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病歷書寫管理制度
在社會發(fā)展不斷提速的今天，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的病歷書寫管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷書寫管理制度1
第一條醫(yī)院病歷書寫執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。
第二條門診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計算機管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專用工具書寫，使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁使用藍黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，醫(yī)師應簽全名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第三條門診病歷的書寫要求：
（一）要簡明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ┟看卧\查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
（三）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
�。ㄋ模╅T診患者需要住院檢查和治療時，由門診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
�。ㄎ澹╅T診醫(yī)師對轉診患者應負責書寫轉診病歷摘要。
�。╅T診手術患者應建立門診病歷，術前應填寫手術知情同意書，手術記錄及《手術安全核查表》應保存在門診病歷中。
第四條住院病歷的書寫要求：
�。ㄒ唬┳≡翰v由實習醫(yī)師負責書寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的.補充修改；住院醫(yī)師應寫入院記錄。實習醫(yī)師不得代替寫入院記錄。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
�。ǘ┤朐河涗浻谛禄颊呷朐汉�24小時內完成書寫；首次病程記錄8小時內完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內完成。
�。ㄈ┎“甘抑贫ㄈ航y(tǒng)的住院病歷模版（包括頁面設置、格式設置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據全院模版規(guī)定格式結合本專業(yè)的特點制定本科室模版，經醫(yī)院病案管理委員會審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。
�。ㄋ模┯嬎銠C打印病歷的書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫(yī)生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書簽名。
�。ㄎ澹┲饕膊〈_診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。
（六）按制度規(guī)定時限完成病歷書寫,并及時打印，防止因網絡故障造成的數據丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。
（七）入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）均需單起一頁開始，連續(xù)排頁。病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、術前小結等均應連續(xù)書寫，不留空白。
�。ò耍┥霞夅t(yī)生查房記錄由經治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術前討論等重要記錄，上級醫(yī)師必須簽名。）
�。ň牛┛崎g會診記錄由會診醫(yī)師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫(yī)生或科主任審閱并簽名。
（十）轉科患者需連續(xù)記錄病程時，頁碼排序應與轉科前保持連貫。
�。ㄊ唬┗颊叱鲈汉�，應認真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質文檔的一致性。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。
�。ㄊQ定轉診、轉科或轉院的患者，由經治醫(yī)師書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
（十四）各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱，結果正常的項目用藍黑色標記，異常結果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
第五條病歷排序:
�。ㄒ唬┻\行病歷
體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。
（二）出院病歷
住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫(yī)學證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、其它。
病歷書寫管理制度2
第一章總則
第一條
為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條
醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫(yī)師負責病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師書寫的病歷內容須本院上級醫(yī)師審核簽字�？浦魅问遣v管理的責任人。醫(yī)務科負責病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。
第五條
醫(yī)務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。
第六條
病歷檢查的重點
�。ㄒ唬┎v書寫是否真實、清晰，表達是否準確。
�。ǘ└黜椨涗浭欠裨谝�(guī)定時限內完成
1各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院后24小時內完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。
出院記錄在患者出院后24小時內完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。
手術記錄由術者在術后24小時內完成。
搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
2病程記錄時間
病�；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的'患者至少3天記錄一次病程。
術前及出院前一天需有病程記錄。
手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。
有手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。
術后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。
患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時內必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病�；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。
4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫(yī)務科要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務科組織專家對病歷進行檢查評估。
第八條
醫(yī)務科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結果的獎罰
第九條
每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金==元；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。
第十條
年度內出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
對當事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條
對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對終未病歷質量檢查評分，當月進行公示。
第十三條
有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。
第四章附則
第十四條
乙級病歷定義
存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷
�。ㄒ唬┦醉撫t(yī)療信息未填寫。
�。ǘ﹤魅静÷﹫蟆�
�。ㄈ┤笔状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥敝饕\斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。
（四）缺由科主任或主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）。
�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
�。┤笔中g記錄。
�。ㄆ撸┧劳霾±彼劳銮暗膿尵扔涗�。
�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。
�。ň牛╅_展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認。
�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。
�。ㄊ唬┤睂υ\斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
�。ㄊ┯凶C據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
�。ㄊ┤闭摬v記錄造成病歷不完整。
�。ㄊ模┯忻黠@涂改。
�。ㄊ澹┰诓v中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條
終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過并執(zhí)行。
第十九條
本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。
病歷書寫管理制度3
一、監(jiān)控組織
�。ㄒ唬┰O立醫(yī)院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室.主要職責:
1．負責確立病歷質量管理目標；
2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；
3．對重大病歷質量問題進行研究處理；
4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；
�。ǘ└骺剖页闪⒉v質量監(jiān)控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質控醫(yī)師,科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：
1．確立本科室病歷質量管理目標
2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控
3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見
二、病歷書寫規(guī)范
�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關要求.
�。ǘ┽t(yī)師在規(guī)定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可.
（三）電子病歷應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]24號）文件的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質
量評價標準。
四、病歷質量控制范圍：
包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.
五、病歷質量全程監(jiān)控流程
�。ㄒ唬┗A教育質量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。
2．各科室由教學秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。
�。ǘ┉h(huán)節(jié)質量控制：主要由科室病歷質量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵�？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。
�。�1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷.
�。�2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量.
�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；
認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、
輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫(yī)師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.
3．科室病歷質量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監(jiān)控小組的工作.
5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質量,對檢查存在的.缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。
（三）終末質量控制
1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫(yī)師2-3人，任病案室專職“病案質控員"，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作.“病案質控員"的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤.
2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上,并及時通知責任人�？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。
3．各科室病歷質量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關要求。
2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫.
3．醫(yī)院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作�！白o理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師.
4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋.
5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員"負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法
（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.
（十一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：
1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。
2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.
3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.
4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。
5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。
�。ㄊ┽t(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。
�。ㄊ┓瞾G失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時根據有關規(guī)定追究當事人的責任。
�。ㄊ模┧阶詮陀〔v、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
�。ㄊ澹┙栝啿v延期不還者，每天扣當事人10元。
病歷書寫管理制度4
一、監(jiān)控組織
（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質量管理目標；
2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；
3．對重大病歷質量問題進行研究處理；
4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；
（二）各科室成立醫(yī)療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫(yī)療質量控制小組名單報質控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質量管理目標
2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控
3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見
二、病歷書寫規(guī)范
（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關要求。
（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。
四、病歷質量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監(jiān)控流程
（一）基礎教育質量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
（二）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室醫(yī)療質量控制小組負責。
病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。
�。�1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。
�。�2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫(yī)療質量控制小組的工作。
5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的`缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。
（三）終末質量控制
1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作�？己私Y果由醫(yī)務科進行統(tǒng)計匯總。
2．各科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關要求。
2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。
3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；
（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。
（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規(guī)定追究當事人的責任。
（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
病歷書寫管理制度5
(一)病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
(四)病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。
(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束后6小時內據實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。
(九)對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的,由患者的'法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。
(十二)所有住院病人應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經管醫(yī)師應及時檢查回收,不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。
(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。
(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
病歷書寫管理制度6
一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織,完善醫(yī)院"三級"病歷質量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質量監(jiān)控體系:
1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。
2、二級質控部門為醫(yī)政科質控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。
3、三級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。
1、病歷中的`首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,經治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
病歷書寫管理制度7
1、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。
2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。
4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。
6、各醫(yī)院的`臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務科保管，封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
9、本院醫(yī)師經醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷書寫管理制度8
一、基本要求
(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。
(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
(三)門(急)診患者每次就診,經治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫(yī)師簽名應書寫在病歷右下方,醫(yī)師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。
(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。
(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。
(八)門診患者住院須填寫住院證。
二、門(急)診病歷書寫內容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時間
4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。 8、處理措施:
�、潘幤访Q、劑量、總量、用法
�、七M一步診治的措施
⑶注意事項或建議
9、醫(yī)師簽全名(楷書)
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的'變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。
7、處理措施:
�、潘幤访Q、劑量、總量、用法。
⑵進一步診治的措施。
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。
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