【推薦】索賠申請書

　　在如今這個年代，申請書起到的作用越來越大，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家收集的索賠申請書，歡迎閱讀與收藏。

索賠申請書1

____保險股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發生________________事故�，F我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

索賠申請書2

　　一、交通事故索賠申請書如何填寫

　　申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。

　　被申請人：

　　______年______月______日______時在______路段發生的______交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫療費______元、誤工費______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償______元，以維護我的合法權利。

　　此致：

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　二、交通事故索賠流程

　　1、公安機關處理交通事故，應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當事人和有關人員對損害賠償進行調解。

　　2、損害賠償的調解期限為三十日，公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調解從規定的辦理喪葬事宜時間結束之日起開始；對交通事故僅造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。

　　3、經調解達成協議的，公安機關應當制作調解書，由當事人和有關人員、調解人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。公安機關應當將調解書分別送交當事人和有關人員。調解期滿后未達成協議的，公安機關應當制作調解終結書，由調解人簽名，加蓋公安機關印章，分別送交當事人和有關人員

　　4、經調解未達成協議或者調解書生效后任何一方不履行的，公安機關不再調解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　三、交通事故索賠注意事項

　　1、注意交通事故的`訴訟時效

　　交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時效是一年，一般自治療終結之日起算。

　　交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時效是兩年。

　　2、起訴時注意申請才財產保全

　　由于訴訟過程耗時較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉移過戶,造成“無財產可供執行”的狀況,受害者的權益難以保障,因此,在起訴的時候申請財產保全可以保證判決能夠得到更好的執行.

　　3、申請先于執行

　　交通事故造成人身損害，住院治療期間的醫療費用可以在訴訟中申請先予執行。

　　4、選擇管轄法院

　　被告住所地和交通事故發生地的法院均有管轄權.而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償,所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。

　　5、注意相關證據的保存

　　證據是訴訟的關鍵。發生交通事故后，應盡快與律師取得聯系，委托律師來代理索賠，可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。

索賠申請書3

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的'拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹卯文

　　20xx年12月25日

索賠申請書4

　　索賠申請方信息

　　發貨方

　　收貨方

　　第三方 托運單號

　　起運城市 目的城市

　　索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

　　托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的'詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　全部 部分 破損 潮濕 污染

　　在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。

　　索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及

　　以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。

　　1.托運書

　　2.運單3.簽收單

　　4.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

　　5.索賠人身份證復印件

　　以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

　　本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。

　　本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章

　　索賠日期

索賠申請書5

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項： …

　　保險理賠申請書

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　申請人：XXX

　　年 月 日

索賠申請書6

　　致：陜北礦業有限責任公司技改部。

　　陜西中安監理公司。

　　我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

　　2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

　　裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的`基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

　　陜西中原建司十四項目部

　　20xx.6.23

索賠申請書7

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

　　我司已向貴司投保險，

　　保險單號為：。[查詢保單]

　　次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

　　(詳細損失項目另附清單)

　　特此向貴司提出索賠。

　　XXX公司

　　年月日

索賠申請書8

　　申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業務人員：&&&&&&&&

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的'相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請書9

　　（被保險人簽章）：　　

填寫本通知書時間：20xx年7月 日

保險公司意見：

受理人：

受理時間：20xx年6月 日

索賠申請書10

XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

　　此致

敬禮

　　xxx

　　xxxxxxx

索賠申請書11

　　一、建筑工程索賠費用

　　1、人工費，人工費包括施工人員的基本工資、工資性質的津貼、加班費、獎金以及法定的安全福利等費用。

　　2、材料費，材料費的索賠包括：由于索賠事項材料實際用量超過計劃用量而增加的材料費；由于客觀原因材料價格大幅度上漲；由于非承包商責任工程延期導致的材料價格上漲和超期儲存費用。材料費中應包括運輸費，倉儲費，以及合理的損耗費用。

　　3、施工機械使用費，施工機械使用費的索賠包括：由于完成額外工作增加的機械使用費；非承包商責任工效降低增加的機械使用費；由于業主或監理工程師原因導致機械停工的窩工費。

　　4、分包費用，分包費用索賠指的是分包商的索賠費，一般也包括人工、材料、機械使用費的索賠。分包商的索賠應如數列入總承包商的索賠款總額以內。

　　5、現場管理費，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費等。

　　6、利息在索賠款額的計算中，經常包括利息。

　　二、工程索賠的申請書怎么寫

　　建筑工程索賠申請書

　　1、索賠成立

　　（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。

　�。�2）造成費用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責任或風險責任。

　　2、工程索賠的依據按照現行法律法規、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規定：“因發包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發包人應當采取措施彌補或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運、機械設備調遷、材料和構建積壓等損失和實際費用。”合同文件按照甲乙雙方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規范以及相關施工規范。

　　3、索賠事項概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進場，投入大量機械設備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設方聯系的外借土方未到場，現場處理停工、半停工狀態，至20xx年4月26日開始復測a區缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時間為20xx年4月28日，延期時間為54天。根據甲方提供的.地質勘測數據顯示，鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設計標高全部為土方�，F場施工過程中發現1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設計地質情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項中因發包人原因導致工期延期外借土方不到場情況，對工期進行索賠54天。通用條款中2.4.3項發包人向承包人提供地質勘察資料等相關基礎資料，并對所提供資料的真實性、準確性和完整性負責；通用條款中3.4項因基礎資料存在錯誤、遺漏導致承包人解釋或推斷失實的，由發包人承擔責任。4、索賠項目索賠事件性質分以下幾種：

　　（1）工期延長索賠；

　�。�2）工程變更索賠；

　　（3）工程中斷索賠；

　　（4）工期終止索賠；

　　（5）工程加速索賠；

　　（6）意外風險和不可預見因素索賠；

　　（7）其他原因索賠。

　　結合實際情況本項目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費：由于非施工單位責任導致的工效降低所增加的人工費用；法定的人工費增長以及非施工單位責任工程延誤導致的人員窩工費和工資上漲費。

　�、谑┕�機械費：因索賠事件發生，額外工作增加的機械使用費，工效降低以及機械停工、窩工的費用，現場使用機械均為租賃設備按照實際租金計算。

　�、酃芾碣M：因索賠事件發生，額外增加的現場管理和公司管理費，按照合同約定的單位時間內現場管理率乘以延長工期計算。

　　④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規定的同期貸款利率計算。

　　5、措施費：包含環境保護、臨時設施、安全、文明施工費用和大機進出場及安拆費。按照合同約定的單位時間內現場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費和利潤的索賠。

　　6、索賠計算：工程延期索賠

　�。�1）人工費：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費不予考慮。

　　（2）施工機械費：挖機350型2臺市場租賃價48000元/月，推土機16t2臺市0場租賃價24000元/月，壓路機20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

　�。�3）管理費合同工期120天，現延期54天，投標管理費為1240949.7元工程延期管理增加費用：1240949.7÷120×54=558427元

　�。�4）利息履約保證金115萬元，按照現行中國人民銀行規定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

　　（5）措施費合同工期120天，現延期54天，投標措施費為381448.67元工程延期管理增加費用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計：1227559元

　　7、工程變更的索賠原設計a區挖方211490m3，根據發包人提供的地質勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標時發包人提供的技術資料有誤或失實，現場開挖實際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數量為28551m3，單價采用發包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例按照2:8選定，暫定價格為61.8元/m3，原單價為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項目索賠未提出以外風險和不可預見因素索賠以及其他索賠，主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產生的費用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產生的利潤和管理費的索賠，工程排污費、社會保障及住房公積金和危險作業意外傷害保險費。

索賠申請書12

　　我司購置的25臺新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺新車牌證的.相關手續，使之盡快投入營運，我部根據目前兩家保險公司，即中國平安財產保險股份有限公司與中國人民財產保險有限公司的報價情況評估，建議公司購置報價相對偏低的中國人民財產保險有限公司保險。

　　妥否，請公司領導批示。

　　汽車服務分公司安全車管部

　　20xx年11月1日

索賠申請書13

　　申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款XXX元。

　　事實與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時許，申請人經XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與XXX的父母達成賠償協議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的.《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　中國太平洋財產保險股份有限公司XX支公司

　　申請人：

　　年 月 日

索賠申請書14

　　我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。

　　妥否，請領導批示。

　　申請書：

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書15

　　1、索賠函的概念

　　索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

　　2、索賠函的'理由

　�、儋|量低劣。

　�、跀盗慷倘�。

　�、郯�裝不善。

　�、苓\輸拖欠。

　　3、索賠函的結構

　　索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

　　(1)標題

　�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。

　�、谝部梢院喢鞫笠�地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

　　(2)編號

　　編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

　　(3)受函者

　　寫受理索賠者的全稱。

　　(4)正文

　�、倬壠穑禾岢鲆�起爭議的合同及其爭議的原因。

　�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

　　③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

　　(5)附件

　　為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

　　(6)簽署

　　要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

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