藥店醫保費用結算的管理制度
在生活中，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。大家知道制度的格式嗎？下面是小編為大家收集的藥店醫保費用結算的管理制度，歡迎大家分享。
藥店醫保費用結算的管理制度1
一、店面行為規范
1、客戶到店，接待人員必須馬上起立，“歡迎光臨”，主動迎接。前臺靠近自來水桶的人員提供倒水等服務。
2、嚴禁在店面大聲喧嘩，做與工作無關的事。
3、前臺不允許放與項目無關的東西，如水杯、化妝包、鏡子、報紙、雜志等。
4、有領導朋友來訪，由前臺人員負責引見并提供倒水服務。茶幾處只用于接待使用，不得在此聊天、睡覺等。
5、業務、導購隨時作好接待客戶的準備，必須隨時有人在前臺，以免影響接待客戶。
6、工作時間內必須認真接待每一組到訪客戶（包括行業同行和參觀產品客戶）。
7、前臺電腦主要為日常辦公使用，嚴禁播放視頻音樂和上網。
8、業務員在完成來電和來訪客戶的接待工作后，應及時做好相關工作記錄。
9、尊老愛幼，不得以貌取人，不得恥笑他人。
二、店面管理
（一）培訓管理
1、根據店面新老員工的實際情況制定有針對性的培訓計劃。
2、培訓計劃應充分考慮：公司企業文化、專業知識、產品知識、服務禮儀、銷售技巧、顧客反對意見及疑議等。
3、根據店內銷售存在的問題進行針對性培訓，實際解決店內問題，從而提高店面業績。
4、建立公司內部微信群，實行網絡在線的交流學習探討。
5. 當地政策法規的學習及了解。一般可根據當地對開辦零售藥店許可的相關標準和GSP條款的相關要求。學習的步驟一方面是根據當地政策文件，另一方面主動與相關監管部門的老師進行溝通學習，再次可前往當地同等規模的藥店現場溝通學習
（二）商品管理
1、符合GSP政策相關條款要求。經營管理角度需要配備ERP軟件，對門店商品的進、銷、存、退進行閉環管理，確保藥品的體內循環可追溯。
2、商品管理在符合GSP條款的基礎上，需要加強對貴重物品（零售價100元以上）進行班次盤點交接，確保損失當班清理。
3、每月盤存措施，工作人員定柜、定品種進行盤存數量和效期。健全效期藥品管理制度，藥品養護管理制度，貴重藥品交接班制度，積壓藥品申報制度等。
4、設置效期藥品(在入庫操作時即以錄入效期)管理功能，對效期在6個月，3個月和1個月內的藥品進行三級預警。先來的藥先出。
5、在商品管理方面建議分組管理，責任到人，銷售時可串柜，即保證商品的安全亦不影響銷售的連續性。
（三）客戶管理
1、根據與客戶的成交情況，督促員工做好顧客信息的錄入工作，以備后期查詢和匯總，有可持續發展的客戶，要及時跟蹤反饋。
2、經常對顧客檔案進行分析整理，將顧客進行等級區分，督促員工做好顧客的回訪工作，了解客戶的產品需求情況。
3、定期作顧客消費記錄查詢及分析，了解客戶的最終成交金額，分析客戶的消費能力，喜歡的產品款式、最終的暢銷品等，針對不同的客戶群體做針對性的產品促銷活動。
4、建立產品微信交流群，與非同類各行業合作伙伴及潛在客戶的網上交流探討，鞏固合作伙伴、培養潛在客戶。
（四）銷售管理
1、根據店面實際情況，制定合理的月、季、年銷售計劃及制定銷售目標。
2、根據銷售計劃，制定適應當地消費情況的促銷方案，報老板批準并執行。
3、根據方案，實施銷售計劃及促銷方案，對以上兩種銷售方案進行最終總結，吸取經驗，不斷提高店面的銷售業績！
（五）財務管理
1.主要涉及營業款、備用金、非現金支付方式對賬（醫保、銀聯、支付寶、微信以及其他聯營卡等等）、相關稅費的核算和及時繳納。
2. 對整個藥店所有固定資產進行編號，并錄入系統，同時匹配維護責任人（比如打粉機、體重秤、免費血壓計等等）。
三、店員職責及要求
1、嚴格遵守員工日常工作規范；上班不遲到、不早退、不無故請假、沒有特殊情況不能隨便調班或工休，需要調班或公休者須事前請示經理批準。
2、熱情待客、禮貌服務，主動介紹產品，做到精神飽滿，面帶微笑，有問必答。無顧客時要保持好良好的心態，整理樣板或學習產品知識或互相交流銷售技巧。
3、每天對店面、店內地磚、樣板間等需要清潔的地方按要求進行徹底清掃，做到任何地方均明亮無灰塵。
4、所使用的衛生清掃工具，應統一放置在顧客眼光觸及不到的地方，并做到清掃工具的清潔。
5、全店人員要團結一致，齊心協力把各項工作做好。不準提前下班或提早關門停止營業。下班時，切斷電源，鎖好保險柜和門窗，做好防火防盜工作。
6、每月填制銷售明細表，便于月底銷售統計。查看庫存表，了解現有的產品，對產品性能和優勢有更多的學習，并針對庫存的產品進行針對性的銷售。
7、努力學習產品知識，全面提高專業技能及嫻熟應用銷售技巧；深入領會我們的服務理念，引導顧客參觀展廳，詳細熱情介紹相關產品特點，要求專業、系統、自信、主動協助店長完成銷售工作。
8、強化個人數據分析能力，對重點經營指標結合對比區域兄弟門店綜合水平進行比較，找出自身可提升的經營指標。并對目標提升指標列出改善方案并推行；強化員工學習能力：強化門店所有售賣商品的專業知識以及不同品類和品種的關聯性學習。積極主動與上級資源部門進行溝通，爭取有利促進銷售和對抗競爭的資源，最大化提升銷售額（市場占有率）和毛利額（盈利基礎）的基礎上，合理控制費用支出。
9、服從上級工作安排，努力完成下達的銷售指標。
四、工作流程
（一）組織晨會的召開
1、人員狀況確認（出勤、休假、輪班、儀容儀表及精神狀況）。
2、傳達老板重要文件及通知。
3、昨日營業狀況確認、分析。
4、針對營業問題，指示有關人員改善。
5、分配當日工作計劃。
（二）對店內狀況的確認及工作安排
1、店面、展柜、樣板的衛生清潔情況。
2、監督店員的工作情況，錯誤地方及時糾正。
3、檢查當天需送貨的客戶信息，與客服溝通好安排送貨事宜。
五、接單流程
接待客戶—分析客戶—確認定單交款—接單下單（客服）—完成定單。
1、每接待一位客戶，由當事銷售人員在客戶來訪登記上記錄。
2、客戶、設計師和公司員工進入公司前臺必須全體起立，以示尊重。
3、銷售人員接待完客戶并完成應做工作后應立即回前臺。
4、老客戶、電話預約客戶到店面詢問相關事宜，都算先前職員接待客戶一次。
5、只要客戶詢問有關事宜，即算接待客戶一次，認真填寫客戶資料。
六、績效管理
（一）銷售計劃制定
1、應根據當季到店人數、店面成交率、店面單筆成交金額制定當月銷售計劃，再把計劃分解到每一周、每一天。
2、該計劃必須包括總銷售額、上月的實際銷售額對比，分析差額。
3、應根據實際銷售情況對暢銷品、滯銷品進行分析，并對促銷活動提出建議。
（二）銷售計劃執行
根據銷售計劃認真執行，經理應對每天計劃執行情況作出總結，分析各成員對進店的顧客的接待情況、顧客信息的收集情況，督促導購員、業務員進行電話回訪或上門拜訪，確保與進入店面留信息的顧客都能達成交易。
（三）執行情況分析
1、每周、每月每位員工要對經理就計劃執行情況進行述職報告，分析差異原因，執行情況的好壞直接關系到自身的切身利益及有關店面的各種獎勵。
2、經理對整個店的銷售負責，并要就每周、每月的執行情況作出述職報告，分析新老顧客的銷售比例及和計劃的差異原因，執行情況的'好壞直接關系到店面及自身的考核及評選。
（四）績效考核及獎勵、處罰
1、可根據實際銷售情況對員工的銷售能力進行分析，對完成銷售任務或超額完成任務的員工進行合理獎勵；
2、對于長時間銷售不達標或者管理、服務水平執行較差的員工，將給予自動降薪或按公司相關規定處理。
（五）其他。人員檔案、考勤制度、薪酬制度、員工獎懲制度、請休假制度、會員管理制度、促銷活動執行制度、質量管理制度、突發事件處理制度、退換貨制度、培訓制度等等。所有制度擬定后，必須完成培訓，且所有人員簽字確認。
藥店醫保費用結算的管理制度2
第一章總則
第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。
第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。
第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。
第二章定點零售藥店的確定
第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。
第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：
（一）在注冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表；
（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫保有關的信息系統相關材料；
（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；
（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）核查醫保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。
第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點零售藥店運行管理
第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。
第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。
經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。
第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。
第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。
第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。
第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。
第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章經辦管理服務
第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。
第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。
第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；
（四）中止或解除醫保協議。
第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點零售藥店的動態管理
第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。
第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。
第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（十）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；
（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；
（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；
（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；
（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點零售藥店的監督
第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。
第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的.，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。
經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。
定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第四十九條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。
第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。
藥店醫保費用結算的管理制度3
1、參保人員持外配處方到定點藥店調劑，藥店營業員應嚴格按照國家處方調劑的有關規定給予認真調劑，定點零售藥店人員無不正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方調配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改后再給給予調劑。
2、《國家基本醫療保險目錄》書中規定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規定以外的藥品只能憑現金直接購買，如果是處方藥還必須有執業醫師的處方才能購買。
3、參保人員看病就醫必須持社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫療費用結算采用以記賬為主，輔之以現金交費的結算方法，社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。
4、參保人員調動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續，參保人員應將職工醫療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應及時向社保局辦理掛失，丟失期間發生的一切費用由參保人員自理。
藥店醫保費用結算的管理制度4
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點藥店的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
七、其它規定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
藥店醫保費用結算的管理制度5
1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。
3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：
（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
藥店醫保費用結算的管理制度6
一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。
二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。
三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；
四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。
七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。
八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。
十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。
十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。
十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。
十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；
十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。
藥店醫保費用結算的管理制度7
一、要按醫療保險管理規定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡；
二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯網接入設備安裝與醫咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區分甲、乙類藥品，營業員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業培訓。符合州市藥品監督管理部門的相關規定并持證上崗；營業員須對醫保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，營業時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫保卡余額查詢等服務。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫保經辦機構，藥品監督部門、物價部門、衛生部門等有關部門的監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。
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