小組填寫(xiě)《xx科xx月質(zhì)控會(huì)議記錄集質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)單》對(duì)本月存在的問(wèn)題有原因分析，整改措施，并在下個(gè)月質(zhì)量控制中重點(diǎn)體現(xiàn)。對(duì)上月存在問(wèn)題改進(jìn)情況有說(shuō)明。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)違反規(guī)章制度、操作規(guī)范的人員進(jìn)行連續(xù)跟蹤，至少5次，督促改正。
3.護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作中薄弱環(huán)節(jié)，不定期檢查。
4.護(hù)理部每月組織召開(kāi)院質(zhì)控小組會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開(kāi)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提升。
全院護(hù)理質(zhì)量控制及各單元護(hù)理質(zhì)量控制均采用同一標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 11
一、指導(dǎo)思想
遵照院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部的部署，指定我們病區(qū)為創(chuàng)建護(hù)理服務(wù)示范病房。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，充分發(fā)揮示范病房的帶頭作用，規(guī)范護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，使護(hù)理服務(wù)更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，基礎(chǔ)護(hù)理到位，專科護(hù)理達(dá)標(biāo)，努力實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量零差錯(cuò)，讓安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)惠及更多患者，為患者提供無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)。讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。
二、實(shí)施方法
從我科今年成為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”試點(diǎn)病區(qū)以來(lái)，針對(duì)如何開(kāi)展”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”，全科利用上班及休息時(shí)間進(jìn)行了多次討論，學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程精神實(shí)質(zhì)及內(nèi)涵,改變觀念，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)護(hù)人員的積極性，增強(qiáng)主動(dòng)參與意識(shí)，確保活動(dòng)取得成效。根據(jù)衛(wèi)生局的標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合本科室的特色制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，包括基礎(chǔ)護(hù)理操作、專科護(hù)理、溝通技巧、心理護(hù)理等各方面；改善住院環(huán)境,規(guī)范服務(wù)流程,改革護(hù)士排班模式,實(shí)施小組責(zé)任制護(hù)理,夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,規(guī)范健康教育及康復(fù)治療,改革護(hù)理質(zhì)量控制等措施創(chuàng)建精神科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房；使護(hù)理服務(wù)從被動(dòng)逐步轉(zhuǎn)變到主動(dòng)。
能夠基本做到主動(dòng)換位、主動(dòng)察覺(jué)、主動(dòng)溝通、主動(dòng)介入、主動(dòng)關(guān)懷。患者來(lái)有迎聲、見(jiàn)面有稱呼聲、問(wèn)有答聲、答有笑聲、操作前有解釋聲、操作中有問(wèn)候聲、操作失誤有道歉聲、操作完畢有應(yīng)答聲、節(jié)日到來(lái)有祝賀聲、患者出院有送行聲。在開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”工作中深深感到白衣天使不僅僅是為患者做好治療，更要在生活上關(guān)愛(ài)病人，視病人為親人。變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，變“病人要我做”為“我為病人做”，做到及時(shí)、到位、專業(yè)、規(guī)范、安全、舒適的護(hù)理。體現(xiàn)了“愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心、誠(chéng)心和熱心”的服務(wù)理念。我們把這“六顆心”應(yīng)用到工作中，用我們的.“六心”服務(wù)于每一位患者，讓他們感受到在醫(yī)院就像在自己家里一樣溫馨溫暖，我們就是他們的家人和朋友，我們會(huì)真誠(chéng)的與他們交流溝通。一個(gè)美麗的微笑，一句簡(jiǎn)單的問(wèn)候都會(huì)讓他們心里暖暖的，無(wú)論是對(duì)患者還是家屬，我們都微笑相待，真誠(chéng)以對(duì)，構(gòu)建一個(gè)和諧輕松的氛圍就是我們提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)，牢固樹(shù)立以病人為中心、以人為本的服務(wù)理念。如特殊檢查和治療的提前告知，完善飲食起居細(xì)節(jié)照顧，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，盡可能為患者提供各種治療生活上的便利，為其解決實(shí)際問(wèn)題。根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)檢查六項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控達(dá)標(biāo)率：基礎(chǔ)護(hù)理到位率、消毒隔離合格率、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率、急救物品完好率、護(hù)理操作合格率、護(hù)理服務(wù)滿意率。各項(xiàng)工作做到有計(jì)劃、有落實(shí)、有反饋、有追蹤。
三、實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，其實(shí)質(zhì)就是把基礎(chǔ)護(hù)理夯實(shí)；
把專科護(hù)理做精；推進(jìn)護(hù)理工作，貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。以患者需求為導(dǎo)向，以患者滿意為目標(biāo)。我們將護(hù)理團(tuán)隊(duì)按能級(jí)分為三個(gè)責(zé)任小組，每組有主管護(hù)師任組長(zhǎng)，對(duì)分管的病人責(zé)任護(hù)士或小組成員做到八小時(shí)在班，二十四小時(shí)不間斷服務(wù)，以確保護(hù)理工作的連續(xù)性。做到了讓患者安心、家屬滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)、內(nèi)涵列入責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織加強(qiáng)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量檢查考評(píng)，作為績(jī)效考核項(xiàng)目?jī)?nèi)容。
四、突出亮點(diǎn)，效果顯著
在創(chuàng)建護(hù)理服務(wù)示范病房中，感覺(jué)最有成效的還是患者的康復(fù)訓(xùn)練和健康教育，這也是在精神病人的管理中最重要的一塊。患者通過(guò)參加工娛療活動(dòng)，可分散精神癥狀，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)。我們每天都有工娛療護(hù)士按周計(jì)劃，組織患者參加豐富多彩的工療、娛療項(xiàng)目，督促患者參與集體活動(dòng)，使孤僻不群的患者集體意識(shí)爭(zhēng)強(qiáng)，有效改善興奮燥鬧抑郁自殺患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)了患者對(duì)治療的依從性，明顯縮短了治療周期，做到了使患者安心，家屬放心。
五、健全護(hù)理人員規(guī)章制度
特別是強(qiáng)調(diào)核心制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和考核標(biāo)準(zhǔn)，全面實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制，落實(shí)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化臨床護(hù)理工作流程，按照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)護(hù)理要求，檢查落實(shí)各項(xiàng)工作。
六、認(rèn)真聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和建議。
通過(guò)科室每月召開(kāi)的病人工休座談會(huì)及護(hù)理部、科室的滿意度調(diào)查，多渠道聽(tīng)取病人及醫(yī)務(wù)人員對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，并從中評(píng)選出病人最滿意護(hù)士。作為以后考評(píng)晉級(jí)的依據(jù)。
七、多部門(mén)通力配合，進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
各個(gè)部門(mén)之間加強(qiáng)組織協(xié)調(diào),進(jìn)一步加大醫(yī)院支持保障系統(tǒng)對(duì)護(hù)理的投入,實(shí)現(xiàn)全方位的將時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，讓病人享受到高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
八、加大宣傳力度。
在醫(yī)院網(wǎng)站內(nèi)設(shè)立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)宣傳欄”，做好宣傳、報(bào)導(dǎo)工作。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 12
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。
醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對(duì)全院所有的臨床、醫(yī)技、門(mén)診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的'管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化。現(xiàn)制定以下實(shí)施方案：
一、實(shí)施依據(jù)
醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。
病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。
二、組織體系
醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。
院科兩級(jí)質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門(mén)診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)
三、工作要求
醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見(jiàn)附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗(yàn)（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門(mén)診部制定門(mén)急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。
質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見(jiàn)附件2。
質(zhì)控單元：具體名單見(jiàn)附件3。
四、考核與獎(jiǎng)懲
質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書(shū)面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。
質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 13
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。
（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。
（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的'獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門(mén)診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。
（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 14
醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及上級(jí)主管部門(mén)相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
（一）實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。
（三）強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。
（四）醫(yī)院有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題制定干預(yù)措施。
（五）為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。
二、控制指標(biāo)
1.病床使用率≥85％
2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年
3.平均住院天數(shù)≤10天
4.入院病人三日確診率≥90%
5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6.入出院診斷符合率≥95％
7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％
8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％
9.急危重癥搶救成功率≥85％
10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％
11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％
12.甲級(jí)病案率≥90％（無(wú)丙級(jí)病案）
13.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級(jí)醫(yī)療事故
14.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰
15.醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰；
16.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％
17.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘
18.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用
19.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級(jí)醫(yī)院水平
20.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％
21.法定傳染病報(bào)告率100％門(mén)（急）診
22.處方合格率≥95％
23.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
24.門(mén)診與出院診斷符合率≥90％
三、具體要求及措施
（一）健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)
委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。
質(zhì)控科作為專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)
（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。
（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。
（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。
（4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。
（5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。
（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。
（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)工作。
質(zhì)控科工作職責(zé)
（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門(mén)質(zhì)量管理工作。
（2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。
（3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。
（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。
（5）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì)量信息。
（6）職能部門(mén)質(zhì)量考核結(jié)果，與績(jī)效考核結(jié)合。
（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。
科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績(jī)效工資掛鉤。
（2）對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。
（3）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。
（4）對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。
（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。
（6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。
（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。
（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的.醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。（9）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
門(mén)診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中有記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。
病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。
（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。
（11）病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。
病房主治醫(yī)師
（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。
（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。
（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。
（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。
（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。
（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。
（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
（3）對(duì)新入院普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。
（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：
①診斷及其診斷依據(jù)；
②鑒別診斷；
③治療原則；
④有關(guān)方面的新進(jìn)展。
未確診病人應(yīng)有：
①鑒別診斷；
②明確的診斷思路和方法；
③擬定相應(yīng)的治療措施。
危重病人應(yīng)有：
①當(dāng)前的主要問(wèn)題；
②解決主要問(wèn)題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。
（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。
（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。
1、制度建設(shè)：建立健全
（1）工作制度、崗位職責(zé)；
（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；
（3）醫(yī)療流程；
（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：
環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：
1、全院職工都必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。
⑵抓好查對(duì)工作。
⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。
⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。
⑺做好病歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。
⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。
⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。
⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。
終末醫(yī)療質(zhì)量管理：
1、單病種管理：
確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，
2、質(zhì)量指標(biāo)管理:
醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。
四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1-7考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)
五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度
（一）質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。
（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。
（三）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。
（四）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。
（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對(duì)責(zé)任人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 15
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的.監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
⑸醫(yī)囑制度
⑹會(huì)診制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報(bào)告制度
⑽傳染病登記及報(bào)告制度
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
⑿查對(duì)制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。
1、分級(jí)管理及考核：
(1)、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
(3)、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。
(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
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