外科管理制度

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外科管理制度（精選14篇）

　　在不斷進步的社會中，很多情況下我們都會接觸到制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？以下是小編整理的外科管理制度，歡迎閱讀與收藏。

外科管理制度（精選14篇）

　　外科管理制度 1

　　1、科主任是病區消防安全管理第一責任人，對本病區的消防安全負總責。

　　2、科室、病區全體工作人員必須熟悉本病區消火栓、滅火器放置位置及數量、逃生通道位置。

　　3、定期檢查和維護消防設施，且由專人負責。必要時請保衛科人員協助檢查和維護，保證消防設施能正常使用。發現設施故障時，應及時報告，通知有關部門及時修復。

　　4、積極參加醫院組織的消防安全知識培訓和演練，掌握消防的基本知識，熟悉并掌握消防設施的.使用方法，保證撲救過程中操作有序、準確迅速。科室亦應定期組織消防知識培訓和演練，強化消防安全意識，掌握火災報警、初期滅火、組織人員疏散逃生技能。

　　5、病區內嚴禁隨意拉設電線和超負荷用電。嚴禁病人或家屬在病房內私自使用電飯煲、電爐、電風扇、烤火爐等電器，并做好宣傳教育。辦公室使用的電風扇、取暖器應做到人走時關閉開關。病房內嚴禁吸煙。

　　6、庫房內不得堆放大量紙箱、被褥等易燃品，不得存放酒精等化學物品。

　　7、工作人員要懂得（四會）：會報警、會使用消防器材、會撲救初起火災、會組織人員疏散逃生。

　　8、一旦發生火災，工作人員應立即向保衛科報警（報警電話：85085933），必要時打火警電話“119”。同時，科室消防管理小組分工組織人員初期滅火、患者及家屬疏散逃生，然后工作人員撤離。滅火后協助保衛科和消防部門調查起火原因，總

　　外科管理制度 2

　　1.患者入住監護室后須有主事家屬留在院內或留下聯系電話,以便醫護人員隨時通報病情及征詢家屬意見。

　　2.為防止患者受到交叉感染,保證患者處于安靜、清潔的治療環境,本室謝絕探視。

　　3.有以下情況者,經nicu醫生同意后必要時探視:

　　(1)入住nicu時間超過7天,短期內無法轉入普通病房的患者;

　　(2)瀕危狀態,臨終關懷;

　　(3)其他特殊情況,由nicu醫生臨時通知家屬必要時探視。

　　4.進入監護室探視必須遵循以下規定

　　(1)每次探視只允許1人,情緒不能自控者、有感染性疾病者及學齡前兒童不得進入病房,每次探視時間不超過5分鐘;

　　(2)探視前先按門鈴,經同意后方可進入本室,如遇搶救或治療,醫護人員有權暫時中止探視,敬請配合;

　　(3)探視前請將手機關閉,嚴禁在室內接聽手機;

　　(4)探視前須在門口緩沖區穿戴好口罩、帽子、隔離衣和鞋套,探視完畢,將隔離衣放回原處,口罩、帽子、鞋套放入污物桶,嚴禁隨地丟棄;

　　(5)監護室內禁止大聲喧嘩,禁止進行一切迷信活動。

　　外科管理制度 3

　　1、在院長領導下，實行科主任負責制，嚴格執行醫院各項規章制度，全面負責科室工作，完成門診、住院患者的診療、科研、教學任務。

　　2 、實行三級醫師查房制度，科主任每周查房1至2次，組織疑難病例和和術前病例討論。主診醫師每日下班前帶領本組醫師查房1次，并負責新入院病例診治及出院病人治愈情況。住院醫師每日查房2次。對危重、搶救患者要實行重點交班，及時向上級醫師或有關領導匯報。

　　3、各級醫師必須認真學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫務人員道德規范》及醫療核心制度等法律規范，依法執業。

　　4、嚴格考勤制度，每月6天休息時間，可輪休或集中休息，上班時間各級醫務人員必須堅守崗位，不遲到早退，做好交接班，嚴格執行各項規章制度、診療規范和操作規程，不得擅自離開工作崗位。

　　5、注重患者心理特點與需求，加強醫患溝通與告知，充分尊重患者的合法權益。

　　6、新技術新業務的`應用及試驗性治療，要履行報告審批程序，認真履行手術審批程序，落實手術分級管理制度。落實臨床合理用藥各項制度和規范。

　　7、堅持術前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認真填寫《疑難病例討論記錄本》《危重患者搶救記錄本》《死亡病例討論記錄本》和《術前討論記錄本》。

　　8、及時了解國內外學術動態，不斷更新知識，開展新業務，提高醫療質量。

　　9、加強手術期患者的檢查和護理，嚴格掌握手術指征，認真完成術前準備，落實圍手術期管理規范，不斷提高手術質量。

　　10、保持病房、辦公室、治療室和處置室的’安全，安靜和清潔整齊

　　11、負責指導實習醫師，認真審核。修改各種醫療文件，杜絕差錯事故。

　　12、嚴格執行消毒隔離制度，預防交叉感染，對待特殊感染患者，應設專門病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。

　　外科管理制度 4

　　為了積極推行醫院倡導的院前、院中、院后的一體化醫療服務模式，將醫療服務延伸至出院后和家庭，使住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，醫院特制定出院病人隨訪制度如下，望各臨床科室認真執行：

　　1.各科均要建立出院病人住院信息登記電子檔案，內容應包括姓名、年齡、單位、住址、聯系電話，門診診斷、住院治療結果、出院診斷和隨訪情況等內容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫師負責填寫。

　　2.所有出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。

　　3.隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等，隨訪的內容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導。

　　4.隨診時間應根據病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2~4周內應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。

　　5.負責隨訪的醫務人員由相關科室的`科主任、護士長和病人住院期間的主管醫師負責。第一責任人為主管醫師，隨訪情況由主管醫師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。

　　6.科主任應對住院醫師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行督促。

　　7.醫務科、護理部應對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導，并將檢查情況向業務院長匯報及全院通報。

　　8.各臨床科室出院病人信息登記電子存檔率要求達100%。科室每月底統計總登記率低于90%時，每降低1%，扣全科人員人均10個崗點。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期復診的病人及病情康復較慢的病人隨訪率要求達到100%。每漏隨訪一人扣主管醫師20個崗點，科室每月底統計必須隨訪的病人隨訪率低于90%時，每降低1%，扣全科人員人均10個崗點。

　　通過檢查發現，對于出院隨訪中存在的問題如隨訪不及時、隨訪病人不完全、隨訪信息漏填等問題提出以下改進措施：

　　1.辦理入院手續時有關工作人員應要求病人詳細填寫工作單位、家庭住址、職業、聯系電話等項目。

　　2.科室必須及時做好隨訪病人登記記錄，不斷積累豐富臨床經驗，從而確保疾病診治效果，提高治愈率。

　　3.主管醫師應認真填寫隨訪患者登記表，詳細詢問病人出院后的身體狀況，并做好記錄。同時指導患者出院后的健康教育，并讓患者本人填寫隨訪記錄。

　　4.“出院患者隨訪服務”不僅詢問患者出院康復狀況，還對原住院科室及醫護人員進行醫德醫風綜合滿意度評價，征求患者對醫院和科室醫療服務及醫德醫風的意見建議。

　　5.醫德查房和回訪獲得的患者對科室的滿意度視為該科室所有醫護人員的滿意度;對醫務人員提出有具體內容的表揚或者批評，按醫德考評細則分別給予加分或減分，作為年度醫德總評的重要依據。

　　6.科主任加強本科室隨訪工作的監管與督促;醫務科、護理部應對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查，確保隨訪率不低于90%。

　　7.隨訪醫師出診時必須衣帽整齊、禮貌待人、熱情服務。

　　8.出院病人住院信息電子檔案工作各科室應有主要負責人，保證病人信息的完整性和準確性。

　　外科管理制度 5

　　1.在院長領導下實行科主任負責制全面負責科室工作完成門診、住院患者的診療、科研、教學任務。

　　2.實行三級醫師負責制科主任每周查房不少于1次主管醫師每日查房1次住院醫師每日查房2次。對危重、搶救患者要實行重點交班及時向上級醫師或有關領導匯報。

　　3.各級醫師必須認真學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫務人員道德規范》及醫療核心制度等法律法規依法執業。

　　4.各級醫務人員必須堅守崗位做好交接班嚴格執行各項規章制度、診療規范和操作規程不得擅自離開工作崗位。

　　5.注重患者心理特點與需求加強醫患溝通與告知充分尊重患者的合法權益。

　　6.新技術新業務的`應用及試驗性治療要履行報告、審批程序。

　　認真履行手術審批程序落實手術分級管理規范。落實臨床合理用藥各項制度和規范。

　　7.堅持術前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認真填寫《疑難病例討論記錄本》、《醫生交接班記錄本》、危重患者搶救記錄本》、《死亡病例討論記錄本》和《術前討論記錄本》。

　　8.及時了解國內外學術動態不斷更新知識開展新業務提高醫療質量。

　　9.加強手術期患者的檢查和護理嚴格掌握手術指征認真完術前準備落實圍手術期管理規范不斷提高手術質量。

　　10.保持病房、辦公室、治療室及處置室的安全安靜和清潔整齊。

　　11.負責指導實習醫師認真審核。修改各種醫療文件杜絕差錯事故。

　　12.嚴格執行消毒隔離制度預防交叉感染對特殊感染患者應設專門病房嚴密隔離積極搶救努力提高治愈率。

　　13、各成員日常工作嚴格按照以上制度執行，每月對以上制度的執行情況進行檢查、總結、整改。對違反以上制度的成員進行批評、再教育，嚴重者上報醫務科。

　　外科管理制度 6

　　為加強婦科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范婦科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，特制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展婦科內鏡診療技術的基本要求。

　　本規范所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。

　　一、醫療機構基本要求

　　（一）醫療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

　　（二）具有衛生行政部門核準登記的婦產科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。

　　（三）開展婦科內鏡手術的醫療機構設備、設施基本要求：

　　1．能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。

　　2．具備經國家食品藥品監督管理部門認定的內鏡設備和手術器械。

　　3．有內鏡消毒滅菌設施和醫院感染管理系統。

　　（四）有至少2名具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師，有經過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業技術人員。

　　（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：

　　1．三級醫院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數不少于40張，5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水平在本地區處于領先地位。

　　2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監護室。

　　3．開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫療機構，還應當具備衛生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。

　　4.具備滿足實施四級婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室設備和技術能力。

　　二、人員基本要求

　　（一）婦科內鏡診療醫師。

　　1.取得《醫師執業證書》，執業范圍為婦產科專業。

　　2.有5年以上婦科診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

　　3．經過省級以上衛生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

　　4.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫師還應當滿足以下要求：

　　（1）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

　　（2）經衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

　　（二）其他相關衛生專業技術人員。

　　應當經過婦科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

　　三、技術管理基本要求

　　（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規范、婦科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

　　（二）實施內鏡手術必須使用經國家食品藥品監督管理部門注冊的內鏡專業設備、耗材及藥品，嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》。

　　（三）婦科內鏡診療技術由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的'、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的本院醫師擔任；四級婦科內鏡手術由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的本院醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

　　（四）實施內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

　　（五）加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

　　（六）醫療機構和醫師應當按照規定接受縣級以上衛生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發癥、醫療事故發生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。

　　（七）醫師實施婦科內鏡診療，必須親自診查患者，并按規定及時填寫、簽署醫學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫學文書及有關資料。

　　（八）醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。

　　（九）其他管理要求：

　　1．建立婦科內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

　　2．不得違規重復使用一次性婦科內鏡診療器材。

　　3．嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。

　　四、培訓

　　擬從事婦科內鏡診療工作的醫師應當接受不少于6個月的系統培訓。

　　（一）培訓基地。

　　各省、自治區、直轄市衛生廳局指定本轄區婦科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展婦科內鏡診療醫師培訓工作。

　　衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地負責四級婦科內鏡手術的培訓，且具備下列條件：

　　1．三級醫院。

　　2．具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術1000例以上和宮腔鏡手術500例以上。其中，完成四級婦科內鏡手術不少于100例。

　　3．有至少4名具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力的指導醫師，其中具有主任醫師專業技術職務任職資格的指導醫師不少于2名。

　　4．有與開展婦科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。

　　5．舉辦過全國性的與婦科內鏡診療技術相關的專業學術會議或承擔國家級繼續醫學教育項目。

　　（二）培訓工作基本要求。

　　1.培訓教材和培訓大綱經衛生部認可。

　　2.保證接受培訓的醫師在規定的時間內完成規定的培訓內容。

　　3.培訓結束后，對接受培訓的醫師進行考試、考核，并出具是否合格的結論。

　　4.為每位接受培訓的醫師建立培訓及考試、考核檔案。

　　（三）四級婦科內鏡手術醫師培訓要求。

　　1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經考核合格。

　　2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經考核合格。

　　3．在指導醫師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和手術后隨訪等。

　　4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規定病例數的醫師，有境外培訓機構的培訓證明，并經衛生部指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。

　　五、其他管理要求

　　本規范實施前具備下列條件的醫師，可以不需經過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。

　　（一）職業道德高尚，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名以上本專業主任醫師推薦，其中至少1名為外院醫師。

　　（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

　　1．在三級醫院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

　　2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。

　　（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

　　1．在三級醫院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

　　2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。

　　（四）手術適應證、手術成功率、術后并發癥發生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合衛生部醫療質量管理與控制有關要求，近5年內未發生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫療事故。

　　外科管理制度 7

　　為加強胸外科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范胸外科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》，制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展胸外科內鏡診療技術的基本要求。

　　本規范所稱的胸外科內鏡診療技術包括胸腔鏡技術、縱隔鏡技術、硬質氣管鏡技術、硬質食管鏡技術、支氣管內超聲引導針吸活檢技術（EBUS-TBNA）等胸外科內鏡診療技術。

　　胸外科涉及纖維支氣管鏡技術參照《呼吸內鏡診療技術管理規范》執行，涉及胃鏡技術參照《消化內鏡診療技術管理規范》執行。

　　一、醫療機構基本要求

　　（一）醫療機構開展胸外科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

　　（二）具有衛生行政部門核準登記的與開展胸外科內鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展胸外科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備，并滿足下列要求：

　　1.臨床科室。

　　醫療機構外科設有胸外科病房或專業組，每年收治胸外科患者不少于150例，完成胸外科診療不少于50例。

　　2.手術室條件要求。

　　（1）符合國家相關規定。

　　（2）配備滿足開展胸外科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材。

　　（3）配備心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品。

　　3.設有麻醉科、ICU、心血管內科、呼吸內科等專業科室或專業醫師，有滿足胸外科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備胸外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。

　　（三）有經過胸外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師和其他專業技術人員。

　　（四）有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合要求。

　　（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大，按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術（附件1）的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應滿足以下要求：

　　1.二級及以上醫院，開展胸外科診療工作不少于10年，近5年累計完成胸外科內鏡診療不少于250例，其中在有資質醫生指導下開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于20例，技術水平在本地區處于領先地位。

　　2.具備滿足危重患者救治要求的重癥監護室。

　　3.具備滿足實施按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。

　　二、人員基本要求

　　（一）醫師。

　　1.開展胸外科內鏡診療技術的醫師，應當同時具備以下條件：

　　（1）取得《醫師執業證書》，執業范圍為與開展胸外科內鏡診療技術相適應的臨床專業。

　　（2）具有5年以上胸外科診療工作經驗，具備主治醫師以上專業技術職務任職資格。目前從事胸外科診療工作，累計參與完成胸外科內鏡診療不少于100例。

　　（3）經過胸外科內鏡診療技術系統培訓并考核合格。

　　2..擬獨立開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的醫師，在滿足上述條件的基礎上，還應滿足以下條件：

　　（1）開展胸外科診療工作不少于10年，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格，其中副主任醫師應在有資質的主任醫師指導下開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例。累計獨立完成按照三級手術管理的胸外科內鏡診療（附件2）不少于100例。

　　（2）經國家衛生計生委指定的四級胸外科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

　　3.本規范實施前，符合省級衛生計生行政部門確定的相關條件和標準的醫師，可以不經過培訓，但須經胸外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照三級及以下手術管理的胸外科內鏡診療工作。

　　4.本規范實施前，具備下列條件的醫師，可以不經過培訓，但須經胸外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療工作。

　　（1）具有良好的職業道德，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名從事胸外科內鏡診療工作的主任醫師書面推薦，其中至少1名為外院醫師。

　　（2）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格，近3年累計完成胸外科內鏡診療不少于200例，其中每年獨立完成按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例。

　　（3）胸外科內鏡診療技術的適應證選擇符合要求，近3年內未發生過二級以上與開展胸外科內鏡診療技術相關的負主要責任的醫療事故。

　　（4）其所在醫療機構具有開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的資質，本人曾在三級甲等醫院工作或在三級甲等醫院完成6個月以上的專業進修。

　　（二）其他相關衛生專業技術人員。

　　應當經過胸外科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

　　三、技術管理基本要求

　　（一）嚴格遵守胸外科疾病診療規范、胸外科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

　　（二）胸外科內鏡診療技術開展由具有胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，實施按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術由具有副主任醫師專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合本規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

　　（三）實施胸外科內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

　　（四）加強胸外科內鏡診療質量管理，建立健全胸外科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

　　（五）各省級衛生計生行政部門應當將準予開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的醫療機構報國家衛生計生委備案。

　　四、培訓

　　擬從事胸外科內鏡診療工作的醫師應當接受系統培訓并考核合格。其中從事按照三、四級手術管理的胸外科內鏡診療工作的醫師應當分別接受不少于6個月的系統培訓。

　　（一）培訓基地。

　　國家衛生計生委指定四級胸外科內鏡診療技術培訓基地，各省級衛生計生行政部門指定本轄區三級胸外科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展相應培訓工作。

　　四級胸外科內鏡診療技術培訓基地應當具備以下條件：

　　1.三級甲等醫院。

　　2.開展胸外科內鏡診療工作不少于10年，具備按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術臨床應用能力。胸外科開放床位不少于50張。

　　3.近5年累計收治胸外科患者不少于5000例；每年完成胸外科診療不少于1000例，其中按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于200例。能夠獨立開展的'按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術類型應當覆蓋四級胸外科內鏡診療技術目錄中全部術種的80%以上。

　　4.有不少于4名具備按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的指導醫師，其中至少2名具有主任醫師專業技術職務任職資格。

　　5.有與開展胸外科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。

　　6.近3年舉辦過全國性胸外科內鏡診療技術相關專業學術會議或承擔胸外科內鏡診療技術相關的國家級繼續醫學教育項目。

　　（二）按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術醫師培訓要求。

　　1.在指導醫師指導下，參與完成按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例，并經考核合格。

　　2.在指導醫師的指導下，接受培訓的醫師應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、胸外科內鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和術后隨訪等。

　　在境外接受胸外科內鏡診療技術培訓6個月以上，有境外培訓機構的培訓證明，并經國家衛生計生委指定培訓基地考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。

　　附件：

　　1.四級胸外科內鏡診療技術目錄

　　2.三級胸外科內鏡診療技術參考目錄

　　附件1

　　四級胸外科內鏡診療技術目錄

　　一、胸腔鏡診療技術

　　（一）肺手術。

　　1.胸腔鏡下肺葉切除術

　　2.胸腔鏡下肺減容術

　　3.胸腔鏡下袖式支氣管成形術

　　4.胸腔鏡下解剖性肺段切除術

　　5.胸腔鏡下復合肺葉切除術6.胸腔鏡下全肺切除術

　　（二）食管手術。

　　胸腔鏡下食管切除術

　　（三）縱隔手術。

　　1.胸腔鏡下胸腺切除術

　　2.胸腔鏡下胸腺擴大切除術

　　二、硬質氣管鏡診療技術

　　硬質氣管鏡下大氣道內鏡治療技術

　　附件2三級胸外科內鏡診療技術參考目錄

　　一、胸腔鏡診療技術

　　（一）肺手術。

　　1.胸腔鏡下肺大皰切除術

　　2.胸腔鏡下肺楔形切除術

　　3.胸腔鏡下肺裂傷修補術

　　（二）食管手術。

　　1.胸腔鏡下食管平滑肌瘤摘除術

　　2.胸腔鏡下食管憩室切除術

　　3.胸腔鏡下食管肌層切開術

　　4.胸腔鏡下食管裂孔疝修補術

　　5.胸腔鏡下食管抗返流手術

　　（三）縱隔手術。

　　1.胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術

　　2.胸腔鏡下縱隔病變活檢術

　　（四）胸壁胸膜手術。

　　1.胸膜活檢術

　　2.胸腔鏡下交感神經鏈切斷術

　　3.胸腔鏡下膿胸病灶清除術

　　4.胸腔鏡下心包開窗術

　　5.胸腔鏡下NUSS手術

　　6.胸腔鏡下胸膜腔探查術

　　7.胸腔鏡下胸導管結扎術

　　8.胸腔鏡下膈疝修補術

　　9.胸腔鏡下胸壁腫瘤切除術

　　二、縱隔鏡診療技術

　　（一）縱隔鏡下縱隔淋巴結活檢術

　　（二）縱隔鏡下縱隔腫物切除術

　　三、支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)

　　外科管理制度 8

　　一、檢驗科工作制度

　　（一）檢驗科應積極配合醫療、科研，開展新檢驗項目和技術革新，為臨床服務。

　　（二）檢驗單由醫生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”。

　　（三）收集標本嚴格執行查對制度。標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發出報告。

　　（四）要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

　　（五）特殊標本發出報告后保留24小時，一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

　　（六）保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質量。

　　（七）嚴格技術操作規程，建立室內質量控制制度，積極參加市，院級質量控制管理，保證檢驗質量。

　　（八）菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸及貴重儀器應指定專人特殊保管，定期檢查。

　　二、放射科工作制度

　　（一）各項X線檢查，須由臨床醫生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。

　　（二）重要攝片，由醫師和技術員共同確定投影技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。

　　（三）重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。

　　（四）X線診斷要密切結合臨床。X線是醫療工作的'原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。

　　（五）借閱照片要嚴格手續，由借片醫師簽名負責。院外借片應由醫務科批準，并履行手續，以保證歸還。

　　（六）嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發生。

　　（七）每天集體閱片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，分析技術缺陷，不斷提高工作質量。

　　（八）X線診斷報告一般當日盡快發出，X線報告力求文字簡練、通順、準確。

　　（九）認真做好X線防護，嚴格遵守操作規程。工作人員要定期進行健康檢查。

　　（十）注意用電安全，X線機應專人管理、保養，定期進行檢修并做好記錄。

　　三、超聲檢查工作制度

　　（一）需做檢查的病員，由醫師填寫檢查申請單。

　　（二）危重病員檢查，應有醫護人員陪同或到床旁檢查，出現陽性結果應當反復核查，病變圖象應拍照記錄，疑難病例應會同有關醫師檢診。

　　（三）超聲波室診斷報告由醫師或技師書寫并簽名，必要時須經上級醫師審簽。

　　（四）超聲圖像照片一律由超聲診室統一保管。臨床科借用辦理借用手續。

　　（五）住院病員超聲檢查出現陽性結果或可疑的陽性所見時，應與臨床科取得聯系，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應組織全科討論，總結經驗教訓，提高診斷質量。

　　（六）對各種儀器、設備指定專人管理，操作人員應遵守操作規程，定期維護和保養，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。

　　（七）檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內禁止吸煙。

　　四、心電圖檢查工作制度

　　（一）需做檢查的病員，由醫師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應注明，申請做急診心電圖者，應及時安排檢查。

　　（二）常規心電圖報告于檢查當日發出，急診心電圖檢查完畢發初步報告，當天發正式報告，遇有疑難病例，應組織集體討論或與臨床醫師共同研究及書寫報告，必要時隨時復查，書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規范。

　　（三）對申請做運動試驗的病員，應當嚴格掌握適應癥，檢查時須有醫師在場，密切觀察病情，并做好應急處置準備。

　　（四）遵守操作規程，要求圖像基線穩定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯檢查。

　　（五）各種檢查資料須歸檔統一保管，室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調試，并做好使用、維修記錄。

　　（六）心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內禁止吸煙，傳染病員應專人負責險查，并做好消毒隔離工作。

　　外科管理制度 9

　　1、準時上班，不能隨意換班，上班時穿整潔的工作服，上班期間不準玩電腦，聽音樂，少接打私人電話，服務態度熱情周到。

　　2、認真接待每一位就診人員，接診程序包括詢問病情(病因、用藥情況、有無藥物過敏史)——診斷疾病(區分常見病與傳染病)——開具處方(發熱、腹瀉病人做好詳細病歷記錄)——發放藥物(三查七對)——醫囑(服藥時間、飲食注意、疾病衛生宣傳)。

　　3、值班期間應做好預防保健、常見病的防治工作，對診療范圍內的服務項目應處理到位，不能擅自推脫，對診療范圍以外的疾病或急重癥疾病應及時向正規醫院轉診。

　　4、對需要去醫院治療的患病學生，應做好詳細的登記如姓名、班級、發病病因、疾病診斷，醫囑、聯系方式。同時告知其班主任或輔導員老師。

　　5、認真執行傳染病防治制度，加強傳染病知識的學習，對發熱、腹瀉病人應進行傳染病篩查，對疑似傳染病，應送縣衛生防疫站或市八醫院確診。任何個人不能瞞報或漏報。

　　6、靜脈給藥應嚴格執行注射制度，以防發生醫療事故。對不在規定的`輸液時間和攜帶青霉素等皮試藥物要求輸液的患者應耐心地做好解釋工作。

　　7、嚴格執行一次性醫療廢物的處置制度，高壓消毒制度，無菌操作制度。

　　外科管理制度 10

　　第一條為建設規范化服務型政府，推進部門工作法制化、規范化、制度化，保證各項工作任務的完成，根據《中華人民共和國地方各級人民代表大會和地方各級人民政府組織法》、《國務院工作規則》、《x省人民政府工作規則》、《x市人民政府工作規則》和《x區人民政府工作規則》，結合x市x區司法局工作實際，制定本規則。

　　第二條區司法局組成人員和區司法局各科處室要認真履行憲法和法律賦予的職責，嚴格依法行政，各司其職，各負其責，在各自職權范圍內，獨立負責地做好工作；要進一步轉變職能、管理方式和工作作風，實行規范化服務，推動電子政務，提高行政質量和效率。

　　第二章組成人員職責

　　第三條區司法局由下列人員組成：局長、副局長、區司法局各科處室科長（主任）。

　　第四條區司法局實行局長負責制。局長組織領導區司法局的全面工作；副局長協助局長工作。

　　第五條局長或局長委托副局長召集和主持區司法局局長辦公會議和局務會議。區司法局工作中的重大事項和重大決策，必須經區司法局局長辦公會議討論決定。對緊急和突發性重大事件，來不及召開會議而又必須及時處理的，經分管副局長協調處理后，及時向局長報告。

　　第六條受區政府委托，局長或局長委托副局長代表區政府向區人民代表大會及其常務委員會報告全區司法行政工作。局長擔任區司法局新聞發言人。

　　第七條副局長按分工負責處理分管工作。受局長委托，負責其他方面的工作或專項任務，并可代表區司法局進行對外活動。

　　第八條局長外出期間，由副局長代行局長職責。

　　第九條局辦公室主任在局長領導下，負責協調全局日常工作，對重大問題向局長提出建議，領導區司法局辦公室的工作。

　　第十條區司法局各科處室科長（主任）負責本科處室的工作。各科處室根據法律、國務院的行政法規、決定、命令和地方性法規、司法部、省政府、市政府的規章、決定、命令及區司法局制定的各項制度，在本科處室的職責范圍內行使職權。

　　第三章決策程序

　　第十一條區司法局要建立健全領導、專家、群眾相結合的決策機制，完善重大決策的規則和程序。

　　第十二條全區司法行政發展規劃、服務改革開放和全區經濟發展的重大法律服務措施、維護全區社會穩定及其他重要事項等重大決策，由區司法局局長辦公會議討論決定。

　　第十三條區司法局在作出重大決策前，根據需要通過召開座談會、上門征求意見、網上公示等形式，聽取相關部門、群眾團體、專家學者、被服務對象等方面的意見和建議。

　　第十四條各科處室必須堅決貫徹區司法局的各項決策和工作部署，重大決策應及時跟蹤和反饋執行情況，并加強督促檢查。

　　第四章行政要求

　　第十五條區司法局及各科處室要堅持依法行政，嚴格依照法定權限、程序行使行政權，強化行政責任，規范行政行為，不斷提高依法行政的能力和水平。

　　第十六條區司法局起草制定的規范性文件，必須合法并遵循國家的方針政策。涉及兩個以上部門職權范圍的事務，與有關部門聯合制定規范性文件。區司法局規范性文件要報區政府備案，接受區政府法制辦的審查。

　　第十七條嚴格實行行政執法責任制和執法過錯追究制，切實做到依法辦事、嚴格執法。

　　第五章工作部署

　　第十八條區司法局要加強工作的計劃性、系統性和預見性，搞好年度工作安排部署，并依據形勢和任務的變化及時作出調整。

　　第十九條區司法局年度工作安排部署以及年度重點工作目標等事項，應及時分解下達各科處室執行。

　　第二十條各科處室必須認真落實區司法局年度工作安排部署，并在年中和年末向區司法局報告執行情況。區司法局辦公室負責催辦、督查，并適時作出通報。

　　第六章行政監督

　　第二十一條加強對行政權利的監督，提高行政效能，促進廉政建設，確保政令暢通。

　　第二十二條區司法局自覺接受區委、區政府的領導和市司法局的工作指導，同時自覺接受區人民代表大會及其常務委員會的監督，受區政府的委托，代表區政府向其報告司法行政工作，接受質詢，虛心聽取意見和建議。認真辦理人大代表議案和政協委員提案。

　　第二十三條區司法局要按照行政訴訟法及有關法律法規，接受司法監督；同時要自覺接受監察、審計等部門的專項監督，對發現的問題要認真查處和整改并向區政府報告。

　　第二十四條加強全區司法行政系統內部監督，嚴格執行行政許可法、行政復議法和規范性文件備案制度，及時發現并糾正違反法律、法規、政府規章的規范性文件以及司法行政機關違法的或者不當的具體行政行為。

　　第二十五條區司法局要重視人民群眾來信來訪工作，進一步完善制度，堅持領導接待的制度，確保渠道暢通；區司法局局長或副局長要親自閱批重要的群眾來信。

　　第二十六條區司法局要實行政務公開，接受輿論和群眾的監督，對發現的重大問題，要積極主動地查處和整改并向區政府報告。加強電子政務建設，及時、準確司法行政政務信息，方便群眾知情、參與和監督。

　　第七章會議制度

　　第二十七條區司法局實行局長辦公會議制度和局務會議制度。

　　第二十八條局長辦公會議由局長、副局長組成。

　　局辦公室主任列席局長辦公會議。根據會議內容需要，主持人可確定有關科處室負責人列席局長辦公會議。

　　局長辦公會議根據需要不定期召開，由局長或局長委托副局長召集和主持，議題由局長確定，或由副局長提交，報局長審定。會議的組織工作由區司法局辦公室負責，會務、秘書工作由辦公室主任承擔。

　　局長辦公會議的主要任務：

　　（一）傳達上級黨委、政府和主管業務部門的重要會議精神、指示和決定。

　　（二）研究決定全局一個時期的工作任務。

　　（三）研究處理局機關日常工作中的重要事項。

　　（四）聽取有關科處室的工作匯報，審查批準有關業務工作事項。

　　（五）討論決定局機關重大經費支出以及重大審計事項。

　　（六）討論通過局制定的行政制度、重大行政措施和行政處理決定。

　　（七）討論決定局機關建設、有關經費預算和職工生活福利待遇等方面的重大問題。

　　（八）局長、副局長通報有關工作情況。

　　（九）討論通過其他需要局長辦公會議決定的重要事項。

　　第二十九條局務會議由局長、副局長和機關各科處室科長（主任）組成。

　　局務會議每月初召開一次，如有需要可臨時召開，由局長或局長委托副局長召集和主持。議題由分管副局長協調或審核后提出，報局長確定。會議的組織由區司法局辦公室負責。

　　局務會議的主要任務：

　　（一）傳達上級黨委、政府和主管業務部門的'重要會議精神、指示和決定。

　　（二）研究討論局規范性文件及行政工作制度草案。

　　（三）督查上月業務、行政、黨建工作、隊伍、廉政建設執行制度等工作完成情況，研究部署當月工作任務。

　　（四）討論其他需要由局務會議審議、決定的事項。

　　第三十條區司法局組成人員不能出席局長辦公會議、局務會議的，應向局長或召集會議的副局長請假；如對議題有意見或建議，可在會前提出。

　　第三十一條局長辦公會議、局務會議的會議紀要由主持會議的局領導簽發。

　　第三十二條區司法局召開會議要貫徹精簡、高效、節約的原則。

　　各科處室召開的有關業務工作會議，需要以區司法局名義召開的，由局長或分管副局長審批。局長、副局長指示召開的全區性工作會議，按指示辦理。

　　區司法局召開的全區性工作會議，一般不邀請區級各部門和各鄉鎮（街道）負責同志出席，確需要邀請的，需報區政府批準。

　　第八章公文審批

　　第三十三條區司法局的公文處理按照《國家行政機關公文處理辦法》、《x省國家行政機關公文處理實施細則》、《x市國家行政機關公文處理實施細則》和《x區國家行政機關公文處理實施細則》的有關規定組織和實施。公文處理要堅持精簡、及時、程序、質量等原則。

　　第三十四條報送區委、區政府和上級司法行政機關的公文，除領導同志專項交辦事項和必須直接報送的重要事項外，一律送區司法局辦公室統一按規定程序辦理，不得直接向區委、區政府和市局領導同志個人報送公文。除突發事件或緊急重大事項外，不得越級上報。

　　第三十五條報送區司法局審批的公文，由區司法局辦公室按照區司法局領導同志分工呈批，重大事項報局長審批。

　　第三十六條區司法局一般不得向鄉鎮（街道）正式行文。確有需要的，應當報經分管區長或政府辦主任審批，方可在公文中注明“經區政府同意”字樣。

　　第三十七條以區司法局名義發出的文件，按照規定的職責權限，送有關局領導簽發。區司法局文件簽發的權限是：

　　（一）屬于全局性、綜合性的文件以及報送區政府、上級主管業務部門審批的公文，由局長或局長委托副局長簽發。

　　（二）屬于既定的方針政策及局領導分工范圍內的文件，由分管副局長簽發。

　　第三十八條區司法局報送區委的文件以局黨組的名義行文，由局黨組負責人簽發。

　　第三十九條對區司法局文件，局辦公室主任應按程序負責審批，把好質量關。

　　第四十條區司法局發出的文件，除涉及國家秘密外，局辦公室應及時在區政府網上。

　　第四十一條區司法局要進一步精簡公文，加快辦公自動化進程，提高公文辦理效率。口頭或電話答復等方式可以處理的問題，一律不發文件。

　　第九章工作紀律

　　第四十二條區司法局領導同志要做學習的表率，密切關注經濟、社會、科技等方面發展的新趨勢，不斷充實新知識，豐富新經驗。區司法局組成人員應積極認真地參加市、區司法局組織的各類學習活動。

　　第四十三條區司法局領導同志和各科處室負責同志要堅持深入基層，考察調研，了解情況，指導工作，解決實際問題。帶頭執行廉政規定，不吃請，不收禮。下基層要減少陪同和隨從人員，簡化接待，輕車從簡。

　　第四十四條區司法局領導同志不為會議活動等發賀信、賀電，不題詞。不得以區司法局名義進行商業廣告性祝賀活動。

　　第四十五條區司法局組成人員應嚴格執行《中國共產黨黨內監督條例》和《黨政領導干部選拔任用工作條例》，遵守中央和省、市、區有關廉政建設的規定，嚴格要求親屬和身邊的工作人員，不得利用特殊身份拉關系，謀私利。

　　第四十六條區司法局組成人員必須堅決執行區司法局的決定，如有不同意見可在區司法局內部提出。區司法局沒有重新作出決定前，不得有任何與區司法局決定相違背的言論和行為。區司法局組成人員代表區司法局發表講話或文章，以及以個人名義發表未經區司法局研究決定的重大問題及事項的講話或文章，事先須經區司法局同意。

　　第四十七條區司法局組成人員必須嚴格執行報告和請假制度。各科處室科長（主任）外出，應將出發時間、地點及主要任務向局長報告。局長、副局長、各科處室科長（主任）外出活動的安排和在外地的活動情況，應及時告之本局辦公室。區司法局主要負責人外出，應事先向區政府辦公室報告。對區司法局召開的會議，機關各科處室應按本局通知要求出席；因故不能出席的，應提前向局長請假，未經同意不得由他人代替出席。