醫保不合理檢查整改報告（通用7篇）

　　隨著個人的文明素養不斷提升，我們使用報告的情況越來越多，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。一起來參考報告是怎么寫的吧，下面是小編精心整理的醫保不合理檢查整改報告（通用7篇），希望對大家有所幫助。

　　醫保不合理檢查整改報告1

　　為貫徹落實xx區人社局《關于開展醫療工傷生育保險定點服務機構專項檢查的通知》永人社發（2015）131號文件精神，根據市醫保處關于對基本醫療保險定點醫療機構進行檢查的要求，我院高度重視，認真布置，落實到位。由院長牽頭，醫務科具體負責，在全院范圍內開展了一次專項檢查，現將自查情況匯報如下：

　　一、醫療保險基礎管理：

　　1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

　　2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

　　3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

　　4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

　　二、醫療保險業務管理：

　　1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

　　2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

　　3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。

　　4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

　　5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

　　三、醫療保險費用控制：

　　1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

　　2、門診人均費用低于醫保病人藥品比例控制的范疇。

　　3、參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例控制在20%以內。

　　4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

　　四、醫療保險服務管理：

　　1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。

　　2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

　　3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。

　　4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

　　5、嚴格掌握醫保病人的.入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

　　五、醫療保險信息管理：

　　1、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

　　3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

　　4、本院信息系統醫保數據安全完整。

　　5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。

　　六、醫療保險政策宣傳：

　　1、本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

　　2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳，印發就醫手冊、發放宣傳資料等。

　　由于醫保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，并與醫保中心保持聯系，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。

　　醫保不合理檢查整改報告2

　　在收看了中央電視臺《焦點訪談》曝光了黑龍江省哈爾濱市阿城區阿繼醫院虛構病人住院套取醫保基金事件后，作為醫務工作者的我們深刻認識到做好醫保工作的必要性和重要性，增強了努力做好本職工作的責任感和使命感。由我院醫保科在全院范圍內開展了城鎮職工和居民醫保專項檢查，認真反思了自己在思想、工作作風、紀律等方面的情況，并進行了深刻的討論剖析，現就檢查結果及整改措施作如下匯報：

　　在上級部門的領導下，我院自醫保工作開展以來，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保的法律、法規，認真執行醫保政策:

　　1、接到通知后，我院立即成立以醫保科科長為主要領導的.專項檢查組，對照醫保有關規定，查找不足，積極整改，我院歷來高度重視醫療保險工作，有專門的管理小組及較健全的管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓，醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者醫療及費用情況。

　　2、使醫保消費透明化。院內設有醫保宣傳欄，藥品診療項目實行明碼標價，為其提供費用明細，堅決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規現象。醫生用藥基本按照目錄執行，自費藥物及項目能征求患者同意，嚴格掌握出入院標準，爭取按照醫保限額規定結算，控制自費費用，為患者及時結算費用。對醫保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現場檢查中發現的違規能及時進行糾正并立即改正。

　　3、規范全院醫務人員的醫療文書書寫。醫保科不定期組織年輕醫生成立專項檢查小組對全院醫保患者病歷進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫生做出相應的處罰，并在分管領導的監督下進行業務學習，對病歷完善較好的醫生，也給予了相應的肯定與鼓勵。

　　4、我院長期藥品費用占總費用的比例超標較大，其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者較多，這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴，所以藥品費用居高不下，但我院醫保領導小組決定嚴格監督，盡力下降其所占比例，搞好各項費用的控制審核工作。

　　為維護廣大參保職工享受較好的基本醫療服務，我院將進一步做好定點醫療機構的質量管理工作，提高服務意識和服務水平，嚴把政策關，從細節入手，不斷完善各項制度，力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度！

　　醫保不合理檢查整改報告3

　　根據《精河縣醫療保障局關于印發20xx年精河縣醫保基金監管專項治理工作方案的通知》（精醫保發【20xx】9號）文件精神要求，我局醫保基金專項行動領導小組對照工作方案，部署我局醫保基金監管專項治理工作任務，對我局醫保基金使用情況進行了自查自糾，現將自查情況報告如下：

　　一、無存在偽造醫療文書、處方、票據、病歷、檢查化驗報告單，出具虛假診斷證明、結論等行為。

　　二、無存在降低收住院標準、虛假住院、誘導住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報銷等行為。

　　三、無存在超范圍開展診療活動并報銷、虛記醫療費用、醫囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為；

　　但存在有違反限定適應癥(條件)用藥，不符合自治區醫保局藥品目錄里的限定適應癥(條件)，導致費用被報銷，我局加強用藥方面的`管理，要求科室存在問題進行落實整改，盡量減少此類事情發生。

　　1.無存在未按醫療服務價格亂收費、重復收費等行為。

　　2.無存在虛開發票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數據信息等行為。

　　3.有存在多收費行為，我院將加強醫療費用管理，認真核查費用，杜絕多收費，要求科室存在問題進行落實整改，盡量避免此類事情發生。

　　4.退回違規醫療費用共11.55萬元，關于違規醫療費用在年度醫保費用結算已清算退回。

　　今后我局將繼續依法依規，廉潔自律，切實加強醫療保障基金使用的管理，進一步規范醫療保障基金運行，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全。同時要進一步改善醫療服務行動，規范診療服務行為，提高醫療服務質量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫保基金安全，構建和諧醫患關系。

　　醫保不合理檢查整改報告4

　　今年4月29日以來，根據省、市醫療保障局統一部署安排，我局在市局相關科室的指導下，認真謀劃，精心部署，積極開展醫保基金專項治理自查自糾工作，取得了一系列成果，現將情況匯報如下：

　　一、高度重視，精心組織

　　（一）傳達貫徹省、市文件精神，認真宣傳學習。切實履行基金監管主體責任，多次召開會議研究部署，對專項治理工作提出具體要求。

　　（二）成立專項治理領導小組，局主要領導負總責，分管負責人牽頭，相關股室具體負責活動的實施與組織協調。

　　（三）協調配合，形成合力。積極主動，與衛健等部門溝通協調，密切配合，加強聯動，互通信息，并邀請衛健部門主要負責同志參加工作推進會，真正形成基金監管合力，有效推進自查自糾工作開展。

　　二、工作開展情況

　　按照專項治理方案要求，我局通過召開警示教育會、工作推進會以及現場檢查的方式，督促“兩機構一賬戶”單位認真開展醫保基金專項治理自查自糾工作，并要求相關責任主體對照市局下發的《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，結合自身工作實際，認真查擺問題，形成自查報告和臺賬。

　　（一）動員部署，充分準備

　　1、多輪次召開經辦機構、定點醫藥機構以及醫共體牽頭單位工作會議，通報典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。

　　2、及時準確傳達省、市局文件精神，讓醫療機構認識到，必須要嚴肅對待自查自糾工作；認識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規范的的良機；認識到如果不抓住這個機會，將會面臨更嚴重的處罰。

　　3、與定點醫藥機構簽訂維護基金安全承諾書，并要求定點醫藥機構和工作人員也簽訂承諾書，進一步提高醫藥機構和人員的醫保基金安全責任意識。

　　（二）明確要求，壓實“兩機構一賬戶”單位主體責任。

　　1、要求經辦機構對照市局要求和自身工作規范開展自查自糾，認真查一查：基金審核制度有沒有漏洞；有沒有待遇保障不到位的情況；有沒有“監守自盜”，內外勾結的問題；稽核部門有沒有履職盡責不到位的情況，稽核案卷有沒有未按照市局的.規范要求填寫等。

　　2、要求定點醫療機構認真對照《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導定點醫療機構把自查自糾作為一次整改、規范醫保結算業務的絕好契機，并且再次向各醫療機構主要負責人強調紀律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風廉政建設、掃黑除惡斗爭的要求結合起來，認真查擺自身問題。

　　3、要求醫共體牽頭單位按照市局督導要求，進開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規使用醫保基金違法違規行為等為重點內容的自查自糾工作。

　　（三）強化檢查督導，推進自查自糾工作要求落實落地。

　　5月份以來，我局持續增加對醫療機構的稽核頻次，形成高壓嚴管態勢，倒逼醫療機構嚴肅對待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動員，組織稽核人員、醫共體骨干人員和第三方專家對定點醫療機構開展大排查，幫助醫療機構更好的開展自查自糾工作。

　　1、對全縣鄉鎮醫院以上（包含鄉鎮醫院）公立醫院以及全部民營醫院開展拉網式排查，主要檢查各定點醫院HIS系統中的項目對照情況，藥品、診療項目及醫用耗材價格情況，醫院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發現的問題逐條列出，認真梳理并形成問題清單。

　　2、和醫院的主要負責人及業務骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫療機構，要求醫療機構對照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫療機構對發現的問題即知即改，主動配合經辦機構退回違規費用。

　　三、工作成效

　　1、定點醫療機構：工作開展至今，我局共收到34家醫療機構上報的自查臺賬130余份，擬追回醫保基金共計2685268.91元。自查出的問題共計5大類，27小類，其中不合理收費問題合計452462.47，串換收費問題合計7300元，不規范診療問題合計1398789.94元，虛構服務問題合計771元，其他問題合計568688.5元,醫用耗材違規問題合計：269859元。

　　2、醫共體賬戶：Ⅰ、醫共體專用賬戶未建立相關制度，制度未上墻，人員崗位責任不明確，賬戶安全存在隱患；Ⅱ、醫院對自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓活動，未留存相關圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責令兩家醫共體牽頭醫院認真對照市局督導要求和自查問題清單，開展醫共體醫保基金專用賬戶整改完善工作，并要求及時反饋整改情況，現已整改完畢。

　　3、經辦機構：經自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經辦機構切實履行協議管理責任，把好審核關，并進一步健全內控制度；并要求稽核單位按照市局要求規范稽查卷宗。

　　四、梳理總結，規范歸檔

　　全面總結專項治理工作，查找醫保基金監管的風險點和薄弱環節，總結好的經驗、好做法，分析制定下一步工作對策，進一步建立健全醫保基金監管機制。明確專人負責專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進展情況報表。

　　五、下一步工作

　　我局將按照國家和省、市統一部署，認真研究分析此次醫保基金專項治理自查自糾工作成果，創新監管方式方法，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全。

　　醫保不合理檢查整改報告5

　　一、醫保工作組織管理

　　有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。

　　制作了標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的'位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

　　建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。

　　設有醫保政策宣傳欄7期、發放醫保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫保政策和醫保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

　　二、門診就醫管理

　　門診就診時需提交醫保證、醫保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業務。嚴禁為非醫保定點機構代刷卡，一經發現予以停崗處理。處方上加蓋醫保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫保專用章，處方合格率98%。嚴格監管外配處方，并做好登記。

　　特殊檢查、特殊治療執行相關規定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經主管院長和醫保科審批后方可施行。

　　三、住院管理

　　接診醫生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫保科嚴格核查患者身份，做到人與醫保證、卡相符，并留存證卡在醫保科，以備隨時復核和接受醫保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫保不予支付人員3人，按有關規定給予相應處理。沒有發生冒名頂替和掛床現象。對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。醫保患者轉院由科室申請，經專家會診同意，主管院長審批，醫保科蓋章確認登記備案后方可轉院。

　　CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執行審批制度，對超出醫保范圍藥品及診療項目的自費費用，經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執行科室、全院會診和主管院長把關，醫保科最后核實、登記蓋章程序。

　　四、藥品管理及合理收費

　　按照20xx年新出臺的內蒙古基本醫療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調整的醫療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫保品種368種，基本滿足基本醫療保險用藥需求。

　　有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

　　嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。

　　對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

　　住院病歷甲級率97%以上。

　　五、門診慢性病管理

　　今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規定范圍內的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續。

　　六、財務及計算機管理

　　按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統計報表。系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。醫保科與藥劑科、財務科、醫務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫保收費單獨賬目管理，賬目清晰。

　　計算機信息錄入經保局系統專業培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫囑及醫保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

　　七、基金管理

　　嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。無掛床、冒名頂替就醫、住院、轉院、開具虛假醫療費用票據和虛假醫學證明等騙取醫療保險基金行為或將非醫療保險支付條目按醫保支付條目錄入套取醫療保險基金行為。

　　醫保科做到了一查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規、違紀、錯帳現象發生。

　　八、工作中的不足

　　1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫保證號；

　　2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；以上是我院20XX年醫療保險工作自查，不足之處請醫保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。

　　醫保不合理檢查整改報告6

　　首先誠摯的感謝貴中心能夠給予我店醫療保險定點零售藥店的資格，為我店更好的服務于周邊人民群眾的健康提供了極大的便利。自20xx年3月醫保刷卡服務開通以來，我店積極響應執行醫保定點藥店相關政策規定，堅持以“質量、安全、誠信、便捷、高效”的經營理念，為廣大參保人員提供優質高效的刷卡服務，根據市醫保相關考核的通知精神，我店結合本店實際情況，對我店近半年醫療保險刷卡服務的各個項目作了全面檢查，現匯報如下：

　　一、我店日常經營中嚴格遵守《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》等相關法律法規，堅持從合法渠道進貨。對供貨單位的合法資格進行認真審核，并將“藥品經營(生產)許可證、營業執照”等復印件（加蓋紅章)及相關證明文件存檔備查。嚴格按照《藥品經營許可證》及《營業執照》所批準的經營方式和經營范圍，嚴格遵守有關法律法規和有關醫保規定銷售藥品，并按醫保規定撤銷了保健品、非藥品的銷售。

　　二、為更好的服務于參保人員，我公司配備了3名藥學專業技術人員，其中藥師2人，執業藥師1人，全天候為顧客提供專業的用藥咨詢服務。并在店堂醒目位置張貼了“定點藥店服務準則”“參保人員購藥注意事項”。

　　三、我店經營中成藥、化學藥制劑、抗生素等藥品共計1700余種，基本醫療保險藥品備藥率達80%以上，以確保滿足廣大參保人員的用藥需要。并且嚴格按照GSP的相關要求，對藥品的.進、銷、存各個環節進行有效質量控制，完善流程管理，健全各項表格記錄，杜絕不合格藥品銷售給顧客。

　　四、嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類管理的有關規定，處方藥和非處方藥分柜陳列、銷售，貼有明顯的區別標識。加強基本醫療保險用藥管理，對基本醫療保險用藥和非基本醫療保險用藥進行分類標示，基本醫療保險用藥在標簽上注明“醫保甲類”、“醫保乙類”字樣。

　　五、能夠按照我省、市關于醫保定點零售管理政策的規定從事日常刷卡服務工作，為加強醫保刷卡監督，明確標識醫保刷卡監督電話。針對新公布的國家基本藥品目錄，除確保品種的齊全外，我們積極響應國家藥物價格政策，致力于把價格降到最低。

　　六、建立和完善醫保刷卡服務管理制度，落實責任，確保為廣大參保人員提供優質、方便的刷卡服務。

　　七、能夠按照規定進行網絡管理和費用結算。

　　在今后的工作中，我店將進一步強化本店員工有關醫保刷卡方面法律意識、責任意識和自律意識，自覺、嚴格遵守和執行基本醫療保險各項政策規定，加強內部管理，爭創我市醫療保險定點零售藥店刷卡誠信服務單位，切實為廣大參保人員提供高效優質的醫保刷卡服務。

　　醫保不合理檢查整改報告7

　　我院為某市社會保險單純門診定點醫療機構，根據《某市社會保險定點醫療機構醫保服務協議書》（以下簡稱“協議”）的內容，履行醫保服務，現對本年度的醫保服務情況作如下自評。

　　一、認真貫徹執行國家、省、市有關社會醫療保險的法律、法規和政策規定，加強內部管理，成立醫保管理組織，明確醫保管理分工，按照規定懸掛醫保標牌，積極配合醫保日常監督檢查，對基本信息等變更后及時到醫保經辦部門備案，并建立醫保責任醫師制度。

　　二、根據協議要求，在院內設置了醫保投訴電話和意見本，并張貼就醫流程圖，按照醫療機構級別收費標準規定執行，不存在不合理用藥、不合理治療機不合理檢查的項目，公開常用藥品和主要醫療服務價格標準。

　　三、醫師在診療時按照協議要求核對參保人員的身份證、醫保卡，醫保處方填寫完整、規范并單獨存放和封裝，處方用藥劑量沒有超過劑量標準，不存在降低參保人醫保待遇標準、設置門診統籌待遇限額和串換藥品等違規情況。

　　四、醫保信息的數據和資料錄入、采集及傳遞真實、完整、準確、及時，并制定了醫保信息系統故障應急預案，對醫保操作人員進行培訓，未出現因操作錯誤影響參保人待遇的.情況。

　　五、年度內沒有出現因違反醫保政策或衛生部門有關政策受到市醫保局或市區級衛生行政部門通報、處理的情況。

　　目前對履行醫保服務協議的情況還有些不足，如本年度內未組織醫保政策培訓及考試，由于我院所處位置較偏遠，平時門診量不大，所以年度內日均門診醫保服務數量未達到50人次等，我們會盡快組織醫師對醫保政策進行培訓級考試，以更好的履行醫保服務。

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