維修合同

時間：2022-06-18 18:42:04 維修合同我要投稿

精選維修合同模板集合五篇

　　隨著時間的推移，合同的用途越來越廣泛，合同協調著人與人，人與事之間的關系。那么一份詳細的合同要怎么寫呢？以下是小編為大家整理的維修合同5篇，歡迎閱讀與收藏。

精選維修合同模板集合五篇

維修合同篇1

　　甲方:xx××房地產有限公司 (以下簡稱甲方)

　　乙方:xx××建設工程有限公司(以下簡稱乙方)

　　依照《中華人民共和國合同法》、《建設工程質量管理條例》及其他有關法律、行政法規,遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就××豪庭房屋維修事項協商一致,訂立本合同。

　　一、工程概況

　　1、工程名稱:××豪庭房屋維修工程。

　　2、工程地點:xx市松江區××路×××號。

　　3、工程范圍:本工程涵蓋××豪庭部分住宅樓屋面、外墻體漏雨及室內墻面、棚面發霉維修等工程,具體內容見附件:甲、乙雙方及監理人員共同簽字的工程量技術聯系單。

　　4、合同工期:開工日200×年×月×日,竣工日200×年×月××日,該工期包括法定節假日、交叉施工、配合施工的等待時間。因天氣或其它因素影響施工,經甲方確認同意后乙方可以適當延長工期。

　　二、工程服務形式

　　包工、包料、包工期、包質量。

　　三、結算方式

　　甲、乙雙方及監理人員就需要維修部位及工程量,進行技術聯系單形式會簽,工程量以甲、乙雙方及監理人員簽字確認后的技術聯系單內容為基準,甲、乙雙方依據xx市20xx定額進行結算,確定工程總造價。

　　甲、乙雙方將雙方簽字蓋章的結算書和甲、乙雙方及監理人員共同簽字的工程量技術聯系單,作為合同附件附后。

　　四、工程總價

　　暫定為人民幣××萬元(最終以甲、乙雙方確認的結算值為準)。

　　五、工程質量監督與檢查驗收

　　乙方在施工中要嚴格按照國家、行業標準和企業規范及本合同約定進行施工,并隨時接受甲方的檢查,并為檢查、檢驗提供便利條件,對甲方提出的問題,乙方應及時進行整改,維修工程結束后,由甲、乙雙方及被維修房屋的業主共同對工程進行驗收,驗收合格以三方簽字確認的《施工記錄單》為準。在竣工驗收時,對于甲方或業主確認的尚未修復的工程質量問題,由乙方負責按甲方的要求繼續維修,并承擔逾期責任。

　　六、工程款支付

　　1、工程款支付方式為支票。

　　2、合同簽訂且乙方正式開工后三日內,甲方支付乙方暫定工程總造價30%的工程款。

　　3、施工完畢且竣工驗收合格并且工程交付使用后十五日內乙方須向甲方提交結算報告,雙方按本合同約定標準進行結算,結算值經甲方確認后,甲方向乙方支付至結算值的60%。

　　4、乙方維修過的部位經過一個雨季過后,未發現滲漏、發霉現象,甲方于200×年×月××日前向乙方支付至結算值的95%。

　　5、剩余5%工程款留作保修金,保修期滿后十日內如無質量問題甲方將保修金余額無息返還給乙方。

　　6、甲方每次付款的同時,乙方應向甲方出具同等金額的工程款發票,否則,甲方有權拒絕支付工程款。

　　七、保修

　　1、自乙方維修工程完工后,乙方須對全部工程承擔保修責任,保修期為5年,自工程竣工驗收合格并交付甲方之日起計算。

　　2、工程保修金為工程款的5%,保修期滿后十日內,甲方將保修金的剩余部分無息返還。

　　3、保修期內,如維修工程出現質量問題,乙方應保證接到甲方通知后2小時內派人進行檢查及維修,并應在甲方確定的合理期限內修復完畢,如乙方逾期未派人修復或二次維修后仍出現問題的,甲方有權另行委托他人維修,所需費用和甲方因此受到的損失均由乙方承擔。

　　4、乙方在施工中必須嚴格按施工工藝要求操作,維修后的工程如果再出現發霉、滲漏問題,乙方應在接到甲方通知后兩天內修復完畢,并承擔由于再次出現發霉、滲漏問題而引發的一切影響和經濟賠償的后果。如住戶裝修、物品遭受損失的賠償等。

　　5、在保修期內,乙方應定期對施工工程進行巡訪,做好回訪記錄,并對存在隱患的質量問題,予以及時解決。乙方現預留保修負責人的書面通信地址和電話,以便通知乙方進行維修。

　　乙方保修負責人姓名:×××

　　聯系電話:×××

　　通訊地址:×××××××× 郵政編碼:×××

　　八、違約責任

　　1、乙方逾期開工、逾期竣工或逾期履行其他義務的,每逾期一日,均應當向甲方承擔暫定工程總造價5‰的違約金,任何一項逾期達七日或累計出現三次以上(含三次)遲延履行的,甲方有權解除合同,乙方應當承擔因此而造成的甲方的一切損失(包括甲方因此向第三方支付的賠償金、違約金)。

　　2、乙方未經甲方許可停工達兩日(含兩日)以上的,甲方有權解除合同,乙方并應當無條件于兩日內退場,雙方于乙方退場后結算。

　　3、乙方違反本合同其他任何一項義務,經甲方通知其限期改正,期滿后仍未改正的,甲方有權解除本合同,乙方應當承擔因此而造成的甲方的一切損失。

　　4、對乙方故意或疏忽導致的材料和施工工藝不符合技術規范及環保要求引起的工程質量問題,或與合同約定不符的,無論工程是否已驗收合格、交付使用以及是否超過保修期,均自甲方或業主知道之日起兩年內享有對乙方的索賠追償權利。

　　5、未經甲方書面同意,乙方不得將本合同項下的權利、義務轉讓他人,否則,甲方有權解除合同。

　　6、乙方維修過的部位所出現的工程質量問題在未解決前,甲方有權拒絕支付任何款項。

　　7、凡因乙方原因導致本合同解除的,乙方應承擔合同暫定價款10%的違約賠償金,如該違約賠償金不足以彌補甲方所受到的損失的(包括甲方因此向第三方支付的賠償金、違約金),乙方還應賠償甲方所受到的損失。

　　九、安全施工

　　乙方按有關規定采取嚴格的施工安全措施,承擔由于自身安全措施不力造成的事故責任和因此發生的費用及后果,乙方施工人員的人身安全由乙方負責。乙方應為施工人員購買人身意外傷害險及與工程施工有關的一切保險。凡在施工過程中發生安全責任事故或其他責任事故,均由乙方承擔責任。

　　十、施工責任

　　1、甲方在乙方施工中為乙方提供水、電等便利,并負責同住戶及下屬有關部門協調。乙方按施工工藝要求施工。

　　2、乙方在施工中要保護好小區內的方磚步道、花草樹木,不能損壞。在住戶家維修要嚴格遵守物業規定的制度,如有住戶投訴或乙方損害物品,甲方有權在應付乙方的工程款中扣除。

　　3、乙方指派×××為本工程駐工地代表,按本合同要求組織施工,保質、保量、按期完成本合同規定之內容。并負責與甲方進行溝通、聯系,該負責人向甲方所作出的針對本工程任何承諾、保證、函件、簽字、確認等均視為乙方的行為,均由乙方承擔責任。

　　4、乙方嚴格按照甲方確認的施工做法以及質量標準要求進行施工,做好各項質量檢查記錄。嚴格執行施工規范、安全操作規程、防火安全規定、環境保護規定,確保工程達到合同約定及甲方要求。

　　5、工程竣工驗收合格且交付使用前乙方負責對現場的一切設施和工程成品、半成品進行保護并承擔費用。

　　6、乙方維修時必須每天將垃圾集中在甲方的指定地點,保持施工現場的清潔,并在甲方要求的時間內清除,竣工前做好衛生清掃和處理工作,否則,甲方有權委托他人清理,所發生的費用由甲方在應付給乙方的工程款中扣除。

　　7、在施工中隨時接受甲方代表及其委派人員的質量檢查、檢驗及監督,為檢查、檢驗、監督提供便利條件,并按甲方代表及其委派人員的要求返工、修改,承擔因自身原因導致返工、修改的費用。

　　8、維修施工所需辦理的一切審批手續(指按有關法律法規規定需報批的項目)由乙方負責辦理并承擔費用,一切責任由乙方承擔。

　　9、本合同約定的維修工程必須由乙方自行完成,未經甲方同意,乙方不得將該工程擅自分包、轉包或交由其他任何第三人完成,否則,甲方有權解除本合同。

　　10、乙方在維修過程中應注意與維修業主保持良好的溝通,避免產生糾紛,如因乙方原因與維修業主產生糾紛而使甲方受到損失的,由乙方承擔責任,甲方有權在應付乙方的工程款中扣除,不足部分甲方有權向乙方追償。

　　11、乙方在維修施工過程中應注意愛護甲方及業主的財產、物品,不得破壞小區內的建筑物及相關設施、設備。在維修工程中,凡由于乙方原因導致甲方或第三人人身或財產損害的,乙方應當予以賠償。甲方有權在應付乙方的工程款中扣除,不足部分甲方、業主或有關權利人有權向乙方追償。

　　十一、其它

　　1、本工程如涉及工程價款的確認,相關的確認需經甲方代表、甲方預算部門確認并加蓋甲方公章后為有效,其他人(除法定代表人)簽字或缺少前述任一確認、或非加蓋甲方公章(例如簽證章等),甲方均不予認可。

　　2、如涉及工程量的確認,必須經甲方代表、工程部經理共同會簽且加蓋甲方簽證專用章后方為有效,缺一不可。

　　3、甲、乙雙方確定的結算書和甲、乙雙方及監理人員共同簽字的工程量技術聯系單作為本合同附件,與本合同具有同等法律效力。

　　4、本合同壹式陸份,甲方執肆份,乙方執貳份,本合同自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　5、未盡事宜或合同執行中發生糾紛,雙方應友好協商解決。協商不了,由該維修工程所在地人民法院解決。

　　甲方:xx××房地產有限公司乙方:xx××建設工程有限公司

　　(蓋章) (蓋章)

　　法定代表人:×× 法定代表人:××

　　(簽字) (簽字)

　　經辦人:×× 經辦人:×××

　　(簽字) (簽字)

　　簽訂日期:20X×年×月×

維修合同篇2

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲乙雙方本著互惠互利的原則，通過友好協商簽定以下辦公設備保養／維修協議。

　　一、本協議服務費總金額為：（大寫）人民幣_________元，（小寫）人民幣_________。

　　1、服務對象的辦公設備型號_________。（復印機／打印機／傳真機／掃描儀產品）

　　2、在甲、乙雙方簽定合同之前乙方應對本協議服務對象所包括的辦公設備進行一次免費的全面檢測，確認設備運行情況，并提供詳細的檢測報告。由雙方簽字確認，如果發現故障，需要更換部件，則部件費用由甲方負擔，乙方有責任提供報價給甲方參考，但報價中的部件價格不得高于該設備的生產商在本市授權的維修（服務）中心的部件價格。

　　二、辦公設備定期維護保養

　　1、地點：乙方實施上門保養地點為協議包括辦公設備使用所在地。

　　2、周期：傳真機、復印機產品每月保養一次，打印機、掃描儀產品每季度保養一次最新維修協議書范本最新維修協議書范本。

　　3、保養報告：每次乙方在為甲方提供保養服務后，需現場填寫“維修召喚報告”，如實反映辦公設備的運轉情況，并由甲乙雙方簽字確認。

　　4、故障隱患：如乙方在為甲方提供辦公設備保養時發現有故障隱患，需要維修或更換部件，乙方需與甲方協商，由甲方決定是否進行維修或更換部件。

　　三、辦公設備臨時緊急維修

　　1、地點：乙方實施上門保養地點為協議包括辦公設備使用所在地。

　　2、時間：

　�。�1）每周一至周五9：00——17：30（不包括節、假日）為乙方執行本協議的標準時間，乙方在接到甲方維修要求電話后4個工作小時內派技術人員上門對本協議所簽的年保機器進行免費維修保養（如需換部件，部件費另計），不計次數

　�。�2）如甲方需要乙方在標準工作時間以外進行維修工作，甲方必須在周一至周五的工作時間內提前通知乙方，否則，乙方有權拒絕甲方的'要求。

　　3、在本協議所包括的辦公設備出現故障后要及時通知乙方，并將出現故障的情況如實告知乙方，以協助乙方維修人員做出正確判斷。

　　4、甲方故障通知后，乙方要在標準時間上門提供維修，如有特殊情況，乙方應及時通知甲方。

　　5、甲方辦公設備故障嚴重，乙方無法在兩日內修復時，乙方在維修期間要為甲方免費提供備用機

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　　6、甲方未經乙方同意不應自行維修或由未經乙方書面同意的第三方（設備供應商或直接代理商）進行維修最新維修協議書范本合同范本。

　　7、更換部件：

　　（1）部件更換可能會影響辦公設備的功能、性能，乙方要在與甲方協商認同后進行。

　　（2）乙方為甲方提供的更換部件必須保證為與設備同品牌原裝部件，如有特殊情況，乙方需在與甲方協商認同后更換與原部件應用功能與技術指標相近的部件。

　�。�3）更換部件的費用由甲方承擔，乙方有義務提供部件的報價，供甲方參考確認，報價中的部件價格不得高于設備的生產商在本市授權的維修（服務）中心提供的部件價格。甲方可以在經乙方書面確認的第三家（設備供應商或直接代理商）處購買部件。（4）甲方未經乙方同意不應自行更換或雇傭未經乙方書面同意的第三方更換或拆卸部件。

　　8、乙方為甲方更換的部件在保修期內非人為損壞，乙方需為甲方免費更換、維修。如屬于甲方使用不當或人為損壞時，部件費用由甲方負責。（部件保修期為：從更換此部件起，兩個月止。注：耗材如針、線圈、墨盒、噴頭、鐵粉、碳粉、曝光燈、硒鼓、色帶、電腦軟件不屬于此保修范圍。）

　　9、書面報告：在維修（更換部件）工作完成后，乙方維修人員應向甲方提供書面報告，并由雙方簽字確認故障已被修復。

　　10、第三方面的雇傭，雙方必須在得到對方書面批準后，使用被授權雇傭第三方（產品供應或直接代理商）執行乙方在本協議中的有關義務，否則，未被通知方有權單方面停止此協議的執行。

　　11、不予保修范圍

　�。�1）因天災、人災等不可抗力的因素引起的損壞最新維修協議書范本最新維修協議書范本。

　�。�2）因未經乙方同意或雇傭第三方修理而引起的損壞。

　　12、本協議不涉及有關軟件或網絡支持服務。

　　13、乙方所維修的部件如在規定的保修期限內出現與前次同樣的故障且非人為損壞，乙方應免費維修該故障，如屬于甲方使用不當或人為損壞時，維修費用由甲方負責。（部件保修期及保修內容詳見本協議第三點第8節）

　　四、機密

　　1、雙方同意在本合同執行過程中了解到的與雙方有關的內容及數據或信息確認為機密

　　2、雙方負責責確保其雇員和受雇第三方應嚴格遵守保密義務。

　　3、甲方對其專有機密信息自行負責。

　　五、協議生效及協議期限

　　本協議經甲、乙雙方簽字蓋章后生效，協議期限為_________年_______月_______至_________年_______月_______日。

　　六、付款方式

　　1、甲方在本協議簽定日起十日內，付給乙方協議全款。

　　2、日常維修

維修合同篇3

　　甲方：

　　乙方：四川通匯建筑工程有限公司

　　甲方因教學樓設備老化，需進行維修。根據《中華人民共和國合同法》、《建筑法》《建筑施工驗收規范》的有關規定，結合本工程具體情況，為了確保用材及施工質量，按市教科局要求，經雙方商定簽訂本合同。

　　一、施工時間： 年月日至年月日

　　二、施工地點：

　　三、工程造價：按實進入20xx定額清單計價結算

　　四、維修項目：

　　1、墻磚鋪貼（200*300墻磚）墻裙高度齊窗臺；70元/平方米*

　　2、衛生間墻磚鋪貼0.9米高；

　　3、塑鋼扣板吊頂；

　　4、單層防盜門；230元/平方米*

　　5、塑鋼窗（華塑80型）；150元/平方米*

　　6、墻面仿瓷；10元/平方米*

　　7、墻面抹灰；18元/平方米*

　　8、線路改造；25元/平方米*

　　9、圍墻；250元/米*

　　10、防護欄；80元/平方米*

　　11、彩鋼屋面；90元/平方米*

　　12、金屬黑板；800元/個

　　13、硬化地面；420元/立方米*

　　14、欄桿；

　　15、旗臺；

　　16、水溝；

　　17、屋面防水；

　　18、屋面瓦；

　　五、施工方式、雙方責任：

　　1、施工方式：甲方采取包工包料的方式委托乙方具體負責組織施工，并由乙方負責施工的安全，若發生施工造成的安全事故，責任一律由乙方負責。

　　2、雙方責任：

　　①甲方負責為乙方安裝施工過程中提供一定的便利。

　�、诩追接胸熑伟凑针p方預約監督催促施工質量和時間。

　�、垡曳奖仨殗栏癜凑占追揭蟀押貌牧详P、加工質量關及安裝關，講究信譽。 ④乙方施工完畢應自覺接受甲方驗收，據實結算并提供規范票據。

　�、菀曳皆诓牧稀⒓庸�、安裝等任何環節如有紕漏，應自覺及時整改。 6乙方材料進場前提供樣品及合格證明。 ○

　　3、質量要求：

　　1、乙方明確自己有與承攬建設工程相應的建

　　筑資質，而且明確其施工人員也具有相應的執業資格和資歷，以確保乙方所承攬建設的工程符合建設施工所要求的質量和技術要求。

　　2、乙方必須重點抓好工程的質量和安全施工，嚴格按照抗震安居房屋建設標準建房，在施工期間，以確保工程質量和安全，控制好各種可能存在的危險因素，消除安全事故的隱患，隨時對工程質量、進度、安全三大要素加強全面檢查和督促。

　　3、乙方必須按照安全施工規范和技術要求，采取嚴格的安全防護措施，在施工過程中要特別注意安全施工，杜絕一切事故，并承擔由于自身安全措施不到位或不力造成事故的責任和因此發生的一切費用。如有此類情況出現，責任與甲方無關。

　　六、工程質量

　　1、乙方按甲方提供的要求施工，若發現有不合理部分，經甲乙雙方共同協

　　商，在取得明確一致的施工方案后乙方方可再進行施。

　　2、因乙方方面自身原因達不到工程質量合格條件，乙方應按甲方及其委派人員的要求返工、修改和重作，并承擔導致返工、修改、重作等人工、材料等所有費用。返工、修改后仍不能達到約定的合格使用條件的，乙方承擔工程質量違約責任。

　　七、如增加工程量，清單范圍內沒有的由甲乙雙方現場確認量與單價，雙方簽字確認。

　　八、違約責任和爭議的解決辦法

　　1、乙方承攬建設工程的質量達不到約定要求的，乙方要無償修理、返工或重作；造成損失的，乙方要賠償所有損失。因乙方原因有其它致使合同無法履行情形的，乙方要賠償因其違約給甲方造成的一切損失。

　　九、合同的生效與終止。

　　1、本合同一式四份，甲乙雙方當事人各執一份。

　　2、本合同自簽訂之日起生效。

　　十、工程款支付方式

　　1、在工程竣工驗收合格、乙方將工程交付甲方、甲方支付乙方工程款，工程款支付完畢后，該合同自動失效。

　　十一、其他：

　　以上合同，雙方必須共同遵守。如經雙方協商同意簽訂補充合同，補充合同與該合同具有同等法律效力。

維修合同篇4

　　合同編號：_______________

　　簽訂地點：_______________

　　委托方：_______________

　　承修方：_______________

　　簽訂時間：_______年____月____日

　　委托方委托承修方承擔船工程，經雙方協商一致，簽訂本合同，共同信守。

　　第一條工程范圍承修方根據委托方提出的《船舶修理工程單》，經雙方勘驗核對簽字后作為本船修理工程范圍的依據。

　　第二條加減帳工程

　　1、加帳工程應由委托方代表在開工后四分之一的工程期限內，以書面形式向承修方提出并經雙方確認。若該加帳工程費用不超過本船總修理費的______，且其單項工程不影響工程期限時，則承修方可按常規修理項目修理。若該加帳工程費用超過本船總修理費的______，或委托方在開工四分之一工程期限后提出的加帳工程，且其單項工程將影響工程期限時，則按照具體情況，雙方可對修理價格和工程期限另行協商確定，并簽定補充協議。

　　2、減帳工程應由委托方代表以書面形式向承修方提出并經雙方確認。若承修方對委托方的減帳工程項目已發生了成本費用，則該費用仍應由委托方承擔。

　　第三條工程價款本船修理費不含加減帳工程預定為人民幣______百______拾______萬______千______百______拾______元，其最終總價按本船完工出廠的實際修理項目結算。

　　第四條工程期限本船定于______年______月______日進廠，______年______月______日開工，______年______月______日完工，工程期限共計______天，其中在船塢船排和船臺時間為______天。

　　第五條工程驗收

　　1、本船修理需提交船檢局檢驗的項目應由委托方申請。單項工程修理完工或檢驗合格，由委托方指派代表簽字驗收。全部修理工程完工或碼頭試驗結束后，由雙方代表簽署船舶修理完工《總驗收書》作為交船的依據。

　　2、本船修理工程的技術要求和驗收標準，按雙方簽訂的《技術協議》執行。在試驗和試航中，船檢局及委托方提出的屬承修方修理工程中的缺陷和遺漏項目，承修方應及時修復和完成。若不屬承修方修理工程的范圍而又需要承修方修理時，則可按加帳工程處理。

　　3、本船的碼頭試驗、試航及其他有關試驗，經報驗合格后，承修方應在______天內向委托方提供有關證明文件資料。

　　第六條質量保證

　　1、本船修理完工驗收后，經承修方修復的固定部件保修期為六個月，運動部件保修期為三個月。在保修期內，如屬承修方的修理質量問題而引起的故障或缺陷，承修方應及時予以免費修復。

　　2、若因委托方提供的配件、備件和器材的質量問題或操作不當而引起的故障、缺陷和損失，則應由委托方負責。

　　第七條工程修理

　　1、在船舶修理施工中拆下的廢舊設備、材料及其他物品，除艉軸和推進器外，均應由承修方處理。若屬委托方需要的舊件和設備，委托方應在拆卸前以書面形式向承修方提出并須經同意，拆卸后應及時運走。

　　2、船舶在廠修理期間，非經承修方同意，委托方不得外雇勞動力在船上進行有關工程的修理。在不影響承修方施工的情況下，承修方應支持委托方船員的自修工作。但委托方必須在本船修理工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。

　　第八條工程付款

　　1、在本合同生效后，委托方應在天內即向承修方支付總修理費的______的工程預付款______萬元在修理進度達到二分之一工程期限時，委托方應向承修方支付總修理費的______進度款______萬元余款在完工后______天內一次結清。若委托方逾期付款，則應按中國人民銀行逾期付款的有關規定辦理。

　　2、承修方憑《結帳單》由承修方開戶銀行向委托方開戶銀行托收。

　　第九條速修費和滯修費在船舶修理工程提前完工或逾期完工時，雙方應向對方支付速修費或滯修費，其計算方法如下：承修方每提前一天完工，委托方按本船總修理費的向承修方另行支付速修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。確屬承修方原因而逾期完工，則每逾期一天應由承修方按總修理費的______向委托方支付滯修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。承修方應在結帳單中將滯修費自動予以扣除并通知委托方。

　　第十條消防安全工作船舶修理期間的消防安全工作，必須嚴格執行中華人民共和國交通部、公安部、中國船舶工業總公司1991年5月25日聯合發布的《船舶修理防火防爆管理規定》。

　　第十一條爭議的解決在執行合同過程中，雙方如有爭議應通過協商解決。若協商不成，則應將爭議提交中國海事仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現行有效的仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

　　第十二條其他

　　1、本合同未盡事項，可由雙方另行補充協議，該協議與原合同具有同等效力。

　　2、本合同自簽章之日起生效。

　　3、本合同正本一式兩份，雙方各執一份，副本______份，其中一份送承修方所在地的合同管理機關備案。若雙方要求對合同進行鑒證，應在承修方所在地的合同管理機關辦理鑒證手續。

　　委托方：____________承修方：____________

　　單位名稱(章)：______單位名稱(章)：______

　　地址：____________地址：____________

　　法定代表人：____________法定代表人：____________

　　委托代理人：____________委托代理人：____________

　　電話：____________電話：____________