內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革分析論文
摘要:內(nèi)科學(xué)教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的一個重要環(huán)節(jié)，其教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到學(xué)生臨床知識的掌握和理解，關(guān)系到學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，對學(xué)生將來臨床工作的開展至關(guān)重要。結(jié)合山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院的內(nèi)科學(xué)教學(xué)特點以及學(xué)生的反饋意見，借鑒美國的醫(yī)學(xué)生教學(xué)模式，從教學(xué)觀念、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式以及教學(xué)創(chuàng)新等幾方面提出改革意見，以期通過教學(xué)改革，達(dá)到提高課堂教學(xué)效率、增進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的目的。
關(guān)鍵詞:內(nèi)科學(xué);教學(xué)改革;教學(xué)質(zhì)量
內(nèi)科學(xué)是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)，是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)、信息量大、實踐性強(qiáng)的學(xué)科。通過該學(xué)科的學(xué)習(xí)，學(xué)生掌握了內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識，掌握了疾病診療的基本思路。目前，我校對該課程的安排分為理論課學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)兩個階段，教學(xué)模式是理論課學(xué)習(xí)在前、實習(xí)課在后的安排順序。理論課教學(xué)以課堂學(xué)習(xí)為主，由教師主講，按照教材的編排順序，逐一講授各系統(tǒng);同時，各系統(tǒng)疾病也是按照教材的編寫順序從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療以及預(yù)后和防治的基本順序按部就班地進(jìn)行講解，講解過程中缺乏靈活性、趣味性，難以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。通過問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在當(dāng)堂課上對知識的掌握程度不足70%，必須課下花費相當(dāng)多的時間，進(jìn)一步對課堂講授內(nèi)容消化理解。這無疑加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。當(dāng)代的學(xué)生思維活躍，接受能力強(qiáng)，有個性，喜歡多渠道獲取知識和探索性思維，過去呆板、陳舊、固有的教學(xué)模式，已經(jīng)不適合當(dāng)代學(xué)生。所以，全面構(gòu)建相關(guān)醫(yī)學(xué)課程整合模式的教學(xué)方法，才能有效提高臨床專業(yè)學(xué)生內(nèi)科學(xué)課程的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)效率，從而提升醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量，這也是我們內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的一項重要內(nèi)容［1］。
1目前我校內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在的問題
1．1教學(xué)模式落后1．1．1教學(xué)模式陳舊我校現(xiàn)在采用的教學(xué)模式是教師運用多媒體教學(xué)這一現(xiàn)代化教學(xué)手段，向?qū)W生講授知識。盡管運用了新的教學(xué)手段，講課較以往生動、信息量加大，但是學(xué)生被動式上課的形式依然沒有大的改變。同其他學(xué)校一樣，上課形式依然是“填鴨式”、“灌輸式”，缺乏啟發(fā)式、討論式、互動式等靈活多變的、能調(diào)動學(xué)生積極性的上課方式，學(xué)生表現(xiàn)為被動學(xué)習(xí)、懶散學(xué)習(xí)［2］。1．1．2與基礎(chǔ)知識縱向串聯(lián)不足我們知道，內(nèi)科學(xué)教材各章節(jié)的編排通常涉及流行病學(xué)資料，如依據(jù)病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、資料、預(yù)后等多個子課題進(jìn)行闡述。為了便于理解以及記憶，在講解時如能將相關(guān)知識的背景作介紹，通過對相關(guān)生理、生化、病生等知識串聯(lián)、回憶，更能提升學(xué)生對臨床知識的理解及掌握。然而，由于內(nèi)科學(xué)教學(xué)課時安排的限制，沒有時間對相關(guān)知識進(jìn)行回顧。例如:溶血性貧血的教學(xué)安排僅1個學(xué)時，在這一個學(xué)時中，教師講解溶血總論、自身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等內(nèi)容，時間緊張，難以展開。尤其是涉及膽紅素代謝部分，學(xué)生無法理解不同溶血類型、血生化以及尿液檢測膽紅素，尤其是直接膽紅素、間接膽紅素、尿膽原、尿膽素的異常，更無法把檢測的指標(biāo)與疾病本身結(jié)合起來判斷疾病類型，造成該章節(jié)的講解難度大。我們認(rèn)為，如果能將膽紅素代謝的生化知識在課堂上穿插講解，那么，將會取得事半功倍的效果。所以做到縱向串聯(lián)，融會貫通，從微觀的物質(zhì)代謝到宏觀的器官功能，對學(xué)生知識的理解和掌握有極大的幫助。1．1．3課件呆板目前我們的課件及授課內(nèi)容均是按照教材的編排順序進(jìn)行。如果能把闡述性的授課內(nèi)容改變?yōu)閱l(fā)性、問題式的授課內(nèi)容，甚至是跳躍式，筆者認(rèn)為更能激發(fā)學(xué)生的興趣，提高課堂教學(xué)的效果，利于知識的掌握。我們知道，內(nèi)科學(xué)的每種疾病必然有其典型的臨床特點、臨床特征及實驗室檢查。如果能從某一位患者的臨床病史、癥狀體征及實驗室檢查特點入手，通過對一系列患者本身特征的講解，提出疾病的診斷及治療，最后再對疾病進(jìn)行總結(jié)性的概括講解，則學(xué)生對該病的理解肯定會優(yōu)于按部就班地講解。同時，對于醫(yī)學(xué)知識，理解性記憶、形象化記憶是最適合的記憶方法。如果在課堂講解時，我們能使靜止的知識動起來，做成動畫形式，再配以形象化的講解，則將會提高課堂講授效果［2］。例如，在講解再生障礙性貧血時，先從一例患者的病史及臨床表現(xiàn)提出問題，先從臨床思維分析病情入手，提出可能的診斷，并以此為切入點，進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，分析檢查結(jié)果，作出診斷及鑒別診斷，以及下一步治療計劃。通過這樣的講解，同學(xué)就對再生障礙性貧血的疾病有了感性的認(rèn)識，這時候，老師再從干細(xì)胞生成的角度，以動態(tài)PPT的形式，向同學(xué)展示細(xì)胞生長、更新，講解細(xì)胞發(fā)育的各個階段以及細(xì)胞更新異常時，將會造成再生障礙性貧血，形象地講解“種子學(xué)說”、“蟲子學(xué)說”、“土壤學(xué)說”是造成再生障礙性貧血的三大原因，利于學(xué)生對該章節(jié)的理解及掌握。
1．2教學(xué)觀念有待更新美國的醫(yī)學(xué)教育是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表，是一種比較成功和有特色的教育模式。“以學(xué)生為中心”是美國醫(yī)學(xué)教育的基本點。學(xué)生學(xué)習(xí)目的明確，學(xué)習(xí)努力刻苦，知道自己為何學(xué)習(xí)，明確自己未來的方向。同時學(xué)校對學(xué)生的學(xué)習(xí)很重視，每天都會有各個行業(yè)的大腕、專家、諾貝爾獎得主開辦各種講座。在國外，畢業(yè)生的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)院的名譽(yù)和發(fā)展，每個醫(yī)學(xué)院校都以培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生作為奮斗目標(biāo)，所以各個學(xué)校都非常重視醫(yī)學(xué)生的教育問題。我們的教學(xué)硬件設(shè)施雖不如美國，但是我們要學(xué)習(xí)他們先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育理念，本著“以學(xué)生為中心”的基本點，以提高教學(xué)質(zhì)量為目的，改變以分?jǐn)?shù)評估教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，而以臨床實踐能力、實際解決問題能力作為評判教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。
2我校內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革探討
近年來，我們的醫(yī)學(xué)教育雖然取得了很大的成就，教學(xué)質(zhì)量較前幾年有顯著提高，但是還存在不足之處，具體到內(nèi)科學(xué)的教學(xué)，筆者認(rèn)為需要從以下6個方面進(jìn)行改革。
2．1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生思想教育，尤其是人文教育一個好的醫(yī)生，不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，同時要有一顆“懸壺濟(jì)世”的仁愛之心。筆者認(rèn)為讓醫(yī)學(xué)生樹立正確的人生觀，是教育成功的關(guān)鍵。在校學(xué)習(xí)時，學(xué)生的思想比較單純，可塑性強(qiáng)。這個階段，讓醫(yī)學(xué)生盡早接觸病人，了解患者的疾苦，一方面可以充分激發(fā)他們的愛心，樹立為患者解決苦痛的信心，強(qiáng)化學(xué)醫(yī)的目的;另一方面，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生與患者交流的能力。在實踐中培養(yǎng)學(xué)生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫(yī)學(xué)知識的獲取過程，也是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的`培養(yǎng)過程。作為老師，我們在課堂上不僅要傳授知識，還要做好思想教育。在課堂上授課時，將有意從人性的角度講述患者的疾苦，在授業(yè)的同時，喚醒學(xué)生的懸壺救世的責(zé)任心，端正大學(xué)生的人生觀，從自身做起，以小我來改變社會不良風(fēng)氣，讓他們變得樂觀向上。時刻做好學(xué)生的思想引導(dǎo)，用正能量去感染他們。經(jīng)過我們的努力，學(xué)生們思想教育成效明顯，近幾年臨床二系的畢業(yè)生，99%以上都工作在臨床醫(yī)療第一線。
2．2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育相互滲透，有機(jī)結(jié)合在國外，為了將知識體系有機(jī)結(jié)合，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段(前2年)，有目的地滲透臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)理解。在臨床教學(xué)階段中(后2年)，更多地聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，甚至基礎(chǔ)和臨床教師共同講授一門課程［3］。在整個4年的學(xué)習(xí)中，基礎(chǔ)課程與臨床課程相互結(jié)合、相互促進(jìn)［4］。而我們的臨床實踐教學(xué)中，由于基礎(chǔ)課的教研室和臨床醫(yī)學(xué)教研室分屬不同部門，溝通少，無法做到在講解基礎(chǔ)課程時，聯(lián)系臨床相關(guān)疾病。針對此，我們進(jìn)行內(nèi)科學(xué)備課時會加入相關(guān)的基礎(chǔ)知識，使學(xué)生在接受臨床知識的同時，通過復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識，融會貫通所學(xué)知識，利于記憶。例如，在講解糖尿病時，需要將糖代謝的生理、生化以及病理生理學(xué)知識進(jìn)行滲透，這樣學(xué)生將會對知識的掌握更加靈活、牢靠。事實證明，在進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)知識講授之前，用數(shù)分鐘回憶基礎(chǔ)知識點，講課效率明顯挺高，能夠達(dá)到事半功倍的效果。每堂課后學(xué)生填寫調(diào)查問卷，也是教學(xué)改革的一項重要內(nèi)容。通過問卷調(diào)查，不僅能夠測試學(xué)生對知識的掌握情況，作為學(xué)生該門功課的平時成績;同時可以得知，學(xué)生對教師授課內(nèi)容的滿意程度，以及對授課方法的接受程度。通過該方式，可以激勵教師不斷調(diào)整授課方式，達(dá)到更好的授課效果，還能讓學(xué)生對老師的授課內(nèi)容提出意見及建議，評選出最受歡迎的老師。通過此項小小的改革措施，既調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，增強(qiáng)了學(xué)生與老師之間的互動，又催生了學(xué)生與學(xué)生之間、老師與老師之間的競爭，對教學(xué)的改革起到了促進(jìn)作用。
2．3模擬病人在教學(xué)中發(fā)揮重要作用標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過一定培訓(xùn)的正常人或慢性病病人，同意充當(dāng)某種疾病的模擬病人，同時教學(xué)醫(yī)院配備模擬人，作為學(xué)生臨床學(xué)習(xí)或訓(xùn)練時使用。通過學(xué)生與模擬人的溝通，在模擬人身上的操作，從而更有效地訓(xùn)練學(xué)生臨床實踐技能和培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力。現(xiàn)在我們醫(yī)院配備專門的模擬“病人”，供老師教學(xué)及學(xué)生實習(xí)用。學(xué)生可在模擬“病人”身上反復(fù)操作，強(qiáng)化學(xué)習(xí);教師有充分的時間進(jìn)行分析講解和指導(dǎo)實踐。同時，我們的病源充足，病人就是最好的老師，通過學(xué)生與病人的溝通獲得對典型病例的認(rèn)識，枯燥的學(xué)習(xí)將會變得生動直觀。我們教研室自2010年開始，在理論課教學(xué)后的實習(xí)課中，加入了模擬人的練習(xí)。學(xué)生可在模擬人身上反復(fù)練習(xí)操作，有關(guān)操作的準(zhǔn)確性、頻率、幅度等相關(guān)參數(shù)傳到與之相連的計算機(jī)，這樣就能對自己操作的準(zhǔn)確性及精確性作出自己的判斷，并且能夠進(jìn)行反復(fù)實踐，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)操作。另外，作為三級甲等醫(yī)院，我們在教學(xué)實踐中充分利用病源廣、病種多這一優(yōu)勢，帶教老師通過對一些癥狀、體征都很典型的病人查體、病史詢問，獲得第一手的臨床治療，然后給出相應(yīng)的診療計劃;實習(xí)小組同學(xué)從個人的角度提出自己的觀點，互相補(bǔ)充。從實戰(zhàn)方面提高了學(xué)生處理問題的能力，做到學(xué)以致用，使學(xué)生提前進(jìn)入住院醫(yī)師的角色，為后期的住院醫(yī)師培訓(xùn)打下堅實的基礎(chǔ)。
2．4小組教學(xué)、分散教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的主要方式由于每年的醫(yī)學(xué)生數(shù)量較小，教學(xué)資源豐厚，美國主要采用小組教學(xué)，由專門訓(xùn)練的教師負(fù)責(zé)教學(xué)，尤其是床邊教學(xué)，學(xué)生實習(xí)操作機(jī)會很多。對于特殊患者，診斷有疑問時，系里會組織“午餐討論”(tablemeeting)或?qū)ｎ}講座(semina)，進(jìn)行專題講授和討論，甚至辯論。學(xué)生通過積極查閱資料，疾病鑒別診斷、疾病的認(rèn)識水平得以迅速提高。我們學(xué)校一直也采用班級輔導(dǎo)員的體制，但是輔導(dǎo)員僅局限于思想教育環(huán)節(jié)，在臨床學(xué)習(xí)中，沒有專門針對醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)。可在臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)中借鑒美國的教育制度，在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后，每個學(xué)生由專門教師負(fù)責(zé)。教師既組織多人參加的病歷討論，又進(jìn)行一對一的具體指導(dǎo)。我院近3年開始了高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師專項負(fù)責(zé)學(xué)生的實習(xí)教育。教師基本上都是中青年醫(yī)生，帶教老師的選拔是通過科室內(nèi)的備課、講課層層選拔的，全部具有碩士以上學(xué)歷，能夠獲此資格，十分不易。一方面老師十分熱愛教學(xué)工作，往往以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生教學(xué)和實踐而感到自豪，帶教老師精力充沛，有充足的時間與學(xué)生溝通，能夠做到一對一輔導(dǎo);另一方面，帶教老師也是患者的主管醫(yī)師，利于與患者溝通，避免了患者不配合教學(xué)，甚至拒絕學(xué)生的被動局面。
2．5利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)美國各醫(yī)學(xué)院非常重視網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，幾乎所有的課程均有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)內(nèi)容，網(wǎng)上內(nèi)容豐富，既有文字，也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等，有的還配有三維動畫。這樣，老師講課時，隨時切換投影內(nèi)容，做到圖文并茂、形象生動，講解的內(nèi)容豐富、實用、全面，尤其是講課內(nèi)容跳躍時，老師通過網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)⑾嚓P(guān)知識很好地串聯(lián)起來;同時，學(xué)生也能夠跟上教師講課的節(jié)奏，學(xué)生課下還可以上網(wǎng)了解所學(xué)內(nèi)容，做到鞏固強(qiáng)化。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)滲透到我們生活中，我們應(yīng)該很好地利用網(wǎng)絡(luò)這個平臺，將網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用到臨床教學(xué)中，利用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，切實提高教學(xué)水平［5］。我們現(xiàn)在對網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用范圍、程度還不夠，僅將一些教學(xué)大綱要求、教學(xué)的幻燈、課件以及講課的重點難點放在網(wǎng)絡(luò)上，供學(xué)生課后查閱。通過網(wǎng)絡(luò)平臺，解答學(xué)生的一些問題。對于網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，今后還需要老師，尤其是代課老師進(jìn)一步提高自己網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用水平，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在教學(xué)中的優(yōu)勢。
2．6提倡“以問題為中心”的臨床教學(xué)模式以問題為中心教學(xué)法在美國醫(yī)學(xué)院校已廣泛采用。學(xué)生在以小組為單元學(xué)習(xí)時，教師通常將臨床上實際遇到的問題作為任務(wù)，同時提出解決問題的思路，然后師生共同討論。學(xué)生會利用各種信息資源，如通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)、請教專家等途徑，獲得問題答案后，再返回到課堂進(jìn)行交流。這是一種很好的互動方法。我們國內(nèi)的學(xué)生經(jīng)過了課堂教學(xué)的理論課學(xué)習(xí)后，進(jìn)入臨床實習(xí)。在這個階段學(xué)生開始接觸病人，在帶教老師的幫助下，開展臨床工作，與患者溝通，學(xué)習(xí)臨床基本思路，從患者的病史、癥狀、體征提煉有價值的診斷依據(jù)，提出下一步的治療計劃。作為帶教老師，我們改變了既往把學(xué)生集中在一起，再次強(qiáng)化臨床知識的模式，將實習(xí)課進(jìn)行了改革，以床旁教學(xué)為主要模式，小組討論為主要形式，減少講解的時間，引導(dǎo)學(xué)生課堂上討論、充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，有效地培養(yǎng)了學(xué)生的獨立思考能力、表達(dá)能力、主動學(xué)習(xí)能力、利用信息資源能力和邏輯思維能力。將沉悶的實習(xí)課學(xué)習(xí)變成趣味性十足的探索與發(fā)現(xiàn)之旅。總之，內(nèi)科學(xué)的教學(xué)是醫(yī)療教學(xué)的重點，內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到學(xué)校的聲譽(yù)，關(guān)系到學(xué)生臨床實踐能力。提高教學(xué)質(zhì)量，關(guān)鍵在于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性。改變教學(xué)模式，提高學(xué)習(xí)效率，需要不斷探索，堅持不懈，做到與時俱進(jìn)。
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