授權委托協議14篇
在現實社會中，很多場合都離不了協議，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編幫大家整理的授權委托協議，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
授權委托協議 篇1
單位(全稱)：_____
單位地址：_____
房屋坐落：_____
法定代表人：(或負責人)郵政編碼：_____
代理人：_____聯系電話：__________
現授權委托_____同志前來辦理上述房屋的登記手續。委托期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
授權單位(蓋章)：
法定代表人(或負責人)(簽名或者蓋章)：_____
_____年_____月_____日
授權委托協議 篇2
委托人（甲方）因與一案，委托_______律師事務所（乙方）代理訴訟。經雙方協商訂立如下協議：
一、經甲方同意，乙方接受委托并指派律師擔任委托人的代理人。
二、乙方律師代理權限為下列第____項：
1、一般授權：出席法庭參與訴訟活動，維護委托人的合法權益．
2、特別授權：代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提出反訴或者上訴。
三、委托代理期限自委托之日起至本案審終結（判決、調解，案外和解及撤訴）。
四、乙方代理費的收費約定為下列第_______項：
1、依現行《安徽省律師服務收費標準》規定收取；
2、雙方協商收費。
五、乙方律師義務：
1、按時提交法律文書；
2、按時出庭；
3、謹慎保管甲方提供的證據和文件：
4、未經甲方同意，不得將甲方的法律事務轉委托他人辦理：
5、不得泄露甲方的商業秘密、隱私。
六、甲方義務：
1、如實向律師陳述與案件相關的`事實；
2、提供有關證據、證據線索、證人名單；
3、支付律師代理費及合理的文印費、交通費、異地辦案住宿費等。
七、如甲方隱瞞事實、作虛假陳述，導致律師作出錯誤判斷的，乙方有權終止協議，所收代理費不退。
八、甲方無法定事由不得解除本協議，否則，代理費不退。
九、本協議一式叁份，雙方簽宇蓋章生效。
甲方：_______乙方：_______
承辦律師：_______
____年____月____日____年____月____日
授權委托協議 篇3
甲方(委托方)：_____________________
乙方(受委托方)：____________________
甲乙雙方本著誠實信用、互利互惠、公平自愿的原則，經友好協商，簽署本協議，以資雙方共同遵守執行。
第一條：委托內容
1.截止本協議簽署之日，甲方合法持有__________________公司（以下簡稱“______公司”) _____%的股權。
2.甲方愿意委托乙方依法代為持有__________公司____%的股權，并代為行使相關股東權利。
3.甲方將其持有的___________公司的股權委托乙方代理后，甲方仍保留對該等股權的處置權和收益權，其他股東權利則全部由乙方行使。
第二條：委托代理權限
1.乙方接受甲方的股權代理后，有權根據《公司法》、_______________公司章程及本協議的有關規定行使除股權處置權和收益權外的一切股東權利，包括但不限于出席或委派代理人出席股東大會權、投票表決權、質詢查閱權、提案權等。
2.在代理期限內，乙方應定期或不定期地以書面形式或以甲方同意的方式向甲方通報其行使股東權利的有關情況。
第三條：委托代理期限
1.甲方委托乙方代持股權的期間自本協議生效開始，至甲方將其股權轉讓給公司或第三人時終止。
第四條：特別約定
1.乙方可依其自身的意志行使有關股東權利，但須保障該股權保值增值;甲方有權對乙方行使該等股權的行為進行必要的監督。
2.未經甲方書面同意，乙方不得以任何理由、任何方式處置(包括但不限于轉讓、劃轉、質押、委托行使股權等)本協議項下的甲方股權;
3.在特別情況或甲方書面同意的情況下，乙方可代為收受因代持股權所產生的任何收益(包括現金股息、紅利或任何其他收益分配)，但應在獲得該等收益后3日內將該等收益劃入甲方指定的銀行賬戶。如果乙方不能及時交付的，應向甲方支付等同于同期銀行逾期貸款利息之違約金。
4.乙方應統一行使甲方委托的股東權利，不得將該等股權分割為若干部分委派一個以上的代理人分別行使。
第五條委托持股費用
乙方受甲方之委托代持股權期間，乙方的報酬為：___________。
（1）不收取任何報酬；
（2）自本協議簽訂之日起，甲方向乙方每月支付____________元整（小寫：__________）。
第六條：承諾與聲明
1.甲方聲明，其合法擁有的____________公司股權，在本協議簽署之日該等股權未委托他人行使，亦無任何質押、凍結等限制股權行使的情形。
2.乙方承諾，將根據《公司法》、《證券法》________公司章程及本協議的有關規定，行使有關股東權利，維護該等股權權益，對其權益的安全完整負責。
第七條：保密條款
協議雙方對本協議履行過程中所接觸或獲知的對方的任何商業信息均有保密義務，除非有明顯的證據證明該等信息屬于公知信息或者事先得到對方的.書面授權。該等保密義務在本協議終止后仍然繼續有效。任一方因違反該等義務而給對方造成損失的，均應當賠償對方的相應損失。
第八條：協議的變更或終止
1.有下列情形之一時，本協議將予以變更或終止：
(1)甲乙雙方協商一致時;
(2)本協議約定的股權托管期限屆滿時;
(3)因不可抗力致使本協議無法履行時。
2.若乙方的行為嚴重損害該等股權權益，且拒不糾正時，甲方可依法解除本協議。
第九條違約責任
任何一方違反其在本協議項下的任何責任與義務，即構成違約。違約方應向守約方全面、足額地承擔實際損失的賠償責任。
第十條：爭議的解決
1.凡因本協議發生的一切爭議或與本協議有關的一切爭議，雙方應友好協商解決。如果協商解決不成，任何一方均可向益陽市赫山區人民法院提起訴訟。
2.訴訟進行期間，除涉訟的爭議事項或義務外，雙方均應繼續履行本協議規定的其他各項義務。
第十一條：附則
1.本協議未盡事宜，由甲乙雙方另行協商解決，或依國家有關規定執行。
2.本協議一式叁份，甲乙雙方及_______公司各執一份，均具有同等法律效力。
甲方(委托方)：________
乙方(受委托方)：____________
____________年_______月_______日
授權委托協議 篇4
委托人：xxxx 性別：xxxxx 出生日期：xxxx
身份證編號： xxxx住址：xxxx
被委托人：xxxx性別： xxxx出生日期：xxxx
身份證編號：xxxx 住址：xxxx
委托原因及事項： 本人工作繁忙，不能親自辦理相關手續，特委托xxxx作為我的'合法代理人全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，承擔相應的法律責任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人有(無)轉委托權。
委托人：xxxx
x年x月x日
授權委托協議 篇5
委托公司：__________；公司名稱：_______________；聯系電話：__________。
受托人：____________；身份證號碼：_______________；聯系電話：__________。
公司因工作事宜繁忙，不能親自來辦理戶口遷移證，特委托幫忙代領，對被委托公司在辦理上述事項中的所有行為均予以認可，委托公司承擔相應法律責任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托公司（簽字）：__________
受托人（簽字）：__________
___________年_____月_____日
授權委托協議 篇6
委托人：_______，_______，_______年_____月____日出生，居民身份證號碼為______________
委托人：_______，_______，_______年_____月____日出生，居民身份證號碼為______________
受托人：_______，_______，_______年_____月____日出生，居民身份證號碼為______________。
委托人在遼寧省大連市_______區______________有私有產權住房一處，建筑面積為_______平方米，現欲將此房出售給_______，因故不能親自前往辦理售房手續，特委托受托人辦理如下手續：
一、代為查詢此房屋是否有抵押、租賃、查封等他項權利情況及法律狀態；
二、代為償還銀行或個人的抵押貸款，代為辦理撤銷抵押登記，辦理保險退費，代為領取銀行撤押手續，代領房屋產權證（如房屋地址變更辦理地址變更手續），代為繳納償還銀行貸款和辦理銀行撤押等一切手續所產生的相關費用；
三、代為出售此房，委托售房價格不低于_______元/平方米，代為簽訂售房合同，代收房款；代為辦理此房交易、登記手續，并辦理一切過戶手續，代為繳納過戶過程中所產生的相關費用；
四、代為辦理銀行資金監管及解凍，協助買方簽訂銀行借款合同，辦理房屋交接事宜。
五、代為向銀行申請房屋抵押貸款，并辦理一切相關手續，代為繳納辦理房屋抵押貸款過程中所產生的一切費用；代為向銀行索取所有客戶貸款資料及銀行的.抵押物所有權或處分權的證明文件原件及出售抵押物的材料原件。
六、代為辦理抵押登記手續，代為領取房屋產權證和他項權利證；
七、如上述房屋動遷，代為辦理相關拆遷補償手續及代為領取拆遷補償費，代為辦理拆遷手續。
受托人在上述權限內承辦的一切及簽署的相關文件委托人均認可。該委托書為不可撤銷委托書，任何時間委托人均不得撤銷上述委托。
受托人有轉委托權。
委托人申明：上述委托權限及事項，在本委托日期之前未委托受托人之外的任何其他人，在委托期限內也不能委托受托人之外的任何其他人。否則，受托人在任何時間均有權自行處置上述委托出售的房屋。
委托期限：_______年_____月____日至_______年_____月____日
委托人：______________
_______年_____月____日
授權委托協議 篇7
茲委托___（姓名、性別、年齡、職務）代表本企業為___（項目名稱）的代理人，其權限如下：
（具體說明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等）
法定代表人：____________
______年______月______日
（受理單位名稱）：
現授權我司員工XXX性別：XX身份證號碼：授權其辦理以下權限：
授權日期：年月日授權有效期至：年月日。請貴處（司）接洽！
法人代表（簽字）：
（單位名稱）（蓋章）
年月日
授權委托協議 篇8
委托人:__________________受托人:__________________
姓名:__________________姓名:__________________
性別:__________________性別:__________________
出生日期:__________________出生日期:__________________
單位名稱:__________________單位名稱:__________________
職務:__________________職務:__________________
證件號碼身份證:__________________證件號碼身份證:__________________
護照證件號碼;__________________護照證件號碼;__________________
本人授權代表本人參加編號為宗地的`國有建設用地使用權公開出讓活動，代表本人簽訂《國有建設用地使用權出讓合同》等具有法律意義的文件、憑證等。
受托人在該宗地公開出讓活動中所做出的承諾、簽署的合同或文件，本人均予以承認，并承擔由此產生的法律后果。
委托人(簽名)：__________________
受托人(簽字)：__________________
_____年_____月_____日
授權委托協議 篇9
甲方：_______________________
乙方：_______________________
根據國家有關政策，經甲乙雙方友好協商成以下協議：
一、甲方的權利義務
第一條：甲方按照現有的有關政策法規，結合招生工作的實際情況，指導招生人員在指定區域內設立招生報名處，并對各處招生處工作由本校楊新龍主任進行監督、考核、檢查。
第二條：甲方為乙方提供招生所用的宣傳資料，包括招生簡章等相關招生材料;并對乙方的招生宣傳情況和招商業績進行抽查和指導，各招生報名處的負責人及工作人員應嚴格遵守本協議，如有違反者，甲方有權按有關規定進出處理，取消招生資格，終止協議。
第三條：有責任對乙方招生工作進行全面指導、培訓。
第四條：甲方在學校網站公布乙方的聯系方式，以便當地考生就近到乙方咨詢處報名。
第五條：根據招生方案，對業績突出的`給予嘉獎，并確定次年的合作意向。
二、乙方的權利和義務
第一條：乙方接受甲方的招生授權后不得為其他任何相關專業學校招生，在招生咨詢與宣傳中應嚴格執行甲方的招生政策，遵從甲方的招生規定，按招生簡章如實宣傳，且節約有效地利用學校宣傳資料，在招商期間不得有任何損害甲方名譽的行為，否則后果自負。
第二條：乙方在指定招生區域內必須由固定辦公場所及有效地固定聯系方式。
第三條：乙方在招生期間必須嚴格執行收費標準，負責收取本地區學生報名費(標準參照招生簡章的規定)，若超標收取報名費甲方有權追究乙方經濟和法律責任并終止本協議。
第四條：乙方按照甲方要求，通過傳真、電話，向甲方匯報工作進展情況及報名數據，數據必須詳實可靠，報名表必須由學生本人或其親屬詳細填寫，不得由招生教師代填，否則其報名無效。
第五條：乙方在甲方授權區域內所做的廣告宣傳等發生的各項費用由乙方自負，甲方不承擔任何費用。
三、報酬及結算
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。此協議經甲乙雙方簽字蓋章后生效，有效期至________年____月____日。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
授權委托協議 篇10
委托方： （以下稱“委托人”）
受委托方： （以下稱“受托人”）
雙方本著互利互惠、共同發展的原則，經充分協商，委托人河間市曙光建筑勞務分包工程有限公司，與受托人郭萬山 雙方共同簽訂本協議。
第一條 委托人的職責
委托人應向受托人提供包括營業執照，工程資質，技術資料等有效業務資料，向受托人提供有關業務所需的信息，便于受托人正常開展業務事項。
負責有關建筑工程外部各行業管理部門的協調工作。
在協議有效期內，委托人不得指定其他任何人再進行本協議的條款或受托人已承擔的有關事項。
委托人指定受托人為獨家全權代理，本協議的委托人與受托人不因此再成合股關系，亦不因此獲得本協議指定范圍外的代理權。
第二條 受托人的.職責
受托人必須按照授權方營業執照承包工程范圍經營，不得越權經營。
受托人必須按照協議條款的各項管理及規章制度，做到文明管理、安全施工。
受托人必須指定專職管理人員，負責安排施工、生產、人員調配、技術安全、工程質量以及生活等工作。
受托人必須確保進場人員的技術素質，所有工種均持證上崗。在施工責任期內，未經許可，不得隨意更換施工隊伍和人員，以保證該項目技術力量和施工隊伍的穩定性。非經受托人預先書面同意，委托人不得將本協議規定的任何權利、義務或責任予以轉讓或轉移給他人。
第三條 委托期限自 至 止。
第四條 受托方向委托方交付管理費 元。
第五條
協議終止 如遇有終止協議條件或情況時，要求終止協議方須以書面方式通知對方，雙方進行協商終止協議事宜；一方不履行或不遵守其職責或義務時，或收到對方通知后的三十（30）天內，仍置之不理，視為同意解除本協議，要求終止協議方有權終止本協議。
第六條
本協議對委托人、受托人均具有同等的約束力并確保實施。
第七條
違約責任 協議有效期間發生一方違約，違約方應向對方承擔民事責任，并且支付工程總造價的 %違約金。
第八條
爭議的解決；如有糾紛發生，雙方都可以到對方轄區法院起訴。
第九條
本授權委托書一式兩份，委托人、受托人各執一份，具有同等法律效力。該責任書自雙方簽字蓋章之日起生效，至乙方負責施工之上述施工項目辦完工程驗收交接并竣工結算后，除保修條款依然有效外，即告終止。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
授權委托協議 篇11
委托人：_________________
受委托人：_________________(姓名)電話：_________________
身份證號：_________________住所地：_________________
受委托人：_________________(姓名)電話：_________________
身份證號：_________________住所地：_________________
現委托上列受委托人在我司與糾紛案中，作為我方申請執行異議的委托代理人，代理期間至本案結案。
代理人的代理權限為：_________________一般代理或者全權代理，即代為提起訴訟，參加庭審，提出證據，承認、變更、放棄訴訟請求，進行和解，領取法律文書，提起上訴等。
委托人：_________________
________年________月________日
授權委托協議 篇12
今委托_______（身份證明編號：______________）代理我（單位）辦理坐落于_______的房屋登記事項，具體為：
□所有權初始登記□所有權轉移登記□所有權變更登記□所有權注銷登記□抵押登記□地役權登記
□預告登記□更正登記□異議登記□補證、換證
代理權限為提出房屋登記申請、辦理相關房屋登記手續，接受詢問，撤回登記申請，領取房屋權屬證書或其他辦理結果。
我（單位）對代理人在代理權限內依規定辦理的有關登記事宜均承擔法律責任。
委托人（簽字）：______________
委托人聯系地址（郵編）：_______
聯系電話：______________
受托日期：_______年_____月____日
注：委托人是自然人的`應簽字；委托人是法人或其他組織的，應加蓋公章。
授權委托協議 篇13
出租方（甲方）：
通信地址：
郵編：聯系電話：
營業執照或身份證號碼：
委托代理人：__________
通信地址：____________________
郵編：__________
聯系電話：__________
營業執照或身份證號碼：__________
承租方（乙方）：____________________
通信地址：__________
郵編：__________
聯系電話：__________
營業執照或身份證號碼：____________________
委托代理人：
通信地址：____________________
郵編：_________
聯系電話：__________
營業執照或身份證號碼：__________
根據《深圳經濟特區房屋租賃條例》及其實施細則、《深圳市人民代表大會常務委員會關于加強房屋租賃安全責任的決定》的規定，經甲、乙雙方協商一致，訂立本合同。
第一條甲方將位于_________市區，房屋（間）編碼為_________的房屋（以下簡稱出租房屋）出租給乙方作住宅使用。該建筑物共_________層。產權人或合法使用人為，房地產權利證書或者證明其產權的其他有效證件為。
出租房屋為__________（套、間），建筑面積共計__________平方米。
第二條乙方租用出租房屋的期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。
甲方應于年月日前將出租房屋交付乙方。甲方延遲交付出租房屋的，應向乙方支付違約金，違約金額為每一延遲日人民幣__________元（大寫__________元）。
第三條出租房屋月租金總額人民幣__________元（大寫：__________元）。
乙方應于每月日（每季度第_________個_________月_________日）前向甲方交付租金。乙方拖欠租金超過個月的，甲方可解除本合同。
第四條乙方同意，在甲方交付出租房屋時向甲方支付（不超過三個月）個月租金數額的租賃保證金，即人民幣__________元（大寫：__________元）。
甲方收取租賃保證金，須向乙方開具收據。
甲方向乙方返還租賃保證金的條件：__________
返還租賃保證金的方式及時間：__________。
甲方不予返還租賃保證金的情形：__________
本合同約定的各項條款，甲乙雙方均須自覺履行，如有一方違約，按法律規定承擔違約責任。
第五條租賃期間，甲方負責支付房屋租賃涉及的稅款、出租房屋所用土地的使用費、房屋租賃管理費；乙方負責支付出房屋的水電費、衛生費、房屋（大廈）物業管理費、費等因使用房屋所產生的費用。
第六條乙方不得擅自改變出租房屋的用途，乙方將出租房屋用于居住以外的用途，甲方可解除本合同。
第七條甲方應保證房屋及其內部設施的安全及其正常使用。
出租房屋及其內部設施出現或發生妨礙安全、正常使用的損壞或故障時，乙方應及時通知甲方并采取有效措施；甲方應于接到乙方通知后日內進行維修。乙方無法通知甲方或甲方接到通知后不在上述約定的時間內履行維修義務的.，乙方可代為維修，維修費用由甲方承擔。
第八條乙方應正常、合理使用出租房屋及其附屬的設施。因乙方使用不當或不合理使用，出租房屋或附屬的設施出現損壞或發生故障，乙方應負責及時維修或賠償。
第九條未經甲方書面同意，乙方不得將出租房屋全部或部分轉租與他人。經甲方同意轉租的，轉租終止期不得超過原乙方的租賃期限，乙方并保證其受轉租人不得將轉租房屋再行轉租。
乙方擅自轉租的，甲方有權解除本合同。
第十條租賃期內，甲、乙雙方應全面履行本合同所定的各項義務，不得無故解除合同。單方依合同約定或依法律規定合法解除本合同的可以申請單方解除合同登記（備案）。
第十一條本合同期滿終止（或因其它原因導致本合同終止）后，乙方應于終止后日內遷離出租房屋。乙方逾期不遷離或不返還出租房屋，在逾期期間應加倍向出租人支付租金，如不在此房屋內居住的，甲方有權收回房屋，并向人民法院提起訴訟。
第十二條甲、乙雙方就履行本合同發生糾紛，應通過協商解決；協商解決不成的，可提請本合同登記（備案）機構調解或：□向深圳市仲裁委員會申請仲裁；□向租賃房屋所在地人民法院起訴。（上述兩種方式雙方應共同選一種，并在□里打“√”）。
第十三條甲乙雙方約定以下通信地址為雙方通知或文件的送達地址：__________甲方送達地址：__________
乙方送達地址：
如上述地址未約定的，以雙方當事人簽署合同的通信地址作為送達地址。送達地址未經書面變更通知，一直有效。一方給另一方的通知或文件按送達地址郵寄視為送達。如按上述地址郵寄文件被郵政部門退回的，退回之日視為送達之日。
第十四條甲乙雙方應當簽訂《深圳市房屋租賃安全管理責任書》。
第十五條附頁內容是本合同的一部分，經雙方簽章后生效。
租賃期間，甲、乙雙方可就本合同未盡事宜，另行協商作出補充協議，補充協議須在簽訂后10日內到原合同登記（備案）機關登記（備案）。
本合同一式份，甲方執份，乙方執份，合同登記機關執份。本合同自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）：__________
法定代表人：__________
聯系電話：__________
銀行帳號：__________
委托代理人（簽章）：_________
___________年__________月__________日
乙方（簽章）：__________
法定代表人：__________
聯系電話：__________
銀行帳號：__________
委托代理人（簽章）：__________
__________年__________月__________日
登記或備案人（簽章）：__________
合同登記（備案）機關（簽章）：__________年__________月__________日
授權委托協議 篇14
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方經友好協商，本著平等、自愿、誠實、互惠互利的原則，就乙方代理甲方指定產品在指定地區推廣，銷售等合作事宜達成如下協議：
1.甲方授權乙方作為_________年度甲方產品_________在_________地區的授權經銷商。
2.甲方授權期限為本協議簽署日起至_________年_________月_________日止。
3.乙方可以用“甲方產品授權經銷商”的名義進行一切合法的商業活動，但未經允許不得用任何具有排它性的名義進行宣傳。
4.乙方須在所授權的市場區域內從事市場推廣及銷售活動，不得越區從事銷售活動。對于跨地區銷售或不按規定的零售價格銷售者，一經發現，將給予警告;對于連續兩次違反者，取消當年獲得獎勵的資格;對情節嚴重者，甲方有權取消其代理資格和本協議給予的一切權益。
5.甲方將進行全國性的廣告宣傳并提供市場支持。乙方應充分利用甲方提供的`市場宣傳資源配以適當投入，積極開展市場推廣活動。甲方全資投入包括：主要專業媒體的合作專欄和硬性廣告、網上廣告等。
6.甲方擁有_________產品的價格制定權、發布權和解釋權。乙方必須按照甲方規定的市場零售價進行銷售。
7.代理價格：
一次進貨量不低于_________套。
一次進貨_________套以下，代理價格_________元/套;
一次進貨_________套以上_________套以下，代理價格_________元/套;
一次進貨_________套以上，代理價格_________元/套。
8.市場零售價：每套_________元。
9.結算方式：所有產品現款現貨，款到發貨。
10.甲方在收到乙方貨款后，將在_________個工作日內將貨發出。
11.退貨：
因特殊原因，甲方可接受乙方的退貨要求，但乙方的退貨要求必須在進貨后_________日內提出，否則甲方可以拒絕;
乙方退回的產品及其包裝必須達到不影響再次銷售的要求，否則，甲方不予退款;
甲方在收到退貨并確認符合上述要求后退回貨款。
12.甲方向乙方發貨時，由甲方負責鐵路或公路運輸費用和保險費;若乙方對運輸工具有特殊要求時，超出的運費由乙方自行承擔;退貨時，運費及保險費由乙方自行承擔。
13.乙方除正常性經營贏利外，可享受甲方給予的定期考核獎勵。考核及獎勵政策另定。
委托人：___________性別：____________年齡：_______________________________________
住址：_____________________________電話：____________________________________
受委托人：___________________________職務：__________________________________
工作單位：___________________________電話：_______________________________________
姓名：___________________________職務：_____________________________________
工作單位：___________________________電話：___________________________________
現委托上列受委托人在我與________因________糾紛一案中，作為我的________訴訟代理人。
代理人________的代理權限為：_______________________________________
代理人________的代理權限為：_______________________________________
委托人：_________(簽名)
_______年______月______日
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