醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）
為了確保事情或工作科學有序進行，預先制定方案是必不可少的，方案具有可操作性和可行性的特點。方案應該怎么制定呢？以下是小編收集整理的醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）1
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
�、刃g前討論及手術審批制度
�、舍t囑制度
⑹會診制度
⑺值班及～制度
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
⑾業務學習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
(3)、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
(4)、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質量管理獎勵基金。
制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。
醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）2
一、活動主題
強化環節質量控制持續提升服務品質
二、活動時間
11月1---11月30日
三、組織領導
為加強醫療質量管理工作，成立市第三人民醫院醫療質量持續改進月活動領導小組
四、活動內容
�。ㄒ唬├^續推進“三基三嚴”訓練。
于11月9日安排醫院全體醫、藥、技人員進行“三基”知識考試，保基礎、促質量、提水平。
�。ǘ┎v評比展評。
時間：11月5日---11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容占60分（如現病史、診斷依據、鑒別診斷、三級查房、治療及手術記錄、各種協議書等）。
3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業提供的病歷應是該專業前五位病種，進入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫院病案質量管理委員會，組織各委員，按照衛生部《病歷書寫基本規范》《衛生廳住院病歷書寫質量評估標準》（《衛生廳病歷書寫基本規范》）進行評比。
�。ㄈ└骷夅t師規范查體大比武。
時間：11月12日---11月18日
參加人員：所有醫生
1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。
3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。
�。ㄋ模┥钊腴_展我院特色的優質護理服務工程。
1、首先安排優質護理服務專題講座，于11月第一周請護理學老師講課，目的是規范護理行為，深入了解現階段護理工作的進展，更好的落實優質護理服務。
2、安排各科室護士長及護理骨干到優質護理病房觀摩護理人員為患者提供的護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一周。
�。ㄎ澹﹪雷プo理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發生機率。
為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經發生的護理不良事件進行案例分析、總結，查找歸因，在會議上進行警示教育。
�。└鶕煌剖业膶？铺厣珜θ鹤o理人員進行理論與操作考核。
于11月第三周進行規范護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據�？铺厣鲱}。操作定為：無菌技術操作、接待新入院患者兩項內容。
（七）處方質量書寫評比。從專家庫抽取專家對6-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。
（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學送檢率較高的科室做經驗交流。圍手術期預防使用抗菌藥物模范醫師評比，針對6-10月份各手術醫師每人10份病歷進行抽取點評。
�。ň牛┧幤凡涣挤磻蠄蠼涷灲涣鲿�別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質量高的個人給予獎勵。
五、活動總結表彰
本次醫療質量持續改進月活動設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優秀組織獎獎金300元，優秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結束后報院長辦公會決定。
醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）3
醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院整體實力的體現，為進一步提高我院醫療質量，保障患者安全，強化醫務人員的質量意識和安全意識，促進臨床合理用藥、規范診療，使醫療質量安全管理工作有章可循，持續改進，保障“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”“創建優質醫院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，醫院等級評審工作順利進行，經院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規范診療，提高質量，保障安全”為主題的醫療質量安全月活動。
一、指導思想及活動目標
認真貫徹落實十八大精神，堅持“以病人為中心，以質量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標”的方針，通過開展以“合理用藥，規范診療，提高質量，保障安全”為主題 的醫療質量安全月活動，進一步提高我院醫務人員對醫療質量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務意識，提高合理用藥，規范診療行為，增強醫療質量管理和控制，建立長效工作機制，保障醫療質量持續提高。
二、組織領導
為確�；顒拥捻樌M行，成立“醫療質量安全月”活動領導小組。
組 長：
副組長：
成 員：
活動辦公室設質控科
主 任： 聯系電話：
職 責：負責醫療質量月活動安排，各項活動工作的協調，活動進展匯總、匯報，活動總結。
三、活動時間
20xx年3月18日-20xx年4月18日
四、重點活動安排
�。ㄒ唬╅_展全員醫療質量教育，提高醫療質量管理意識。
規范保安全，質量謀發展，服務促和諧。醫療質量是醫院生存的基礎，醫療質量是醫院發展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質量工作的重要性，統一思想，嚴抓質量，形成醫院領導高度重視，全院職工人人參加學習，人人重視質量的良好氛圍與文化，自覺遵守規范，持之以恒，持續改進。
召開院長辦公會、專題會安排部署醫療質量安全活動月的具體要求，保證活動開展的扎扎實實。
�。ǘ┘訌娙嘿|控體系運作，保障質控人員待遇。
按照醫院20xx年醫療質量安全實施方案及院質控工作方案，進一步加強全院質控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實履行其應盡的責任，各科室必須將質控人員待遇制度化，質控工作考核量化，保障質控人員待遇，提高質控工作質量，充分調動起工作積極主動性。
活動月期間質控科組織對全院各科質控人員進行培訓，培訓內容包括：質控人員工作職責，病歷、處方等各項質控標準、科室質量控制運行程序、質控工作記錄。
責任部門：質控科
�。ㄈ┘毣踩芾�，保障患者安全目標。
對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務人員之間有效溝通、手術安全核查、執行手衛生規范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進行細化，優化流程，保障管理措施落到實處，保障患者安全管理目標實現。
責任部門：醫教科、護理部、感控科、藥劑科
�。ㄋ模╅_展質量管理培訓，提高管理水平。
開展質量管理培訓，使醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進的質量管理改進的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質量管理技術工具，開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價，為醫院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。
責任部門：護理部
�。ㄎ澹╅_展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開展合理用藥系列培訓，規范處方行為與處方點評，提高藥學人員在處方審核及點評等臨床藥學服務工作中的作用。
在醫院培訓，科室組織學習及自學基礎上，組織開展臨床、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時間：20xx年4月14日-4月18日
2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（征求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。
4、競賽形式：設必答、搶答和風險選答三種形式現場競技。
責任部門：藥劑科、醫教科
（六）開展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。
為進一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務人員的“三基”訓練，開展全院醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓考核與崗位技能大練兵。
1、時間安排：20xx年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。
3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復蘇。
4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。
責任部門：醫教科、護理部
�。ㄆ撸┮幏对\療操作，提高醫療質量。
各科室組織學習各專業《診療指南》、《技術操作規范》、新版教材及衛生部發布的診療規范標準，科室開展臨床路徑標準，對照標準規范落實，提高臨床路徑與各項操作規范執行，不斷提升醫療質量。
責任科室：各臨床、醫技科室
�。ò耍┳袷睾诵闹贫�，加強醫患溝通。
各科室加強核心制度落實，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書寫的及時性、準確性、真實性、完整性、規范性和實效性。
全院醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，加強醫患溝通，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術前后、特殊檢查治療、二次手術，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過場，流于形式，避免沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛。
科室每周安排有針對性的醫療質量自查自糾，質控科、醫務科、護理部、院感辦等職能科室每周進行督導檢查，檢查考核結果及時反饋科室并提出整改意見。
（九）總結表彰
20xx年4月下旬進行醫療質量安全活動月總結表彰，對具體活動獲獎者進行現場表彰獎勵，對各部門開展工作進行總結表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。
五、工作要求
�。ㄒ唬└骺剖壹訌妼︶t療質量工作重要性的認識，認真學習文件內容，積極組織開展醫療質量安全月活動。
（二）各部門、科室認真研究細化各項活動具體實施方案，使各項活動落到實處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會到醫院醫療質量的提高，服務態度的轉變。
�。ㄈ└骺剖乙J真組織理論技能、規范指南、規章制度的學習，科室、個人做好學習記錄，科主任、各職能部門要進行檢查、考核。
�。ㄋ模└骺剖�、部門要及時將工作進展情況及工作總結向活動辦公室匯報，活動辦公室匯總后向院領導匯報。
醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）4
為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衛計委《關于印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”�；顒臃桨溉缦拢�
一、活動目的
以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防范醫療糾紛為著力點，全面查找重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。
二、活動內容和安排
本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日
（1）召開全院臨床、護理、醫技人員大會，宣布《醫院20xx年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。
�。�2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質量安全月活動”實施方案》。
�。�3）各科室組織全體工作人員認真學習并領會活動方案。
2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：
�。�1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。
（2）落實核心制度，規范診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行�？剖叶�、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示匯報制度的落實。危急值報告及處理。
�。�3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復蘇培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。
（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術后并發癥防范。
�。�5）加強病情評估與溝通，防范醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。
�。�6）規范臨床用藥管理，促進合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征�？刂扑幤肥褂�，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
�。�7）落實醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規范各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。
�。�8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
�。�1）問題整改：臨床、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題臺賬逐項整改。
�。�2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨床、醫技科室進行醫療質量和科室規范化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。
4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
�。�1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，著力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防范意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍�？剖裔t療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，并及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經�；�，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。
�。�2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關失職人員的責任。
�。�3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動要求
目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流于形式。
通過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規范化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。
醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）5
醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。
一、實施依據：
1、衛生部《醫院管理評價指南（20xx年版）》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》
3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》
4、上級醫政管理部門管理文件要求
二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。
1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。
2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、
有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。
3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。
牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。
職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。
建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點部門及重點崗位的管理。
各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制
十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。
建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。
八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。
十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。
醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）6
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀t療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t院醫療與安全質量管理委員會
醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：
1、醫療質量與安全管理委員會職責
（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。
�。�2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。
（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。
�。�4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。
�。�5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的'準入。
（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。
（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。
�。�8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。
2、醫務處質量控制辦公室職責
�。�1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
�。�2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。
�。�4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
�。�5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。
（二）科室醫療質量與安全控制小組職責
科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：
1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。
�。ㄈ┽t務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。
三、醫療質量與安全管理內容
�。ㄒ唬┗A醫療質量與安全管理
基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。
制度建設：建立健全
（1）工作制度、崗位職責；
�。�2）診療規范、操作技術常規；
�。�3）醫療流程；
（4）醫療質量考核標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。
�。ǘ┉h節質量與安全管理：
醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。
2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題�？浦魅�、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。
3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。
（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
（2）抓好查對工作。
�。�3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。
�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
�。�6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。
�。�9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。
�。�10）持證上崗，嚴格執業準入。
�。�11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。
�。�12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
�。ㄈ┙K末醫療質量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
�。�1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。
（2）規范診療方案。
�。�3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。
�。�4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。
2、質量指標管理:作為重點考核內容。
四、醫療質量控制目標
（一）臨床醫療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）7
為進一步加強醫療安全管理和風險防范工作要求，進一步強化醫療質量管理，強化依法執業意識，落實主體責任，加強行業監管，防范醫療安全風險，保障醫療質量和醫療安全。按照北京市統一部署，開展朝陽區醫療質量安全專項整頓活動(以下簡稱“專項整頓活動”)，制定本方案。
一、組織管理
(一)朝陽區衛生和計劃生育委員會成立朝陽區“專項整頓活動”工作小組。
工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。
(二)職責分工
1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專項整頓活動”方案，組織協調各相關部門整體推進“專項整頓活動”進程。負責督導轄區內醫療機構開展“專項整頓活動”，重點加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術室、消毒供應室、重癥監護病房、急診科、內鏡室、實驗室、口腔科等部門專業的醫療質量安全排查。負責協調各相關部門督促醫療機構，梳理本機構內問題、建立整改臺賬。對整治活動中發現的重點問題進行行業內通報;負責指導區屬各醫療質量控制與改進中心開展相關專業的專項檢查等相關質量管理工作，建立醫療機構質量監管的長效機制。
2、中醫科負責督導轄區中醫類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理中醫類醫療機構存在問題，按要求完成中醫類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
3、基層衛生科、社管中心負責督導轄區社區類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理社區類醫療機構存在問題，按要求完成社區類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理婦產類醫療機構存在問題，重點對新生兒科、新生兒重癥監護病房、產科(含產房)等部門的醫療質量安全排查。按要求完成婦產類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
5、法監科、衛生監督所負責對轄區醫療機構開展相關法律法規培訓，加強醫療機構依法執業情況檢查，對“專項整頓活動”中發現的重點問題依法依規進行處理。
二、整治范圍
整頓活動的范圍：除部隊醫院以外的各級各類醫療機構，重點是二、三級醫院和開展血液透析等項目的醫療機構。
三、工作步驟
(一)部署動員階段(20xx年2月20日至2月28日)
制定實施方案，召開動轄區醫療機構動員會，各醫療機構對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關部門制定相應詳細工作計劃、工作措施。
(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)
各醫療機構要開展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構醫療質量安全自查工作，于3月10日前向區衛生計生委上報自查總結報告，明確自查發現的問題和改進措施。同時要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關臨床診療操作的患者，要加大對相關感染性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。
(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)
各相關部門按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風險進行全面梳理排查。對于醫療機構重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。
(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)
各相關部門于20xx年3月16日前完成責任范圍內區域專項整頓活動，結合醫療機構自查整改落實情況，匯總分析存在問題及處理措施，形成活動總結。于3月xx日前報“專項整頓活動”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發現的問題實行“統一報備，銷號管理”。
四、工作要求
(一)充分提高認識，落實主體責任。
醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
(二)加強教育培訓，營造安全文化。
醫療機構要加大宣傳培訓力度，著力增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，重點關注新入職、實習、進修、返聘、規范化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平;形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。
(三)完善制度建設，加強風險管理。
各級各類醫療機構應當建立健全本機構醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程;細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，建立本機構醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
(四)強抓制度落實，嚴格責任追究。
醫療機構要認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。醫療機構要建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位;要建立健全醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，要堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。
五、其它
(一)轄區內各二、三級醫院將自查報告文字版和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽區衛生計生委行政服務大廳3號窗口(朝陽區甜水園東里甲1號)，電子版發至cyyzygk@163.com，注明單位聯系人及聯系方式。
(二)轄區一級醫院、社區衛生服務中心等其他類別醫療機構將自查報告和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫后，將電子版發至xxx，注明單位聯系人及聯系方式。
(三)各相關部門于20xx年3月16日前將各自職責范圍內的檢查情況總結報至委醫政醫管科108室。
醫療衛生高質量發展實施方案（精選8篇）8
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質量管理小組
醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理小組職責
�。�1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
�。�2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。
�。�4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
�。�2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
�。�4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1．門診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議�？凭驮\；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按�？剖罩尾∪恕�
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
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