醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案

時間：2023-07-06 10:50:06 煒玲方案我要投稿

醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案（通用11篇）

　　為了保障事情或工作順利、圓滿進行，通常會被要求事先制定方案，方案是計劃中內(nèi)容最為復雜的一種。方案的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案（通用11篇）

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 1

　　護理工作質量、專業(yè)技術水平直接關系到人民群眾的健康和生命安全，關系到人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意程度，加強醫(yī)院臨床護理工作，為人民群眾提供優(yōu)質的護理服務，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是構建和諧醫(yī)患關系的重要舉措。根據(jù)《重慶市“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》要求，結合我縣實際，特制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　認真貫徹落實重慶市醫(yī)政工作暨醫(yī)療監(jiān)管工作會議精神，努力推進“以病人為中心”的護理理念，切實加強臨床護理工作，落實基礎護理，為患者提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。

　　二、活動目標

　　通過開展以“夯實基礎護理，提供滿意服務”為主題的“優(yōu)質護理服務示范工程”活動，到20xx年底，創(chuàng)建“優(yōu)質護理服務示范醫(yī)院”2所、爭創(chuàng)3-5個“優(yōu)質護理服務示范病房”和5-10名“優(yōu)質護理服務先進個人”。通過“示范工程”活動，提高護理人員主動服務意識，全面加強臨床護理工作，強化基礎護理，提高服務質量，和諧護患關系，把患者的安全放在首位，促進手術安全、用藥安全、就醫(yī)安全，為患者提供主動、全面、耐心、細致的護理服務，用實際行動做到從被動服務到主動服務，從主動服務到感動服務，推出特色服務，推動護理工作再上新臺階，努力打造優(yōu)質的護理品牌，使患者惠及、社會認可、政府滿意。

　　三、活動主題

　　“夯實基礎護理，提供滿意服務”。

　　四、活動范圍

　　全縣各級各類醫(yī)療機構，重點是中心衛(wèi)生院以上醫(yī)院。

　　五、活動主要內(nèi)容

　　（一）成立“優(yōu)質護理服務示范工程”活動領導小組，緊緊圍繞活動主題和核心，全面推動活動開展。

　　（二）加強宣傳動員，進一步貫徹落實《護士條例》，認真組織學習、貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的要求，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務，落實護理工作，夯實基礎護理。

　　（三）建立健全相關制度，實施臨床護理質量特別是基礎護理質量考核標準，建立護士績效考核制度，完善護理質量評價體系，加強護理相關規(guī)章制度的執(zhí)行力度，加強監(jiān)督檢查，確保基礎護理工作落到實處。

　　（四）提高護理隊伍整體素質，全體護士要樹立“四個意識”即大局意識、責任意識、服務意識、安全意識，增強“四個能力”即學習能力、創(chuàng)新能力、協(xié)調能力、執(zhí)行能力，提高運行效率和管理水平，使醫(yī)院的護理質量更上一個臺階。

　　（五）積極探索符合實際的.護理服務模式，以提供安全、有效、滿意、方便的護理服務為目標，結合實際，深入開展“護理服務三到位、十個一”，“三到位”：即優(yōu)質服務到位、護理措施到位、健康教育到位。“十個一”：即患者入院時一聲問候、一個微笑、一壺開水、一個水杯、一張護患聯(lián)系卡。入院后責任護士與病人交談一次，每次10分鐘，靜脈穿刺一次成功。出院時一張健康教育處方，每人每月為病人做一件好事。將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業(yè)技術服務的同時，為患者提供人性化的護理服務。

　　（六）加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、康復、心理干預、手術、檢查等），廣泛征求患者或患者家屬意見，對發(fā)現(xiàn)的護理問題及時提出整改意見，促進臨床護理服務質量提高，不斷總結經(jīng)驗，促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

　　（七）增加臨床一線護士數(shù)量，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護比不低于1:0.45。

　　（八）臨床護士護理患者實行責任包干，結合實際，探索實施護士的分層次使用，在實際工作量的基礎上，實行彈性排班，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護理服務。

　　（九）發(fā)掘優(yōu)秀護理人才，加強對臨床護理服務，特別是基礎護理質量的考核工作，將護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質量以及住院患者滿意度，作為晉升、評優(yōu)的主要條件。

　　（十）推行表格式護理文件，取消不必要的護理文件書寫（含護士長文件書寫），臨床護士每天書寫護理文件時間原則上不超過半小時。護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。

　　（十一）加強領導，根據(jù)實際情況建立護理支持中心，明確和落實醫(yī)院各有關部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全等工作的保障支持力度，輔助科室做到下收下送，減少或杜絕護士外出領取物質、藥品等非護理工作，真正做到把護士還給患者，提升服務質量，確保護理服務內(nèi)涵落實到位。使廣大患者受益。

　　（十二）在示范病區(qū)公示護理服務項目，自覺接受社會監(jiān)督。

　　（十三）結合“醫(yī)療質量萬里行”活動，繼續(xù)推進與落實“患者安全目標”管理。

　　六、實施步驟

　　（一）籌備啟動階段（20xx年3月）

　　全縣各級醫(yī)療機構根據(jù)本方案，制訂本院具體實施方案，于20xx年3月30日前報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科教科。要做好宣傳動員工作，組織全員學習，共同參與，進一步提高對實施“優(yōu)質護理服務示范工程”活動、加強基礎護理工作的目的和意義的認識，要認識到做好基礎護理是全面了解患者、觀察病情的重要手段，是落實整體護理的切入點，是促進醫(yī)患和諧的重要途徑，是提高專業(yè)水平、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。

　　（二）組織實施階段（20xx年4月-11月）

　　1.根據(jù)市衛(wèi)生局有關文件要求，推薦xx縣人民醫(yī)院、xx縣中醫(yī)醫(yī)院、梁山中心衛(wèi)生院為xx縣“優(yōu)質護理服務示范工程”活動試點醫(yī)院。并組織專家制訂xx縣“優(yōu)質護理服務示范工程”活動示范醫(yī)院、示范病房、及先進個人評選標準。其他醫(yī)療機構按照有關文件要求，積極推動“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。

　　2.認真貫徹落實《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的標準要求，嚴格執(zhí)行各項護理規(guī)章制度和疾病護理常規(guī)，力爭做到標準化、規(guī)范化、制度化，促使護理質量上一新的臺階。

　　（三）總結交流階段（20xx年12月）。

　　召開全縣護理工作大會，對各醫(yī)院實施“優(yōu)質護理服務示范工程”階段性總結，召開現(xiàn)場經(jīng)驗交流會，相互交流經(jīng)驗，宣傳和推廣好的經(jīng)驗和做法，對患者評價好，能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房和個人進行表彰。

　　七、工作要求：

　　（一）提高認識，加強領導

　　各級各類醫(yī)院要從維護人民群眾健康利益的高度充分認識加強臨床護理工作的重要性和緊迫性，要切實加強領導，明確職責，加大宣傳力度。

　　（二）結合實際，真抓實干

　　各級各類醫(yī)院要結合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，真抓實干，確保“優(yōu)質護理服務示范工程”活動取得實效，讓廣大人民群眾真切地感受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革帶來的實惠。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 2

　　根據(jù)總行20xx年工作會議精神，結合貫徹落實《江蘇省銀監(jiān)局關于進一步加強和改善公眾金融服務的指導意見》（蘇銀監(jiān)發(fā)〔20xx〕265號）和省聯(lián)社《爭創(chuàng)“群眾滿意的窗口服務單位”主題實踐活動實施方案》（蘇信聯(lián)〔20xx〕47號）的通知要求，總行決定在全行組織開展“服務質量提升年”活動，現(xiàn)制定如下實施方案：

　　一、指導思想

　　堅持以科學發(fā)展觀為指導，以爭創(chuàng)“群眾滿意窗口服務單位”為主線，以改進工作作風、提高工作效率為重點，以創(chuàng)先爭優(yōu)、建立長效機制為根本，服務發(fā)展、服務客戶，為我行加快實施“二次創(chuàng)業(yè)”提供基礎保障。

　　二、目標要求

　　通過開展“服務質量提升年”活動，力爭從思想和行動上達到“三個轉變”和“三個提升”的目標要求，即做到轉變理念、提升管理，轉變方式、提升效率，轉變作風、提升形象。著力推進服務用語標準化、服務禮儀規(guī)范化、服務環(huán)境優(yōu)美化，進一步提升綜合服務內(nèi)涵，贏得社會和客戶的滿意度，努力打造一支服務高效、清正廉潔的職工隊伍。

　　三、活動范圍

　　“服務質量提升年”活動在全行全體員工中開展，各支行和機關各部室全員發(fā)動，全面部署，上下聯(lián)動，整體推進。

　　四、組織領導

　　為加強組織領導，認真開展“服務質量提升年”活動，總行成立活動領導小組，劉加兵同志任組長，小龍、小榮、小彬同志為成員，負責活動的組織領導，領導小組在人力資源部下設辦公室，負責活動的檢查督導。各單位要成立相應的活動小組，明確主要負責人為第一責任人。機關各部室要對照各自職能，明確責任，在強化自身建設的同時，抓好督促落實。

　　五、主要內(nèi)容

　　在目前金融行業(yè)競爭十分激烈的形勢下，服務質量將最終影響銀行的生存和發(fā)展，全面提升服務質量，是實現(xiàn)我行跨越發(fā)展的重要前提。本次活動的重點不僅僅是端正儀容儀表、改進服務態(tài)度等基本服務內(nèi)容，更重要的是要求全員在服務思想上、服務意識上、服務觀念上進一步提升轉變，從而全面提升服務質量和水平。

　　（一）增強服務透明度，向社會公開“亮標準、亮身份、亮承諾”。公開辦貸程序、服務范圍與辦結時限，并設立公示牌，開辟“綠色通道”，公示服務標準，規(guī)定文明服務用語；佩戴工號牌、在醒目位置擺放服務卡，亮出身份；通過電子顯示屏或設立公示欄、展示板等形式，公布承諾內(nèi)容；建立健全目標責任制，嚴格實行首問負責制、限期辦結制和責任追究制，大力推行一窗式受理、一站式服務等便民舉措。堅持從客戶最關心、最急需、最直接受益的事做起。圍繞滿足廣大客戶金融服務需求，強化自我約束，多渠道亮身份、全方位樹形象，主動接受社會監(jiān)督。

　　（二）以創(chuàng)建學習型班子、學習型員工、學習型隊伍為抓手，加強崗位培訓，提升員工綜合素質。各單位要著力加強全員的政策法規(guī)、職業(yè)道德、職業(yè)紀律、業(yè)務知識、服務技能、科技應用等知識的學習培訓，內(nèi)強素質，外樹形象；著力營造濃烈的“比技能、比作風、賽業(yè)績”工作氛圍，組織崗位練兵、技能比賽，不斷提高員工業(yè)務操作技能和服務效能；著力培養(yǎng)一批服務明星、業(yè)務標兵和技術能手，打造一批具有行業(yè)特色的優(yōu)質服務品牌。在總行機關積極開展比貢獻看業(yè)績、比執(zhí)行看效率、比服務看滿意、比創(chuàng)新看特色的“四比四看”活動。以機關服務全局、服務客戶、服務基層為基點，提升機關部室及員工對業(yè)務經(jīng)營、崗位履職的貢獻度，自覺增強服務意識和服務能力，提升服務質效，發(fā)揮機關在服務質量提升年中的示范和帶頭作用。

　　（三）為保證活動取得實在效果，各單位要強化服務理念，扎實推進優(yōu)質服務。要認真組織員工開展服務工作專題討論，在思想上認識到目前單位和本人在服務工作中存在的不足和差距，在哪些地方還有待改進和提高。根據(jù)金牌員工和標桿網(wǎng)點服務禮儀培訓要求，準確、規(guī)范運用文明用語和肢體語言。對照我行文明服務規(guī)范實施細則相關規(guī)定，努力為客戶提供溫馨舒適的服務環(huán)境，做到營業(yè)大廳內(nèi)外寬敞明亮，整潔衛(wèi)生；服務設施統(tǒng)一規(guī)范，擺放有序；宣傳物品統(tǒng)一制作、合理布置、及時更新；柜面服務器具配備齊全；標識標牌、安全設施、辦公機具定點合理擺放；自助服務區(qū)標識醒目、設備完好齊全，運轉正常。全員必須著裝統(tǒng)一，儀容、儀態(tài)得體規(guī)范，嚴格執(zhí)行營業(yè)紀律。在業(yè)務處理上必須做到微笑、站立、雙手接送、來有迎聲、問有答聲、去有送聲和規(guī)范用語；辦理業(yè)務時要準確、快捷、高效率，認真回答客戶咨詢。總行將不斷加大考核力度，實行末位強化培訓等措施提高員工的服務效率，力爭使每一位來行辦理業(yè)務的客戶都能高興而來、滿意而歸。

　　（四）圍繞服務“三農(nóng)”、服務中小企業(yè)、服務地方經(jīng)濟發(fā)展，以“創(chuàng)一流服務、創(chuàng)一流業(yè)績、創(chuàng)一流形象、創(chuàng)一流隊伍”為目標，積極開展陽光服務、規(guī)范服務、廉潔服務競賽，爭創(chuàng)群眾滿意單位、滿意窗口和滿意崗位，促進服務態(tài)度明顯改善，工作作風顯著轉變。

　　（五）將開展“個人自評、黨員互評、領導點評、群眾評議”作為本次活動的`重要內(nèi)容，分層次、多角度聽取整改意見。各單位要對外設立舉報電話，聘請行風監(jiān)督員，主動接受社會監(jiān)督，在網(wǎng)點醒目位置設置意見簿，公示投訴處理制度，明確客戶投訴受理部門和辦理投訴時限。進行客戶滿意度測評，把測評結果作為評價活動成效的重要標準，作為考核評比、表彰獎勵的重要依據(jù)。拓寬聯(lián)系服務群眾的渠道，認真抓好群眾意見的及時反饋和整改落實，以改進工作作風、提高服務質量的實際成效取信于民。

　　六、時間步驟

　　（一）動員布置階段（5月）

　　總行召開動員大會進行部署落實，制定方案，明確責任。各單位要對照活動要求，認真組織學習，制定具體方案，明確目標任務、時序進度、工作責任和推進措施，根據(jù)禮儀培訓要求，通過每日晨會和具體工作實踐，堅持禮儀規(guī)范和文明用語規(guī)范，從基礎做起，將刻意的禮儀動作及禮貌語言變?yōu)橄乱庾R的工作言行。

　　（二）自查自糾階段（6月—10月）

　　各支行、總行各部室要通過外學內(nèi)比、內(nèi)外結合，廣泛征求單位職工、服務對象和社會各界的意見和建議，找準在服務方面存在的問題，進行自查自糾，扎實推進活動有序開展。

　　1、深入排查。各支行要強化內(nèi)外部環(huán)境整治和形象排查，實現(xiàn)門牌標識、對外宣傳及憑證使用規(guī)范化；對照活動內(nèi)容及規(guī)范化要求，認真排查自身存在的問題與不足，要組織召開一次行風監(jiān)督員會議，走訪有關服務對象，了解本單位服務現(xiàn)狀和存在問題，使查糾工作做到有的放矢。

　　2、自查自糾。各部室、各單位要對照各自活動計劃和征求意見情況進行自查自糾自評，找準存在的實際問題，及時整改。

　　3、組織檢查。活動期間總行檢查組將進行突擊檢查和重點抽查，檢查以現(xiàn)場和非現(xiàn)場方式進行。對重點崗位和重點環(huán)節(jié)尤其是機關和外勤人員加大監(jiān)控力度，實行現(xiàn)場督查、“神秘人”暗訪、遠程監(jiān)控、96008和88880000多方聯(lián)動，對發(fā)現(xiàn)問題加大處罰力度。

　　（三）總結評價階段（11—12月）

　　1、各單位要對活動開展情況形成書面匯報材料，材料內(nèi)容包括開展活動的基本情況及主要成效、典型經(jīng)驗、存在問題及整改措施。

　　2、總行活動領導小組對各單位活動情況進行全面檢查、總結、評價，并與年終考評掛鉤，對服務工作出色的先進單位給予表彰獎勵，對服務質量較差、群眾反映強烈的單位和個人將進行嚴肅處理。對在這次活動中排查出的綜合服務質量較差的人員在11月份統(tǒng)一實行待崗培訓，費用自理，經(jīng)考核合格后上崗。

　　七、相關要求

　　（一）統(tǒng)一思想，提高認識。各單位要充分認識開展“服務質量提升年”活動的重要意義，切實把思想統(tǒng)一到優(yōu)化服務環(huán)境，提高服務質量上來，進一步強化大局意識、責任意識、服務意識和效率意識，保證“服務質量提升年”活動的有效開展。

　　（二）加強領導，落實責任。“服務質量提升年”活動在總行活動領導小組的統(tǒng)一領導下，領導小組具體負責組織、協(xié)調和指導等相關工作。各單位是具體實施主體，要將服務質量提升工作擺上重要議事日程，建立工作責任制，一級抓一級，層層抓落實。

　　（三）強化宣傳，營造氛圍。各單位要結合實際，因地制宜地采取各種方式進行廣泛宣傳，將活動過程中采取的措施、取得的成效、正反兩方面的典型進行宣傳報道，為“服務質量提升年”活動的順利推進創(chuàng)造良好的工作氛圍。

　　（四）突出重點，抓出成效。各單位要制訂切實可行的活動實施方案，明確目標任務，突出工作重點，采取有效措施，真正抓出成效。同時要扎扎實實、深入持久地加強和改進工作作風，以作風建設保障服務質量不斷提高。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 3

　　為貫徹落實衛(wèi)生部關于《中國護理事業(yè)發(fā)展綱要（20xx—20xx）》及《護士條例》，結合“等級醫(yī)院評審細則”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”及“創(chuàng)建全國百姓放心醫(yī)院”等活動，促進優(yōu)質護理服務有效落實，不斷提高護理質量，保障患者醫(yī)療及護理安全，努力為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質的護理服務，在總結20xx年優(yōu)質護理服務開展情況的基礎上，進一步落實優(yōu)質護理服務，特制定20xx年優(yōu)質護理服務實施方案。

　　一、指導思想

　　貫徹落實《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》及，結合全國衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)和等級醫(yī)院評審工作”活動，以加強護理內(nèi)涵建設和提高護理服務水平為核心，按照《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》和《臨床護理實踐指南（20xx版）》，扎實推進優(yōu)質護理服務，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。

　　二、工作目標

　　堅持以改革護理服務模式為切入點，實施臨床護士對患者的責任制整體護理；堅持以全面履行護理職責為落腳點，深化專業(yè)內(nèi)涵建設，提升臨床護理質量；堅持以加強科學管理為關鍵點，充分調動護士隊伍積極性，建立推進優(yōu)質護理服務的長效機制。按照“改模式、重臨床、建機制”的工作原則，促進護理工作適應公立醫(yī)院改革與發(fā)展的需要，適應人民群眾健康需求日益增長的需要。促進“優(yōu)質護理服務工程”在廣度和深度上快速發(fā)展，擴大實施范圍，惠及廣大患者，實現(xiàn)以患者滿意、社會滿意、政府滿意的總體目標。

　　具體目標：

　　1.在全院范圍內(nèi)繼續(xù)鞏固優(yōu)質護理服務覆蓋面，保持優(yōu)質護理服務病區(qū)開展率達到100%。

　　2.努力爭創(chuàng)國家級“優(yōu)質護理服務病房”、省級“優(yōu)質護理服務先進單位”、“優(yōu)質護理服務先進病房”及“優(yōu)質護理服務先進個人”。

　　3.住院病人滿意率≥98%、基礎護理合格率≥90%、危重患者護理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護理措施到位率≥90%、康復護理指導率≥80%。

　　4.有針對性的試點進行護士崗位管理工作。

　　三、具體措施

　　（一）醫(yī)院組織領導

　　1.成立20xx年醫(yī)院推進“優(yōu)質護理服務工程”領導小組

　　組長：

　　領導小組下設辦公室在護理部。

　　主任：

　　秘書：

　　2.加大宣傳力度，召開全院護士大會，傳達市一醫(yī)院20xx年推廣優(yōu)質護理服務工作方案。要求各科室組織護理人員認真學習并有效落實

　　3.活動領導小組每半年定期召開會議，研究解決護理工作中存在的問題。

　　（二）完善護理制度體系建設

　　按照三級綜合醫(yī)院評審標準，進一步健全完善《護理規(guī)章制度》、《護理工作流程》、《護士崗位職責》、《臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范》《專科護理常規(guī)》，并組織各級護理人員培訓學習，各病區(qū)護士長及護理人員必須增強主動服務意識，提高執(zhí)行能力，使規(guī)章制度落到實處。

　　（三）以精細化管理提升護理質量，確保護理安全

　　1.進一步完善三級質控體系，充分發(fā)揮質控組織的職能，嚴格履行職責，形成護理質量持續(xù)改進的長效機制。確保一級護理、危重患者護理合格率≥90%；基礎護理合格率≥90%。

　　2.護理部每半年組織召開全院護理質量安全相關培訓，進一步強化護理人員質量安全及風險防范意識，確保患者安全。

　　3.醫(yī)院將采取多種形式，如：走訪、現(xiàn)場檢查、設立意見箱、投訴電話等形式對護理服務落實情況進行監(jiān)督考核，將考核結果納入年終綜合考核內(nèi)容，作為評比先進的'依據(jù)，實行績效掛鉤。

　　4.堅持護士長總值班查房、護理部行政查房與護理業(yè)務查房制度，落實病區(qū)護理質量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時糾正護理工作中存在的問題，不斷持續(xù)質量改進，確保日常和盲點時間各項護理服務落實到位，實現(xiàn)護理服務由粗放式服務轉變?yōu)橐?guī)范、標準、連續(xù)、優(yōu)質、高效的細節(jié)服務，進一步提升我院護理服務水平。

　　5.廣泛征求患者及家屬意見，科室及護理部每月定期進行滿意度調查，隨時掌握服務過程中存在的問題和不足，及時加以整改，提升患者、社會和政府的滿意度。

　　（四）改進護理模式、切實落實整體護理

　　1.全院各病區(qū)實施責任護士床位包干制，每個責任護士包干床位不超過8個，根據(jù)患者護理等級及自理能力每日動態(tài)調整責任護士，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的精細化護理服務。

　　2.建立完善緊急狀態(tài)下的護理人力資源調配方案，組成20人的護理人力調配機動隊，保證臨床護理工作的需求。

　　3.改革護理排班模式，實行彈性排班：根據(jù)患者病情、病人數(shù)量、薄弱時間段，動態(tài)合理的調配人力或班次，以減少交班次數(shù)，確保護理安全。

　　4.遵循衛(wèi)生部關于臨床護士配置規(guī)定，分批進行臨床護士人力的補充，基本達到衛(wèi)生部一線護士占全院護士總數(shù)95%、床護比>1：0.4的要求，嚴格限制臨床護士轉崗，確保護理工作有效落實。

　　5.按照《臨床護理文書書寫規(guī)范》，落實表格式護理文書規(guī)范記錄，建立并護理信息平臺，完善電子護理病歷記錄。使用床旁移動護理工作站，提高護理工作效率及工作的準確性、及時性。

　　6.將護理工作重心向病房前移，減少護士無效工作，各病區(qū)配備護理治療車，以便責任護士為患者直接提供服務。

　　（五）健全績效考核制度、提高護理人員積極性

　　1.結合我院實際，根據(jù)工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，并將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)相結合。

　　2.探索護士分層級管理，根據(jù)工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，以充分發(fā)揮不同層級護士的作用，調動護士工作積極性；

　　3.提高聘用制護士工資待遇及夜班費，獎金分配繼續(xù)向一線護理工作量大、風險高、技術性強的崗位傾斜，完善聘用制護士同工同酬管理，以調動護士工作積極性，穩(wěn)定護士隊伍。

　　（六）公示分級護理服務內(nèi)容，建立患者和社會參與評價機制

　　1.統(tǒng)一制作各種安全標識，為患者進行護理溫馨提示。

　　2.將分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目及工作標準統(tǒng)一上墻公示。

　　3.細化護理工作標準及目標，依據(jù)各病區(qū)特色制定分級護理服務細則、認真落實分級護理制度，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護理服務。

　　（七）各部門協(xié)調配合，保障“優(yōu)質護理服務工程”有效落實

　　1.人力資源部緊密配合，及時補充缺編護士人力，確保優(yōu)質病房床護比達到1:0.4以上。

　　2.供應室及時下收下送，保證臨床一線物品供給。

　　3.藥劑科為臨床科室統(tǒng)一配送大輸液用藥，減少護士外出，以確保患者的安全。

　　4.后勤科、設備維修科及時上門服務，下收下送，減少護士的非護理工作，增加護士為患者直接護理時間，確保護理服務質量的有效落實。

　　5.財務科確保護理專項資金落實到位。

　　（八）強化教育培訓，提高護士綜合素質

　　1.護理部將分期組織舉辦各種培訓班，促使全院各級護理人員進一步強化法律意識、責任意識、安全意識、主動服務意識。

　　2.做好我院現(xiàn)有重癥、血透、手術室等專科護士的培養(yǎng)和使用工作。

　　3.有計劃的對護理人員進行分層級護理技能培訓，夯實基礎，提高能力，定期考核，人人過關。

　　4.在紀念“5.12”國際護士節(jié)之際，舉辦 “全院護士護理技能比賽”評選優(yōu)秀選手給予獎勵，并在全院病區(qū)及護士中根據(jù)工作量、護理質量、患者滿意度等要素進行綜合考評，評選“優(yōu)秀病區(qū)”、“優(yōu)秀護士長”、“優(yōu)秀護士”給予表彰，激勵全院護士努力學習、無私奉獻工作積極性。

　　（九）精細化服務與人性化服務互動，深化護理服務內(nèi)涵

　　1.各病區(qū)配備患者生活所需的各項設施，制定切實可行的“優(yōu)質護理服務”措施，開展多種形式的愛心服務，全面履行護理職責。

　　2.護理部統(tǒng)一制作各種溫馨安全標識，為患者提供溫馨提示。各科室制作健康教育宣傳欄及護患交流園地展板，展示護理工作落實情況及患者對護理工作的意見和建議、表揚等，進一步推進精細化的“優(yōu)質護理服務工程”的深入開展。

　　3.門診加強導診隊伍建設與管理，強化主動服務意識，為老、弱、殘及牧區(qū)患者實行全程陪診，為藏族患者提供藏語導診；組織衛(wèi)生院校青年志愿者參與醫(yī)院便民服務基礎工作，為病人提供人性化服務。

　　4.繼續(xù)倡導并落實“一個樹立、二個中、三個落實、四個主動、五個一、六個有”護理服務要求，以確保優(yōu)質護理服務工作達到實效。

　　5.推進信息化平臺建設，實行護理文書電子化及化驗單打印工作，提高護士工作效率。

　　四、實施計劃

　　（一）動員部署階段（20xx年2月）

　　1.召開全院護士動員大會，護理部傳達我院20xx年“優(yōu)質護理服務”實施方案的工作安排，動員各病區(qū)主動參與，確保優(yōu)質護理服務的開展。

　　2.從不同層次組織護理人員學習實施方案、《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》、《青海省“優(yōu)質護理服務示范工程”活動考評標準》等相關文件，深刻領會，貫徹落實。

　　（二）組織實施階段（20xx年3月-11月）

　　1.護理部制定完善優(yōu)質護理質量考核標準、患者滿意度調查表，定期對各病區(qū)活動開展情況進行督導檢查，了解患者的滿意程度，不斷總結經(jīng)驗，持續(xù)質量改進。

　　2.各病區(qū)有計劃的落實活動實施方案，注重實效。

　　3.醫(yī)院各部門全方位支持，確保活動順利開展。

　　4.護理部及時做好總結與上報信息工作。

　　5.醫(yī)院宣傳科及時跟進，大力宣傳“優(yōu)質護理服務工程”開展情況及好人好事。

　　（三）總結階段（20xx年12月）

　　1.護理部將對實施“優(yōu)質護理服務”的病區(qū)進行階段性總結，召開經(jīng)驗交流大會，對患者和社會反映好，落實優(yōu)質護理服務到位及能發(fā)揮示范作用的病區(qū)及護士進行表彰。

　　2.將活動中的各項工作經(jīng)驗加以總結，宣傳先進，鞏固成績，找出不足，不斷改進，并建立持續(xù)質量改進的長效機制，使“優(yōu)質護理服務工程”得到深入持久的良好發(fā)展。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 4

　　為進一步加強和改善醫(yī)院臨床護理服務，豐富護理服務內(nèi)涵，提高護理質量和護理服務水平，根據(jù)《河南省衛(wèi)生廳關于印發(fā)的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕22號）要求，結合我院實際，制訂本方案。

　　一、指導思想

　　以實施“示范工程”為載體，以全面貫徹落實國務院《護士條例》為主線，以強化基礎護理為重點，以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標，全面加強臨床護理工作，規(guī)范護理行為，改進護理服務，維護護士合法權益，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。

　　二、活動目標

　　（一）患者滿意

　　臨床護理工作直接服務于患者，通過護士為患者提供主動、優(yōu)質的護理服務，強化基礎護理，使患者感受到護理服務的改善，感受到廣大護士以愛心、細心、耐心和責任心服務于患者的職業(yè)文化，感受到護理行業(yè)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)和高質量的護理服務。

　　（二）社會滿意

　　通過加強臨床護理工作，夯實基礎護理服務，在全社會樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫(yī)患關系更加和諧。

　　（三）政府滿意

　　深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是黨中央、國務院的重要戰(zhàn)略部署，是惠及廣大人民群眾的民生工程，通過提高人民群眾對護理服務的.滿意度，實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革惠民、利民的總體目標。

　　三、活動主題

　　夯實基礎護理，提供滿意服務。

　　四、活動范圍

　　全院各臨床科室。

　　五、重點內(nèi)容

　　各科室要進一步貫徹落實《護士條例》，認真貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的要求，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務，落實護理工作，夯實基礎護理。重點做好以下16項工作：

　　（一）建立健全有關規(guī)章制度，明確崗位職責。

　　1.建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務規(guī)范、標準。

　　2.建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床護理執(zhí)業(yè)行為。

　　3.建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優(yōu)相結合。

　　（二）切實落實基礎護理職責，改善護理服務。

　　4.明確臨床護士應當負責的基礎護理項目及工作規(guī)范，臨床護士必須履行基礎護理職責，規(guī)范護理行為，改善護理服務。

　　5.明確臨床護理服務內(nèi)涵、服務項目和工作標準。分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等內(nèi)容，并納入院務公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機制。

　　6.臨床護士護理患者實行責任制，使責任護士對所負責的患者提供連續(xù)、全程的護理服務，增強護士的責任感，密切護患關系。

　　7.為患者提供滿意的護理服務，扭轉由患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面，減輕患者負擔。

　　（三）深化“以病人為中心”理念，豐富工作內(nèi)涵。

　　8.將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業(yè)技術服務的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務。

　　9.不斷豐富和拓展對患者的護理服務，在做好規(guī)定護理服務項目的基礎上，根據(jù)患者需求，提供全程化、無縫隙護理，促進護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

　　（四）充實臨床護士隊伍，加強人力資源管理。

　　10.醫(yī)院充實臨床一線護士隊伍，最大限度地保障臨床護理崗位的護士配置，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%。

　　11.醫(yī)院結合實際，探索實施護士的分層級管理，采用以臨床護理工作量為基礎的護士人力配置方法，并依據(jù)崗位職責、工作量和專業(yè)技術要求等要素實施彈性的護士人力調配。

　　（五）完善臨床護理質量管理，持續(xù)改進質量。

　　12.完善臨床護理質量考核標準，進一步細化和量化考核指標，保證護理工作的落實，能夠讓患者得到實惠。

　　13.護理管理部門與臨床科室建立落實基礎護理的責任制，按層級建立各級護理管理人員和臨床護士的質量考核制度，將經(jīng)常性檢查和定期考核相結合，并將檢查和考核結果作為護士個人和部門獎懲、評優(yōu)的依據(jù)，持續(xù)改進護理質量。

　　14.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵科室結合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。

　　（六）高度重視臨床護理工作，保障措施到位。

　　15.醫(yī)院領導要高度重視臨床護理工作，把這項工作作為醫(yī)院“抓服務、樹形象”的重要契機，明確和落實醫(yī)院各有關部門的職責分工，形成全院共同的工作目標，在全院營造良好工作氛圍，調動廣大護士積極性。

　　16.醫(yī)院要切實履行領導責任，加強有關部門團結協(xié)作，加大經(jīng)費投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜，實行同工同酬，調動各方面力量為全面加強臨床護理、落實基礎護理工作提供便利條件和有力保障。

　　六、實施步驟

　　（一）籌備啟動階段（20xx年3月）。

　　醫(yī)院成立“示范工程”活動領導小組，結合實際情況，制定實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，做好活動的準備、動員和組織工作，充分調動全院廣大護士的積極性，使其自愿、主動參加到活動中來。

　　（二）組織實施階段（20xx年4月-10月）。

　　各科室按照活動方案要求，全面開展“示范工程”活動，對臨床護理薄弱環(huán)節(jié)進行自查，扎實推進活動16項重點工作的落實。醫(yī)院活動領導小組按照活動方案要求，對各科室活動開展情況進行指導檢查。

　　（三）總結交流階段（20xx年11月）。

　　醫(yī)院將對創(chuàng)建“示范工程”活動進行階段性總結，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質護理服務并能發(fā)揮示范作用的科室、病房及個人進行表彰。在科室自愿申報的基礎上，推薦1個“優(yōu)質護理服務示范病房”、2個“優(yōu)質護理服務先進個人”參加全市評選。

　　七、工作要求

　　（一）提高思想認識，加強組織領導。

　　各科室要統(tǒng)一思想，從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和維護廣大人民群眾健康權益的高度，充分認識加強臨床護理工作的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，落實改進措施，確保各項工作取得實效。

　　（二）認真貫徹落實，扎實穩(wěn)步推進。

　　各科室要將開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動作為提高護理工作水平的重要抓手，認真貫徹落實有關文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵科室結合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務實的工作作風，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)改進臨床護理工作。

　　（三）加強指導檢查，確保取得實效。

　　醫(yī)院活動領導小組要適時開展指導檢查，注重患者對護理服務的感受和評價，避免“走過場”。通過指導檢查，切實加強臨床護理工作，落實基礎護理，改善臨床護理服務，提升患者滿意度。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 5

　　根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案的通知》及《云南省優(yōu)質護理服務示范工程實施方案》的要求，結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、活動目標

　　利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標的優(yōu)質護理服務示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護理質量，為患者提供滿意服務。

　　二、活動范圍及主題

　　活動范圍：全市二級以上醫(yī)院全面實施。

　　活動主題：“夯實基礎護理，提供滿意服務”。

　　三、主要內(nèi)容

　　1、建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)或臨床護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床護理職業(yè)行為。

　　2、建立扁平化的護理管理體制，精簡護理行政層級，提高管理效率，實行責、權統(tǒng)一的垂直管理。切實加大對護理改革的投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的`數(shù)量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優(yōu)相結合，從機制上調動護理隊伍的積極性。

　　3、增加臨床一線護士數(shù)量，清理非護理崗位占編人員從“進入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護比不低于1：0．5。

　　4、落實《住院患者基礎護理服務項目（試行）》，組織臨床護士開展《基礎護理服務工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術服務規(guī)范》全員培訓，切實履行基礎護理職責。將基礎護理的服務內(nèi)涵、服務項目納入院務公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機制。

　　5、推行表格式護理文件，減輕臨床護士每天書寫護理文件的負擔。需要填寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中護理記錄單，手術清點記錄和病危、病重患者護理論錄等。

　　6、實施臨床“現(xiàn)場管理式”的護理質控模式，細化、量化考核標準和指標，加強基礎護理落實的執(zhí)行力，確保患者得到實惠。

　　7、加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營養(yǎng)、康復、心理干預、手術、檢查等），促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

　　8、明確和落實醫(yī)院各有關部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護士的非護理工作，確保護理服務內(nèi)涵落實到位。

　　四、實施步驟

　　（一）籌備啟動階段（3月—4月）

　　各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要做好此次活動的宣傳發(fā)動工作，調動醫(yī)院和廣大護士積極性，使其主動參加到活動中來。

　　（二）組織實施階段（5月—11月）

　　各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構按照方案要求，積極推進“示范工程”活動。

　　（三檢查評比階段（11月）

　　市局將對實施“示范工程”的醫(yī)院進行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質護理服務并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個人進行表彰授予“優(yōu)質護理服務示范病房”牌匾和“優(yōu)質護理服務先進個人”證書。同時，交流經(jīng)驗、總結工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護理質量管理持續(xù)改進的長效機制。

　　五、工作要求

　　（一）提高認識，加強領導

　　縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要統(tǒng)一思想，提高認識，充分認識加強護理內(nèi)涵的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確保各項工作取得實效。

　　（二）落實措施，穩(wěn)步推進

　　各級各類醫(yī)療機構要認真貫徹落實有關文件精神，理順關系、明確職責、周密部署，結合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務實的工作作風，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)改進臨床護理工作。三級醫(yī)院每所應才創(chuàng)建1個“優(yōu)質護理服務示范病房”和2個“優(yōu)質護理服務先進個人”。

　　（三）加強督導，確保實效

　　衛(wèi)生行政部門適時修訂護理工作評價標準，定期開展指導檢查，要注重患者對護理服務的感受和評價，避免形式主義。通過指導檢查，及時糾正解決發(fā)現(xiàn)的問題，做實基礎護理，改善護理服務，樹立行業(yè)新風，滿足廣大患者日益增長的健康需求。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 6

　　為全面貫徹落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題的醫(yī)院管理年”等活動精神，認真組織實施省衛(wèi)生廳《浙江省醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動方案》，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，進一步加強醫(yī)療機構管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。根據(jù)《浙江省醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動方案》(浙衛(wèi)發(fā)【20xx】162號)精神，結合我市實際，特制定《溫州市醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動實施方案》。

　　一、指導思想

　　堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設，不斷提高醫(yī)療服務質量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，提高群眾滿意度。

　　二、活動目標及范圍

　　《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動目標：提高醫(yī)療服務質量和群眾滿意度；活動范圍：全市各級各類醫(yī)療機構，重點在二級以上(含二級)醫(yī)療機構中開展。

　　三、組織管理

　　市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》暨“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動領導小組(以下簡稱領導小組，見附件)，負責制定全市《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動實施方案》并組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。

　　各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要成立本級《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動組織機構，負責制定本轄區(qū)《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動工作方案并組織實施。

　　醫(yī)療機構要成立《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》領導小組和辦公室，具體管理本院醫(yī)療質量持續(xù)改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。

　　四、活動內(nèi)容

　　持續(xù)質量改進，是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質量控制的一種質量管理理論，是從細節(jié)著手，層層緊扣的一種質量管理模式。《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》主要是完善和建立四大體系內(nèi)容，分別為：建立完善質量管理組織體系、改進質量評估考核體系、建立質量信息報告分析體系和創(chuàng)建質量管理教育培訓體系。

　　(一)進一步建立健全質量管理組織體系

　　各級各類醫(yī)療機構要明確院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，成立以院長為主任的醫(yī)療質量管理委員會，全面負責本院的醫(yī)療質量組織領導工作；要強化醫(yī)療業(yè)務管理科室功能，特別要加強醫(yī)務科建設，應按實際開放床位數(shù)≥1：100的比例配齊配強醫(yī)務管理工作人員，醫(yī)務科要充分行使醫(yī)療質量綜合協(xié)調管理職能；相關醫(yī)療業(yè)務管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫(yī)院質量管理水平的提高。醫(yī)院要健全完善各專業(yè)醫(yī)療質控小組，包括病歷、院內(nèi)感染、護理、藥事、設備等5項基礎專業(yè)質控小組，同時還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫(yī)病歷、中藥飲片、中醫(yī)護理等特殊專業(yè)質控小組；科主任要全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，各科室需設立兼職質控員。

　　進一步建立健全市、縣、院三級醫(yī)療質控網(wǎng)絡，落實質控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質控專家對醫(yī)療質量管理的主體地位，重視和采納質控專家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類質控網(wǎng)絡的作用。同時，要加強各類醫(yī)療質控機構的建設，衛(wèi)生行政部門要給予必要的活動經(jīng)費，掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫(yī)療質量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡健全的全市醫(yī)療質量控制、管理和改進體系。

　　(二)進一步改進質量評價考核體系

　　各地各單位要認真貫徹落實各級衛(wèi)生行政部門制定和頒布的管理規(guī)范、診療指南和評價標準。積極執(zhí)行《浙江省醫(yī)療機構管理與診療技術規(guī)范》系列叢書的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質量控制標準；積極學習各級各類醫(yī)院評審標準，全面提升醫(yī)療質量評估水平。

　　要不斷改進和創(chuàng)新質量評估方法。建立醫(yī)療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍；鼓勵引進相關管理工具并結合醫(yī)療質量管理特點，創(chuàng)新質量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質量管理專家準入制度，建立健全各級各類質量評估、評審專家?guī)臁８魇屑壻|量控制中心應在每年初將醫(yī)療質量控制管理及評價方法上報市衛(wèi)生局。

　　(三)加快建立質量信息報告分析體系

　　建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質量的各種因素。

　　醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理委員會要全面收集本院醫(yī)療質量相關信息，針對問題積極采取有效應對措施，并定期將質量信息上報至同級衛(wèi)生行政部門；各個質控中心負責收集專業(yè)領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫(yī)療機構存在的質量問題提出改進建議，并及時將質控管理信息上報同級衛(wèi)生行政部門和上級質控中心；衛(wèi)生行政部門要組織專家定時研判和分析本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。

　　(四)建立健全質量管理教育培訓體系

　　充分依托各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫(yī)學協(xié)會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網(wǎng)絡技術，建立質量培訓的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的'主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機構要充分利用自身的技術優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫(yī)務人員，特別低年資醫(yī)務人員，開展多種形式的學習培訓，養(yǎng)成一種勤學習多動腦的好習慣，不斷豐富醫(yī)院文化建設。

　　四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　五、重點工作

　　根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動的主要內(nèi)容，重點開展以下八方面工作。

　　(一)貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》

　　醫(yī)療機構要建立健全本單位醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案；對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作；醫(yī)療機構要建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛(wèi)生行政部門備案，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

　　衛(wèi)生行政部門將對開展以下3類醫(yī)療技術進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入但未經(jīng)過準入；三是未取得相關診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構開展以上醫(yī)療技術的臨床應用，將嚴格按照相關法律法規(guī)予以處罰。

　　(二)實施單病種質量管理和臨床路徑

　　單病種質量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛(wèi)生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關節(jié)置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內(nèi)障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫(yī)院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫(yī)院要首先啟動，衛(wèi)生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫(yī)院執(zhí)行6項單病種質量管理改進評價指標和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結經(jīng)驗，逐步推廣應用。

　　(三)狠抓重點領域質量管理工作

　　推進中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質量管理與技術規(guī)范。重點抓好以下方面的質量管理工作：

　　1.全面加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。醫(yī)療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

　　2.建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。

　　3.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫(yī)療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結合。

　　4.加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構科學用血、合理用血。醫(yī)療機構要重視輸血科(血庫)的建設，加強制度的落實和硬件的配置。市衛(wèi)生局要出臺臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血，要經(jīng)常性組織對二級以上醫(yī)院臨床用血的檢查，保證用血安全。

　　5.加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務人員診療技術水平。對從事急診的醫(yī)務人員開展業(yè)務培訓，制定二級以下醫(yī)療機構急診檢查標準和醫(yī)務人員上崗培訓制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。

　　6.實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生，確保手術安全管理制度的落實。

　　7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規(guī)范》加強病歷質量管理，積極開展院內(nèi)病歷書寫質量評比活動，對病歷書寫質量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質量，提高醫(yī)務人員業(yè)務素質和執(zhí)業(yè)水平。

　　(四)努力實施《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》

　　醫(yī)療機構要按照《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務流程，改善服務環(huán)境和服務體驗，合理安排出診醫(yī)務人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責，落實門診管理核心制度、質量管理監(jiān)控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；推行電話預約、網(wǎng)上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫(yī)。三級醫(yī)院要完善各項制度，年內(nèi)全面實行，逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將對《辦法》執(zhí)行情況進行督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進一步推進門診服務流程改善，提高服務質量和服務效率。

　　(五)落實《護士條例》，重視護理安全管理

　　認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(20xx-20xx年)方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。衛(wèi)生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫(yī)療機構要嚴格按照要求，增加護士數(shù)量，達到護士配備標準。

　　貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫(yī)院內(nèi)部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續(xù)改進的目的。努力提高醫(yī)院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現(xiàn)度，切實降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。

　　實施《浙江省專科護士培訓方案(試行)》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護士培養(yǎng)體系，提高護理人員專科業(yè)務素質，適應診療技術的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的.護理水平。三級醫(yī)院和部分二級甲等醫(yī)院要積極選送護士進行專科護士培訓，力爭在3年內(nèi)達到每科室至少有1名專科護士。

　　(六)強化對各級各類質控中心的管理

　　貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療質量控制中心管理辦法(試行)》的要求，各質控中心要在職責范圍內(nèi)，每年至少2次對各級各類醫(yī)療機構進行專業(yè)質量考核，各市級質控中心負責二級以上(含二級)醫(yī)院的專業(yè)質控督查，各縣級質控分中心負責二級以下醫(yī)療機構的專業(yè)質控督查，各質控中心要客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。督查情況、質控報告應以書面形式告知醫(yī)療機構，同時抄報同級衛(wèi)生行政部門，作為醫(yī)療機構校驗依據(jù)。

　　質控體系不健全的縣(市、區(qū))，應加快完善建立相應的質控中心。對我市已成立的16個市質控中心所涉及的專業(yè)，如在縣(市、區(qū))衛(wèi)生局所轄醫(yī)療機構中有超過3所(含3所)醫(yī)療機構設置該專業(yè)的，縣(市、區(qū))衛(wèi)生局應組建該專業(yè)的質控分中心。對沒有達到3所醫(yī)療機構的專業(yè)，可統(tǒng)一納入市質控中心的質控范疇。各縣(市、區(qū))務必于20xx年11月30日前成立相應質控分中心。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局應將本轄區(qū)組建專業(yè)質控分中心的完成情況(或成立專業(yè)質控分中心的文件)于20xx年12月15日前上報至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。

　　我局將采取多種形式全面評估市級質控中心的質控管理工作，建立質控中心退出機制，對質控工作開展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫(yī)療機構專業(yè)質量指導作用的，停止其質控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據(jù)相關要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內(nèi)重新選定醫(yī)療機構承擔市級質控工作(市級技術指導中心參照管理)。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門也要切實加強對所屬質控中心的管理，建立制度、規(guī)范運行、發(fā)揮作用。

　　(七)創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療質量觀察員制度

　　醫(yī)療質量觀察員是指經(jīng)過相關培訓、參與醫(yī)院的日常業(yè)務和管理工作、能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫(yī)療質量和安全管理水平提高的員工。醫(yī)療機構要建立醫(yī)療質量觀察員制度，制定醫(yī)療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫(yī)療質量觀察員進行培訓，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質量監(jiān)督的作用。

　　三級醫(yī)院在年內(nèi)要開始建立醫(yī)療質量觀察員制度，對入選的醫(yī)療質量觀察員報市衛(wèi)生局，并逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將依靠這支隊伍開展醫(yī)療質量和安全的檢查評估工作，對通過培訓、具有較強業(yè)務能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫(yī)療質量評估員、檢查員和等級醫(yī)院評審員。

　　(八)充分利用各項醫(yī)院評價工作載體

　　各級衛(wèi)生行政部門要充分利用執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫(yī)院評價工作，提高醫(yī)院質量管理水平。要嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》及實施細則，加強醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)驗收；要貫徹實施衛(wèi)生部《醫(yī)療機構校驗管理辦法(試行)》和省衛(wèi)生廳《關于加強醫(yī)療機構校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進一步規(guī)范醫(yī)療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目準入關。

　　有效發(fā)揮醫(yī)院等級評審工作對醫(yī)療機構加強醫(yī)療質量管理的推動作用和對醫(yī)療機構綜合能力的評價作用，活動周期內(nèi)根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，做好三級醫(yī)院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫(yī)院等級評審；同時做好專科醫(yī)院評審的準備工作。

　　六、活動步驟

　　(一)動員部署階段(20xx年8月-9月)

　　完成《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》活動的準備、動員和組織發(fā)動工作。

　　(二)組織實施階段(20xx年10月-20xx年12月)

　　1.貫徹落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要結合衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面實施《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》。

　　2.年度重點。根據(jù)方案的總體要求，結合年度醫(yī)政工作重點，確定年度質量持續(xù)改進的重點內(nèi)容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。

　　3.檢查指導。醫(yī)療機構要積極實施，迎接考查。三級醫(yī)院要每年接受省衛(wèi)生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。

　　(三)總結交流

　　1.年度總結。縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、市屬醫(yī)療機構每年要及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報市衛(wèi)生局《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》領導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫(yī)療機構活動開展情況進行總結，上報省衛(wèi)生廳，確保有序推進，成效明顯。

　　2.活動總結。三年周期滿后，組織召開活動經(jīng)驗交流會，推廣活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。

　　七、工作要求

　　(一)加強領導，統(tǒng)一認識

　　實施《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質量，強化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設，構建和諧醫(yī)患關系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要高度重視，加強領導，統(tǒng)一認識，強化質量意識。

　　(二)廣泛宣傳，力求實效

　　各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要周密安排、科學統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地各單位要以《醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃》為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質促建，確保醫(yī)療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協(xié)調當?shù)匦侣劽襟w、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療環(huán)境、促進醫(yī)患和諧的良好氛圍；要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性，確保活動取得實效。

　　(三)善于總結，建立機制

　　各地在組織實施活動的過程中，認真總結經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院的建設、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質量管理水平，為廣大人民群眾服務。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 7

　　醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。

　　一、醫(yī)療質量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。醫(yī)教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。

　　科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

　　醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。

　　二、醫(yī)療質量管理的內(nèi)容

　　1.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

　　2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等)的管理。

　　3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的`意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫(yī)療質量管理的措施和方法

　　(一)醫(yī)療技術的管理

　　醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。

　　(二)基礎醫(yī)療質量管理

　　1.醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。

　　2.科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3.醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質量的評價和改進

　　監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每季召開醫(yī)療質量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 8

　　為進一步提高我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質量控制。

　　一、建立健全醫(yī)療質量管理責任體系

　　1、醫(yī)院醫(yī)療質控體系由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網(wǎng)絡組成(見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：

　　（1）負責全院醫(yī)療工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。

　　（2）負責做好醫(yī)療工作質控指標評估。

　　（3）負責系統(tǒng)科學地制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。

　　（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。

　　（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。

　　（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質量問題進行討論、分析，總結經(jīng)驗教訓，制定改進建議與措施。

　　（7）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務科、質控科等職能部門關于醫(yī)療質量情況匯報，研究決定加強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

　　2、院控由質控科、醫(yī)務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：

　　（1）在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作方案與辦法。

　　（2）建立質量監(jiān)控的指標體系和評價方法。

　　（3）醫(yī)務科負責督查各科室住院環(huán)節(jié)質量，做好醫(yī)療服務質量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。

　　（4）質控科收集各質控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫(yī)療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據(jù)《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。

　　（5）協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　3、科室醫(yī)療質量控制

　　科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質量與安全第一責任人，質控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔任（即質控小組長），職責如下：

　　（1）科主任負責全科醫(yī)療質量與安全管理，負責規(guī)范科室醫(yī)務人員醫(yī)療行為，負責參照本方案制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案。

　　（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

　　（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

　　（4）質控醫(yī)生負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴把醫(yī)療質量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。

　　（5）每月對科室醫(yī)療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。

　　（6）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。

　　4、自控經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應執(zhí)行嚴格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛(wèi)生部20xx年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

　　二、質控內(nèi)容及方法

　　（一）個人自查（自控）

　　管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點檢查當日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

　　（二）科室自查（科控）

　　1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。

　　2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。

　　（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

　　（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術或有創(chuàng)操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。

　　（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的`基本制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。

　　（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關管理方案，自查各項指標完成情況。

　　（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

　　（三）院控

　　1、臨床科室綜合質量考核醫(yī)療組由醫(yī)務科負責，考核方法如下：

　　（1）醫(yī)務科、質控科負責工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：

　　①隨機詢問病人；

　　②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等；

　　③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。

　　（2）每周醫(yī)療質量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫(yī)療組》等內(nèi)容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。

　　（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附件2），應服從醫(yī)務科以考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。

　　（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫(yī)務科考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。

　　（5）臨床科室質量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務科負責組織實施：

　　①醫(yī)務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。

　　②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫(yī)務科按月統(tǒng)一核發(fā)。

　　③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

　　2、醫(yī)療質量考核總分100分。

　　（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。

　　（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。

　　3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。

　　三、評價與反饋對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質量運行情況、考核結果進行評價。

　　對醫(yī)療質量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態(tài)控制持續(xù)改進。附件：

　　1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質控管理網(wǎng)絡

　　2、醫(yī)療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單

　　3、病區(qū)臨床科室考核表

　　4、非病區(qū)臨床科室考核表

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 9

　　為切實加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業(yè)、進取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務。

　　二、目標與任務

　　（一）院內(nèi)感染管理

　　加強院內(nèi)感染知識宣教和培訓，強化院內(nèi)感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。

　　（二）醫(yī)療安全管理

　　各醫(yī)療機構要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領導小組的職能，認真落實各項規(guī)章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規(guī)程。認真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫(yī)療文書，履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠程會診。加強醫(yī)療行風建設，培養(yǎng)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。

　　（三）醫(yī)療質量管理

　　不斷完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫(yī)療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務水平。定期組織醫(yī)務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫(yī)療文書質量。及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書的.書寫，24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄。患者出院后病歷應在一個工作日內(nèi)完成。切實注重病歷內(nèi)涵質量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質量和終末質量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質病歷評選活動。

　　（四）護理質量管理

　　建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經(jīng)驗，對護理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。進一步規(guī)范各種護理文書，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫(yī)院輪訓學習，每月開展業(yè)務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

　　（五）醫(yī)技質量管理

　　加強業(yè)務學習，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設備，搞好設備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設備的使用價值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。化驗室要積極接受新知識、新技術，各醫(yī)療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。

　　（六）深化構建和諧醫(yī)患關系

　　持續(xù)加強《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫(yī)療機構投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權益，維護正常醫(yī)療秩序，從源頭上強化醫(yī)療糾紛預防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機制。提高醫(yī)患的溝通能力。

　　（七）規(guī)范服務行為，嚴肅查處各種過度醫(yī)療

　　嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強化醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。

　　三、工作要求

　　（一）高度重視，明確職責。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質量安全全面提高醫(yī)療質量是醫(yī)院的首要任務。各單位要制定醫(yī)院質量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的工作理念，強化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　（二）加強督導，嚴格獎懲。各醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)療質量管理制度、量化考核指標，定期對醫(yī)療質量管理工作進行督導檢查，將檢查結果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現(xiàn)醫(yī)療質量不良事件的部門和個人取消評優(yōu)評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質量管理領導小組專家對各單位醫(yī)療質量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。

　　（三）總結經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結醫(yī)療質量管理工作中的亮點和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫(yī)療質量管理領導小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質量管理會議，評價質量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗。進一步強化醫(yī)療質量核心制度，不斷完善醫(yī)療質量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理各項工作落到實處。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 10

　　為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質量管理水平，促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進，結合實際，制定本《方案》。

　　一、工作目標

　　按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

　　二、機構設置

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設立醫(yī)療質量管理委員會及科室質控小組。

　　三、人員配置

　　醫(yī)院質量管理委員會主任由醫(yī)院負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

　　科室成立醫(yī)療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫(yī)療質量具體管理工作。

　　四、工作職責

　　（一）醫(yī)療質量管理委員會的主要職責是：

　　1、按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施。

　　2、組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息。

　　3、制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

　　4、制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

　　5、建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施。

　　6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

　　（二）科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

　　醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：

　　1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度。

　　2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作。

　　3、制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

　　4、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

　　5、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。

　　6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。

　　五、制定質控監(jiān)測指標

　　（一）醫(yī)院運行評價指標（質量與安全目標）

　　效率指標：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫(yī)學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。

　　醫(yī)療質量指標：

　　1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

　　2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件。

　　3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）。

　　4、門診病歷合格率≥95%。

　　5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

　　6、出院病歷7日歸檔率100％。

　　7、法定傳染病報告率100％。

　　8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率100%。

　　10、出院患者隨訪率100%。

　　11、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘。

　　12、麻醉術前、術后訪視率100%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、產(chǎn)后出血率＜5%。

　　15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。

　　16、嚴重外傷手術在30分鐘內(nèi)達手術時的比率≥70％。

　　17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　18、實行醫(yī)師首診負責制率100％。

　　醫(yī)技指標：

　　1、CT檢查陽性率≥60%（B）。

　　2、大型x光機檢查陽性率≥50％。

　　3、危急值報告率100%。

　　臨床路徑與單病種管理：

　　1、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。

　　2、入組后完成率≥70%。

　　3、30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理。

　　4、非計劃再次手術比例下降或合理。

　　5、住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求。

　　重癥醫(yī)學：

　　1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％。

　　2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。

　　臨床用血管理：

　　1、開展成分輸血比例≥90％。

　　2、輸血申請單審核率100%。

　　麻醉科、手術室：

　　1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。

　　3、麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

　　4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執(zhí)行率100%。

　　5、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。

　　6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

　　7、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。

　　8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。

　　9、手術設備、器械保養(yǎng)合格率100%。

　　10、手術知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

　　11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

　　12、手術醫(yī)生對手術醫(yī)師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫(yī)師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

　　13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。

　　14、術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

　　15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。

　　2、x線報告單質量合格率100％。

　　3、有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

　　4、設備運行完好率在95%以上。

　　5、x線片保管達標100％。

　　6、發(fā)報告及時率100％。

　　7、患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務滿意度100%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　9、大型x線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。

　　功能檢查科：

　　1、檢查單報告合格率100％。

　　2、發(fā)報告及時率100％。

　　3、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　檢驗科：

　　1、所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

　　2、檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

　　4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

　　（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

　　5、報告單審核率100%。

　　6、儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%。

　　7、POCT項目比對≥95%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　輸血科：

　　1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。

　　2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

　　3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。

　　4、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

　　5、各種血液管理合格率100%。

　　6、發(fā)血及時率100％。

　　7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

　　8、受血者輸血前按照相關規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。

　　9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

　　10、輸血治療知情同意書簽署率100%。

　　急診科：

　　1、危重病人搶救成功率≥80％。

　　2、門診處方合格率≥95％。

　　3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。

　　4、申請單書寫合格率≥90%。

　　5、實行醫(yī)師首診負責制率100％。

　　6、法定傳染病報告率100%。

　　7、急診留觀時間≤72小時。

　　8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內(nèi)到達手術室的比率≥70%。

　　9、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或專業(yè)組）專科會診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

　　10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

　　11、搶救物品完好率100%。

　　12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。

　　13、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。

　　藥劑科：

　　1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。

　　2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理：

　　（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

　　（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

　　（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

　　（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

　　3、處方藥品通用名使用率達≥95%。

　　4、不合理處方≤1%。

　　5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

　　6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。

　　7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的`住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

　　醫(yī)務科：

　　1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。

　　2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。

　　3、新技術準入論證、審批、監(jiān)管率100%。

　　4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

　　康復科：

　　1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

　　2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

　　2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。

　　2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

　　3、出院小結≥95%符合規(guī)范。

　　4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。

　　5、新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

　　7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。

　　六、醫(yī)療質量保障

　　1、醫(yī)院醫(yī)務科針對全院醫(yī)務人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　3、醫(yī)院應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質，醫(yī)院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

　　醫(yī)院應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

　　醫(yī)院開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

　　4、醫(yī)院醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　5、醫(yī)院應當加強醫(yī)技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內(nèi)質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

　　6、醫(yī)院應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

　　7、醫(yī)院應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

　　8、醫(yī)院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　9、醫(yī)院其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

　　七、工作要求

　　（一）提高思想意識，加強組織領導。

　　全面學習醫(yī)療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

　　（二）加強質控管理、促進醫(yī)療質量改進。

　　各級質控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。

　　醫(yī)療質量與持續(xù)改進實施方案 11

　　為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案。

　　一、醫(yī)療方面

　　醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、門診病歷書寫要求：

　　(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。

　　(2)接診醫(yī)師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

　　2、門診處方書寫要求

　　(1)字跡清楚

　　(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

　　(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

　　(4)藥名劑量及用法準確無誤

　　(5)須有sig并清楚無連筆

　　(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

　　3、入院記錄書寫要求

　　(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

　　(2)入院記錄應在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

　　(3)病人出院后應在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

　　4、病程記錄書寫要求

　　(1)首次病程記錄應按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

　　(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的'輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

　　(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

　　(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。

　　5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

　　6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

　　7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫(yī)師應具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。

　　8、急危重病人搶救：

　　對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

　　值班醫(yī)師規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

　　1、值班醫(yī)師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

　　3、值班醫(yī)師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

　　4、值班醫(yī)師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。

　　5、值班醫(yī)師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

　　6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

　　7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

　　8、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。

　　二、藥房、藥庫

　　1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。