醫保合理收費整改報告（精選10篇）

　　在學習、工作生活中，報告對我們來說并不陌生，通常情況下，報告的內容含量大、篇幅較長。那么，報告到底怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的醫保合理收費整改報告（精選10篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　醫保合理收費整改報告1

　　為廣大參保人員提供優質高效的刷卡服務，根據市醫保相關考核的通知精神，我店結合本店實際情況，對我店近半年醫療保險刷卡服務的各個項目作了全面檢查，現匯報如下：

　　一、我店日常經營中嚴格遵守《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》等相關法律法規，堅持從合法渠道進貨。對供貨單位的合法資格進行認真審核，并將“藥品經營(生產)許可證、營業執照”等復印件（加蓋紅章)及相關證明文件存檔備查。嚴格按照《藥品經營許可證》及《營業執照》所批準的經營方式和經營范圍，嚴格遵守有關法律法規和有關醫保規定銷售藥品，并按醫保規定撤銷了保健品、非藥品的銷售。

　　二、為更好的服務于參保人員，我公司配備了3名藥學專業技術人員，其中藥師2人，執業藥師1人，全天候為顧客提供專業的用藥咨詢服務。并在店堂醒目位置張貼了“定點藥店服務準則”“參保人員購藥注意事項”。

　　三、我店經營中成藥、化學藥制劑、抗生素等藥品共計1700余種，基本醫療保險藥品備藥率達80%以上，以確保滿足廣大參保人員的用藥需要。并且嚴格按照GSP的相關要求，對藥品的進、銷、存各個環節進行有效質量控制，完善流程管理，健全各項表格記錄，杜絕不合格藥品銷售給顧客。

　　四、嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類管理的有關規定，處方藥和非處方藥分柜陳列、銷售，貼有明顯的區別標識。加強基本醫療保險用藥管理，對基本醫療保險用藥和非基本醫療保險用藥進行分類標示，基本醫療保險用藥在標簽上注明“醫保甲類”、“醫保乙類”字樣。

　　五、能夠按照我省、市關于醫保定點零售管理政策的規定從事日常刷卡服務工作，為加強醫保刷卡監督，明確標識醫保刷卡監督電話。針對新公布的國家基本藥品目錄，除確保品種的齊全外，我們積極響應國家藥物價格政策，致力于把價格降到最低。

　　六、建立和完善醫保刷卡服務管理制度，落實責任，確保為廣大參保人員提供優質、方便的刷卡服務。

　　七、能夠按照規定進行網絡管理和費用結算。

　　在今后的工作中，我店將進一步強化本店員工有關醫保刷卡方面法律意識、責任意識和自律意識，自覺、嚴格遵守和執行基本醫療保險各項政策規定，加強內部管理，爭創我市醫療保險定點零售藥店刷卡誠信服務單位，切實為廣大參保人員提供高效優質的醫保刷卡服務。

　　接你處的通知，市三力藥業公司及時開會傳達布置工作，要求我們下屬各經營企業在本部門內部抓緊開展自查自糾工作，對照國家食品藥品監督管理法和GSP管理的規定，嚴格自查，并根據各自的情況寫出自查報告。我們三力藥業五部按照要求，認真進行了自查，現將自查結果匯報如下：我們接到通知后，全體員工行動起來，在我部負責人的帶領下，對門店內部進行了全面的檢查，檢查用了一天的時間，最后我們匯總了檢查結果發現有如下問題：

　　1、門店提示、警示顧客的牌子老化，失去美觀了。我們及時進行了更改,現在已經更換了新的警示牌。

　　2、整體藥店衛生還可以，但有些死角衛生打掃不夠干凈。比如各柜臺的’最下面一格，里面衛生打掃不徹底。當場對售貨員進行了批評教育，并要求他以后一定改正。

　　3、近效期藥品沒有及時關注，以至顧客看到時才發現了問題。以后一定認真進行陳列檢查。

　　4、溫濕度記錄書寫不夠規范，字體有的潦草看不清。

　　總之，通過這次檢查，我們發現了我們工作中存在的這樣和那樣的問題。我們一定要以這次檢查為契機，認真整改，努力工作，把我門店的經營工作做的更好，讓顧客滿意，讓群眾真正用上放心藥。

　　醫保合理收費整改報告2

　　自開展了居民健康檔案建檔工作，通過建立完整而系統的健康檔案，有利于系統了解和掌握患者的健康問題及其患病的相關背景信息，全面評價農村居民的健康水平，為農村居民開展連續、綜合、適宜、經濟、有效的醫療衛生服務提供科學依據。在建檔工作也發現了不足之處，我院認真進行了自查總結，如下：

　　一、基本情況：

　　本鄉前有6個行政村，1500戶，3908個人口.到目前建檔與80%.正在錄機子.從20xx年8月至現在宣傳了15次，健康教育講座做了11次，參加了746人，發放宣傳單6次.

　　二、不足之處

　　1、在下村入戶填寫居民健康檔案過程中，個別工作人員責任心不強，居民健康檔案的內容有個別遺漏，家族病史邏輯關系處理不正確。

　　2、建立居民健康檔案的意義、作用，宣傳，不夠細致全面，個別村居民建檔覆蓋率底。

　　3、傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病管理，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健和重性精神疾病管理9大類項目統計不全面，沒有達到比例要求。

　　4、管理和使用居民健康檔案不及時，在農村居民復診或接受隨訪過程中，不能及時記錄、補充、更新和完善相關居民健康檔案資料，并定期進行整理、核查。

　　三、公共衛生管理工作及建檔不足進一步整改措施：

　　1、加強組織領導。要把建立農村居民健康檔案工作作為黨和政府執政為民，落實科學發展觀，為民辦實事、辦好事，促進城鄉公共衛生服務逐步均等化的一項民心工程來抓，明確責任分工，細化工作措施，確保圓滿完成工作目標。

　　2、建立完善工作制度。制定居民健康檔案建立、使用、管理等工作制度和以實施農村居民健康管理為導向的考核標準，對居民健康檔案建立、使用和管理等情況進行全面考核評價，保證工作質量，提高管理服務水平。

　　3、加強人員培訓。要對相關工作人員進行業務培訓，使其全面掌握健康檔案的建立、管理、使用等基本知識，提高健康檔案的質量。

　　4、嚴格績效考核。按照《新疆維吾爾自治區基本公共衛生服務項目考核辦法(試行)》，對健康檔案的`建立、使用和管理等情況進行全面考核。

　　四、資金使用情況

　　自項目開展以來，我院為了提高工作人員建檔的積極性為每建立一人份檔案和沒錄入一人份檔案給予適當的補助，至今我院以分兩次向工作人員發放了7847元的補助，提高了工作人員建檔的積極性。對于后期的隨訪、管理、健康教育、傳染病防治等我院將根據實際情況也給予適當的補助。至今未發一次。

　　醫保合理收費整改報告3

　　為貫徹落實xx區人社局《關于開展醫療工傷生育保險定點服務機構專項檢查的通知》永人社發（20xx）131號文件精神，根據市醫保處關于對基本醫療保險定點醫療機構進行檢查的要求，我院高度重視，認真布置，落實到位。由院長牽頭，醫務科具體負責，在全院范圍內開展了一次專項檢查，現將自查情況匯報如下：

　　一、醫療保險基礎管理：

　　1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

　　2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

　　3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

　　4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

　　二、醫療保險業務管理：

　　1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

　　2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

　　3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。

　　4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

　　5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

　　三、醫療保險費用控制：

　　1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

　　2、門診人均費用低于醫保病人藥品比例控制的范疇。

　　3、參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例控制在20%以內。

　　4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

　　四、醫療保險服務管理：

　　1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。

　　2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

　　3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。

　　4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

　　5、嚴格掌握醫保病人的`入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

　　五、醫療保險信息管理：

　　1、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

　　2、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

　　3、本院信息系統醫保數據安全完整。

　　4、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。

　　六、醫療保險政策宣傳：

　　1、本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

　　2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳，印發就醫手冊、發放宣傳資料等。

　　由于醫保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，并與醫保中心保持聯系，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。

　　醫保合理收費整改報告4

　　佛山市南海東曉藥店根據南海區局要求 ，結合《佛山市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《關于進一步完善我區基本醫療保險定點零售藥店申辦及管理工作的通知》和《佛山市南海區基本醫療保險定點零售藥店服務協議書》認真對照量化考核標準，組織本店員工對本期履行《服務協議》工作開展情況做了逐項的自檢自查，現將自檢自查情況匯報如下：

　　基本情況：我店按規定懸掛定點零售藥店證書、公布服務承諾、公布社保投訴電話；《營業執照》、《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、《社保登記證》均在有效期內；每季度按時報送“定點藥店服務自評情況表”；藥店共有店員3人，其中，從業藥師2人，營業員1人，均已簽訂勞動合同，按規定參加社會保險。

　　自檢自查中發現有做得好的一面，也有做得不足之處。優點：

　　（1）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，嚴格執行醫保卡刷卡管理的相關規定；

　　（2）認真組織和學習醫保政策，正確給參保人員宣傳醫保政策，沒有出售任何其它不符合醫保基金支付范圍的物品；

　　（3）店員積極熱情為參保人員服務，沒有出售假劣藥品，至今無任何投訴發生；

　　（4）店內衛生整潔，嚴格執行國家的藥品價格政策，明碼標價。

　　存在問題和薄弱環節：

　　（1）電腦技術使用掌握不夠熟練，特別是店內近期新調入藥品品種目錄沒能及時準確無誤地錄入電腦系統；

　　（2）在政策執行方面，店員對相關配套政策領會不全面，理解不到位，學習不夠深入具體，致使實際上機操作沒有很好落實到實處；

　　（3）服務質量有待提高，尤其對剛進店不久的`新特藥品，保健品性能功效了解和推廣宣傳力度不夠；

　　（4）藥品陳列有序性稍有不足。

　　針對以上存在問題，我們店的整改措施是：

　　（1）加強學習醫保政策，經常組織好店員學習相關的法律法規知識、知法、守法；

　　（2）提高服務質量，熟悉藥品的性能，正確向顧客介紹醫保藥品的用法、用量及注意事項，更好地發揮參謀顧問作用；

　　（3）電腦操作員要加快對電腦軟件的使用熟練操作訓練。

　　（4）及時并正確向參保人員宣傳醫保政策，全心全意為參保人員服務。

　　最后希望上級主管部門對我們藥店日常工作給予進行指導，多提寶貴意見和建議。謝謝！

　　醫保合理收費整改報告5

　　20xx年，我院在醫保局的領導下，根據《xxx醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》與《xxxx市城鎮職工基本醫療保險管理暫行規定》的規定，認真開展工作，落實了一系列的醫保監管措施，規范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件和環境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根據《定點醫療機構年度考核評分標準》進行自查，結果匯報如下：

　　一、醫保工作組織管理

　　有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。

　　制作了標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

　　建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。

　　設有醫保政策宣傳欄7期、發放醫保政策宣會計工作總結 傳單20xx余份，每月在電子屏幕上宣傳醫保政策和醫保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

　　二、門診就醫管理

　　門診就診時需提交醫保證、醫保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業務。嚴禁為非醫保定點機構代刷卡，一經發現予以停崗處理。處方上加蓋醫保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫保專用章，處方合格率98%。嚴格監管外配處方，并做好登記。

　　特殊檢查、特殊治療執行相關規定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經主管院長和醫保科審批后方可施行。

　　三、住院管理

　　接診醫生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫保科嚴格核查患者身份，做到人與醫保證、卡相符，并留存證卡在醫保科，以備隨時復核和接受醫保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫保不予支付人員3人，按有關規定給予相應處理。沒有發生冒名頂替和掛床現象。對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。醫保患者轉院由科室申請，經專家會診同意，主管院長審批，醫保科蓋章確認登記備案后方可轉院。

　　CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。 特殊檢查、特殊治療嚴格執行審批制度，對超后勤工作總結 出醫保范圍藥品及診療項目的自費費用，經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執行科室、全院會診和主管院長把關，醫保科最后核實、登記蓋章程序。

　　四、藥品管理及合理收費

　　按照20xx年新出臺的內蒙古基本醫療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調整的醫療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫保品種368種，基本滿足基本醫療保險用藥需求。

　　有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

　　嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按德育工作計劃 照醫保要求妥善保管。

　　對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

　　住院病歷甲級率97%以上。

　　五、門診慢性病管理

　　今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規定范圍內的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續。

　　六、財務及計算機管理

　　按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統計報表。系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。醫保科與藥劑科、財務科、醫務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫保收費單獨賬目管理，賬目清晰。

　　計算機信息錄入經醫心得體會 保局系統專業培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫囑及醫保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

　　七、基金管理

　　嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。無掛床、冒名頂替就醫、住院、轉院、開具虛假醫療費用票據和虛假醫學證明等騙取醫療保險基金行為或將非醫療保險支付條目按醫保支付條目錄入套取醫療保險基金行為。

　　醫保科做到了一查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規、違紀、錯帳現象發生。

　　八、工作中的不足

　　1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫保證號；

　　2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案； 以上是我院20xx年醫療保險工作自查，不足之處請醫保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。

　　醫保合理收費整改報告6

　　我院為某市社會保險單純門診定點醫療機構，根據《某市社會保險定點醫療機構醫保服務協議書》（以下簡稱“協議”）的內容，履行醫保服務，現對本年度的醫保服務情況作如下自評。

　　一、認真貫徹執行國家、省、市有關社會醫療保險的法律、法規和政策規定，加強內部管理，成立醫保管理組織，明確醫保管理分工，按照規定懸掛醫保標牌，積極配合醫保日常監督檢查，對基本信息等變更后及時到醫保經辦部門備案，并建立醫保責任醫師制度。

　　二、根據協議要求，在院內設置了醫保投訴電話和意見本，并張貼就醫流程圖，按照醫療機構級別收費標準規定執行，不存在不合理用藥、不合理治療機不合理檢查的項目，公開常用藥品和主要醫療服務價格標準。

　　三、醫師在診療時按照協議要求核對參保人員的身份證、醫保卡，醫保處方填寫完整、規范并單獨存放和封裝，處方用藥劑量沒有超過劑量標準，不存在降低參保人醫保待遇標準、設置門診統籌待遇限額和串換藥品等違規情況。

　　四、醫保信息的數據和資料錄入、采集及傳遞真實、完整、準確、及時，并制定了醫保信息系統故障應急預案，對醫保操作人員進行培訓，未出現因操作錯誤影響參保人待遇的情況。

　　五、年度內沒有出現因違反醫保政策或衛生部門有關政策受到市醫保局或市區級衛生行政部門通報、處理的情況。

　　目前對履行醫保服務協議的情況還有些不足，如本年度內未組織醫保政策培訓及考試，由于我院所處位置較偏遠，平時門診量不大，所以年度內日均門診醫保服務數量未達到50人次等，我們會盡快組織醫師對醫保政策進行培訓級考試，以更好的履行醫保服務。

　　醫保合理收費整改報告7

　　在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據相關文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　1.醫保科制定有醫保部門工作職責、病歷審核制度、特殊病管理制度、考評獎懲制度，藥劑科制定有處方管理制度，醫院在處方管理方面嚴格執行醫保相關規定，門診處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，慢性病等特殊疾病最長不超過一個月用量，同時注明理由。

　　2.開具的處方是嚴格按照《處方管理辦法》的要求，不存在重復處方，無診斷處方、分解處方等違規情況；

　　3.用藥嚴格按照醫保政策的要求，無明顯超量、超限級等違規情況；

　　4.急診留觀病人管理符合醫政的要求；

　　5.住院期間的檢查、治療、用藥都是嚴格按照醫保的相關規定，做到因病施治，堅持合理用藥、合理檢查、合理治療，杜絕不合理檢查、用藥等情況發生。

　　6.無掛床、分解住院、冒名就醫等違規問題；

　　7.住院費用結算嚴格按照系統里面的要求執行；

　　8.收費嚴格執行省、市物價部門的相關收費標準，不存在多收、亂收、掛靠收費等違規問題；我院堅持費用日清單制度，每日打印費用日清單發給病人，讓參保人明明白白消費。

　　9.嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療項目、醫療服務設施范圍，藥品實行全品種計算機管理，未出現以藥換藥、以藥換物、以物換藥等藥品管理問題；

　　10.嚴格執行定點醫療機構醫療服務協議，做到診斷和病史輔助檢查相符，用藥與處方相符，費用收取與醫囑相符，嚴格執行出入院標準，辦理入院手續時，認真核對“人、身份證、社保卡”是否一致，及時為達到出院標準的病人辦理出院手續。

　　11.密切配合社保經辦機構工作，醫療保險費用未單獨建賬，但憑證是分開做的，醫療保險發票實行單獨裝訂，處方由于分得太細，如果單獨存放工作量太大，所以現在處方暫時只是按藥品分類單獨存放，沒有把醫保處方單獨存檔。

　　醫保合理收費整改報告8

　　20xx年度，我院嚴格按照上級有關城鄉醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，為維護基金的安全運行。按照貴州省醫療保障局辦公室情況通報20xx第二期、第三期精神，縣近期工作會議要求，對20xx年度醫保工作進行了自查，對照情況通報認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫療保險工作重要性的認識

　　首先，我院成立了相關人員組成的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件，并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。把醫療保險當作大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。從其它定點醫療機構違規案例中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。

　　三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方、檢查配藥情況都按規定執行。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，無亂收費行為，認真執行基本醫療保險“三大目錄”規定，沒有將不屬于基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發生。

　　信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保中心聯網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。

　　四、存在的問題與原因分析

　　通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、領導及相關醫務人員對醫保工作平時檢查不夠嚴格；

　　2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做；

　　3、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

　　4、違規收費問題8項，但在本院審核過程中已及時發現未例如醫保資金報銷，未給醫保資金造成損失，具體違法違規問題如下：

　　（1）收取“住院診查費”違反限定頻次（總次數超過住院總天數）+1，共計2人次，金額3元。

　　（2）收取“床位費”違反限定頻次普通病房床位費3—4人間（總次數超過住院總天數）+1，共計6人次，金額56.22元。

　　（3）糖化血紅蛋白測定乳膠凝集法、電泳法，違反非常規診療項目（臨床）非臨床指南常規檢查項目2人次，金額128元。

　　（4）B型鈉尿肽（BNP）測定化學發光法，違反非常規診療項目（臨床）非臨床指南常規檢查項目，共計2人次，金額178.2元。

　　（5）“注射用奧美拉唑鈉”，限定適應癥（條件），限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者。共計5人次，金額28.8元。

　　（6）“穩心顆粒”限定適應癥（條件）用藥，限有室性早搏、房性早搏的診斷證據，共計3人次，金額62.73元。

　　（7）“健胃消食片”限兒童，共計3人次，金額12.96元。

　　（8）“注射用七葉皂苷鈉”限定適應癥（條件）用藥，限腦水腫的二線治療，支付不超過10天，共計2人次，金額21.42元。

　　五、下一步的措施

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，針對以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想；

　　2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　3、加強醫患溝通，規范經辦流程，簡化手續，不斷提高患者滿意度，使廣大參保職工的基本醫療需求得到充分保障。

　　4、促進和諧醫保關系，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定，促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變，正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。

　　5、加強“三目錄”的系統維護，確保收費項目精準。

　　6、進一步做好醫療保險工作，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。

　　醫保合理收費整改報告9

　　在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守有關醫保法律規張制度，認真執行醫保政策。根據青勞社社函99號文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

　　接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓，分析參保患者的醫療及費用情況。

　　二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化

　　規范化今年五月份我院批準醫保試點以來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。由于各項工作準備不充分，目前還沒有正式運行，正式運行后，我們將熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥；設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。

　　參保職工就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。嚴格掌握病人收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，不自立項目收費或抬高收費標準。

　　加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《青島市城鎮職工醫療保險制度改革文件資料匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。

　　三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　正常運行后，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。病歷質量和運行得到了有效監控，保證醫療質量。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

　　四、加強門診管理，規范了門診程序及收費結算

　　運行后為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，采用了醫療保險參保病人專用醫保卡，大病歷，雙處方，及時登記，正常交費。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。

　　五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

　　醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

　　六、系統的維護及管理

　　醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

　　我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

　　經嚴格對照青島市定點醫療機構《目標規范化管理考核標準》等文件要求自查，我院基本符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。

　　醫保合理收費整改報告10

　　20xx年上半年，在縣人力社保局的領導下，我中心緊緊圍繞20xx年中央、市、縣醫療保險工作重點，貫徹落實醫療保險市級統籌工作任務，不斷完善醫療保險政策，進一步提高醫療保險待遇水平，加強基金監管，提高醫療保險管理服務水平，促進醫療保險健康持續發展。現將我縣20xx年上半年醫療保險工作總結如下。

　　一、基本運行情況

　　(一)參保擴面情況

　　截至6月底，全縣參加城鄉居民醫保人數461843人(農村414648人、城鎮47195人)，參保率為95.18%。其中參保人員中，普通居民424886人，城鄉低保對象21494人，殘疾人7608人(含農村1-4級殘疾人7263人、城鎮1-2級重度殘疾人345人)，農村五保對象1231人，在鄉重點優撫對象1990人，農村計劃生育扶助對象4634人;職工醫保參保人數27586人，完成市下達擴面任務26994人的102.19%;生育保險參保人數5432人，完成市下達擴面任務5900人的92.07%。

　　(二)基金籌集情況

　　截至6月底，城鄉居民醫保已籌基金10121.21萬元，占當年應籌基金13419.16萬元的75.42%;職工醫保已籌基金2815.79萬元，完成征收計劃5000萬元的56.32%;生育保險已籌基金37.93萬元，完成征收計劃60萬元的63.22%。

　　(三)基金支出情況

　　今年1-6月，城鄉居民醫保基金支出6251.81萬元，占當年應籌基金總額13419.16萬元的46.59%。其中，住院補償支出5002.68萬元，占基金支出的80.02%;門診補償支出1204.04萬元，占基金支出的19.26%;兒童大病補償支出45.08萬元，占基金支出的0、72%。職工醫療保險縣內基金支出1425.54萬元，占當年已籌基金2815.79萬元的50.63%。生育保險基金支出8.89萬元，占當年已籌基金37.93萬元的23.44%。

　　四、參保患者受益情況

　　今年1-6月，城鄉居民醫保共有23.45萬人、64.68萬人次就醫補償，補償人數、人次分別占參保人數的50.78%、140.06%;人均住院補償1402元，比去年同期1144元增加258元，增長22.55%;住院實際補償比例為49.60%，比去年同期46.78%提高了2.82個百分點;在二級及以下醫療機構政策范圍內的住院費用報銷比例為66.45%。職工醫保共有1785人次住院，人均住院補償7986元，縣內住院實際補償比例為68%，在二級及以下醫療機構政策范圍內的住院報銷比例為72%。

　　二、主要工作

　　(一)積極準備，加快市級統籌推進步伐

　　1、開展考察調研。了解開展城鄉居民醫保市級統籌的政策銜接、網絡建設、參保管理、兩定機構管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。

　　2、做好統一規劃。制定我縣城鄉居民醫保納入市級統籌的實施方案和工作計劃，主動與市級有關部門溝通，了解市級統籌的具體要求，反映我縣的實際情況。

　　3、開展了城鄉居民社會保障卡信息數據的采集、上報、比對工作，召開了社會保障卡信息修改培訓會，目前各鄉鎮正在進行數據修正和補采照片工作。

　　4、及時處理職工醫保市級統籌遺留問題。按照職工醫保市級統籌的有關要求，對我縣存在的問題進行了認真梳理，積極與市局相關處室多次銜接，部分遺留問題得到了解決。辦理破產、關閉企業退休人員和個人身份參保348人，換發信息錯誤等社會保障卡624張。

　　(二)完善協議，加強兩定機構管理

　　1、經多次討論、認真分析、征求意見，修訂完善了定點醫療服務協議條款。

　　2、對定點醫療機構的服務行為、服務質量作了嚴格的要求，重點加強了住院病人的管理，制定了公開、透明的考核指標，切實加強住院費用的控制。

　　3、對20xx年的服務協議內容進行了培訓，對兩定機構的服務協議實行集中、統一簽定，與228個定點醫療機構和39個定點零售藥店簽訂了《服務協議》，明確了雙方的權力、義務和違約責任。

　　4、定期對《服務協議》執行情況進行督促檢查。今年1-6月，下路鎮中心衛生院、萬朝鎮衛生院等6個定點醫療機構未嚴格執行《服務協議》相關內容，存在未給患者提供日清單、在院率差、掛床住院等問題，按《服務協議》規定，共扣取違約金27800元。

　　(三)指標考核，控制費用不合理增長

　　對住院費用符合補償比例、實際補償比例、次均住院費用、平均床日費用和門診一般診療費用等重點指標進行定期考核，政策指標由中心直接確定，控制性指標依據前三年數據，與定點醫療機構協商一致確定，以共同規范醫療服務行為，控制醫藥費用的不合理增長。

　　據統計，今年1-6月，城鄉居民醫保縣內定點醫療機構住院費用符合補償比例為92.27%，比去年同期的89.87%提高2.4個百分點;縣內住院實際補償比例為54.48%，比去年同期的52.29%提高了2.19個百分點;縣內次均住院費用為2163元，比去年同期的2254元降低91元;縣內平均床日費用為264元，比去年同期的285元降低了21元。但還有馬武鎮中心衛生院、中益鄉衛生院等21個定點醫療機構未達到規定考核指標，共扣減定點醫療機構補償資金65913元。

　　(四)強化監管，嚴肅查處違規行為

　　1、定期開展住院病歷評定。城鄉居民醫保醫療服務行為評定專家組，每季度對審核人員抽取的有爭議的住院病歷進行評定，主要查病歷資料是否齊全，內容是否完整，輔助檢查、臨床用藥、治療和收費是否合理。今年一季度評定住院病歷250份，其中有138份病歷存在濫用輔助檢查、不合理用藥和不合理收費現象，占病歷的55.2%。有28個定點醫療機構均存在不同程度的違規行為，共扣減違規費用27388元，同時按《協議》規定承擔1倍的違約金27388元。

　　2、加強病人回訪。采取日常和定期回訪相結合的方式，日常回訪是審核人員根據每月的報賬資料通過電話隨機抽查回訪;定期回訪是由鄉鎮合管辦和村組干部定期負責對每季度就診的住院病人進回訪，同時醫保中心根據回訪情況進行抽查。今年1-6月，共回訪住院病人、發生費用較大的慢性病病人1239人次，回訪過程中查獲大歇鎮衛生院協助2名患者冒名頂替，發現1名患者冒用同姓名騙取補償，共追回補償金20790.60元，同時扣大歇鎮衛生院10倍違約金24532元。

　　3、注重日常審核。定點醫療機構在每月提供報賬材料時，還必須提供住院病歷資料，審核人員通過查看報賬資料和核對網上信息相結合的審核方式，對報賬資料的真實性、準確性和完整性等進行審核。今年1-6月，抽查縣內報賬資料8443份，抽查住院病歷5762份，審核縣外住院報賬資料2886份。在日常審核中，共查處過度使用輔助檢查、濫用中醫服務項目、亂收費等問題，共追回違規補償資金25432、77元。

　　(五)積極探索，開展城鄉居民醫保支付方式改革

　　1、開展了城鄉居民醫保住院按床日付費試點。根據不同類別疾病在治療過程中的病情進展規律，對醫藥費用進行分段并包干各段床日費用給醫療機構，病人與定點醫療機構按實際發生費用結算補償，而定點醫療機構與經辦機構則按實際住院天數和包干費用來結算補償的一種付費機制。按床日付費后，試點醫療機構的業務總收入雖略有下降，但純收入卻有所增加，參保患者的住院醫藥費用明顯下降，實現了醫療機構支持、老百姓認可的雙贏效果。試點醫療機構的次均住院費用453元，較同類非試點醫療機構的797元減少344元，降低了43.16%;試點醫療機構的平均床日費用為74元，較同類非試點醫療機構的115元減少41元，降低了36.65%;試點醫療機構的住院實際補償率為74.4%，較同類非試點醫療機構的71.08%提高了3.32個百分點。

　　2、開展了門診一般診療費用實行總額支付。根據各鄉鎮當年的參保人數、門診發病率和各鄉鎮轄區內所有基層定點醫療機構上年度的門診就診人數及人次等情況進行綜合分析后，核定各鄉鎮轄區內所有基層定點醫療機構的一般診療費的補助限額。補助原則：總額預算、限額使用、據實支付、超支不補。

　　三、存在的主要問題

　　(一)工作量大，現有工作人員嚴重不足

　　醫保中心現有在編在崗人員13名，管理各類參保人員51萬人，管理縣內定點醫療機構、定點零售藥店351個，人均管理參保人員3.92萬人，人均管理兩定機構27個。由于服務監管對象多，工作面寬量大，現有人員工作任務繁重，單位參公后醫療相關專業人員招不進來，影響了工作有效開展。

　　(二)無辦公用房，群眾辦事極不方便

　　醫保中心由于沒有辦公用房，現分別在縣衛生局和縣工商銀行兩處租用房屋辦公，并且在縣衛生局租用的辦公用房屬d級危房。由于一個單位分兩個場地辦公，而且場地狹窄、辦公設施落后，這不僅給單位工作和管理帶來不便，也給老百姓辦事帶來很大不便。

　　(三)醫療服務行為有待進一步規范

　　目前，實行國家基本藥物零差率銷售后，定點醫療機構獲取更大的利潤，出現了一些不良醫療服務行為，如過渡使用輔助檢查、濫用中醫服務項目等違規行為，醫保中心雖然出臺了相應的管理措施，但對醫務人員服務行為的監管依然困難。

　　(四)住院醫藥費用的增長較快

　　由于我縣未開展門診統籌，導致門診病人住院化現象突出，加重了住院醫藥費用的增長。今年年1-6月，全縣城鄉居民保險共發生住院醫藥費用總額為10509.90萬元，比去年同期的6848.20萬元增加3661.70萬元，增長了53.47%，遠超過我縣農民人均純收入的增長幅度。

　　四、下半年工作重點

　　(一)按照城鄉居民醫保市級統籌辦公室安排，加強城鄉居民醫保市級統籌的組織領導，明確任務責任，制定實施方案，精心組織，加強培訓，廣泛宣傳，積極穩妥推進城鄉居民合作醫療保險市級統籌試點工作。

　　(二)加大宣傳和動員力度，認真搞好20xx年城鄉居民醫保個人籌資工作，按時完成籌資工作任務，確保參保率達95%以上。

　　(三)進一步加大監督檢查力度。開展一次醫療保險全面督查工作，重點對《服務協議》執行情況進行督查，并加大對違規行為的查處力度。

　　(四)加強醫保中心能力建設。積極爭取完善中心內部機構設置，著力抓好干部職工的思想、作風和廉政建設，強化教育和培訓工作，提高職工的業務素質和工作能力，堅持以人為本，增強服務意識，優化服務環境，為廣大參保人員提供優質、高效的服務，提升醫保工作新形象。

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