病案管理制度

時(shí)間：2025-11-26 08:02:57 好文我要投稿

(實(shí)用)病案管理制度

　　在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，很多情況下我們都會(huì)接觸到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。那么什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編精心整理的病案管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

(實(shí)用)病案管理制度

病案管理制度1

　　病案室規(guī)章制度

　　1、在醫(yī)教管理處領(lǐng)導(dǎo)下工作。

　　2、工作人員必需堅(jiān)守崗位,不得隨意脫崗,管好病案,防止丟失。

　　3、嚴(yán)格遵守病案借閱制度,熱情接待外來查訪人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。

　　4、對(duì)按規(guī)定外借的病案,應(yīng)定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。

　　5、對(duì)疾病編碼要認(rèn)真仔細(xì),遇到模糊的疾病分類,應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系,保證疾病碼準(zhǔn)確,減少誤差。

　　6、定期檢查上架的病案,對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,保守病案的一切秘密,不得隨意泄漏。

　　8、保持病案架清潔、整齊,做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥,防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。

　　9、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí),提高病案管理質(zhì)量。

　　病案借閱復(fù)印制度

　　1、本院工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷,填好借閱卡,由科主任簽名,請(qǐng)?jiān)诙軆?nèi)歸還。

　　2、借閱再次入院病人的病歷,需攜帶本次入院病歷的首頁,填好借閱卡,科主任簽名,限在一周內(nèi)歸還。

　　3、實(shí)習(xí)生因教學(xué)檢查需借用病歷,應(yīng)提供準(zhǔn)確住院號(hào),由醫(yī)教科簽字。不得反復(fù)抽調(diào)、翻閱,限在一周內(nèi)歸還。

　　4、病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤或書寫不完整,需修正或補(bǔ)填的,應(yīng)在病案室內(nèi)完成,不得拿出室外。

　　5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復(fù)印病歷,必須憑單位介紹信、本人身份證,經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后,在病案室內(nèi)查閱、復(fù)印病歷。

　　6、申請(qǐng)復(fù)印者為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)提供承辦人員的有效身份證明,保險(xiǎn)合同復(fù)印件,患者同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,及患者近親屬同意的法定材料,由醫(yī)教科同意簽字后方可復(fù)印。

　　7、患者復(fù)印病歷,需出示本人有效身份證;病人家屬復(fù)印病歷,應(yīng)出示患者、家屬的`有效身份證及相互間關(guān)系的法定證明。填寫好病歷復(fù)印申請(qǐng)單,由醫(yī)教科簽字后方可復(fù)印。

　　8、為死亡患者復(fù)印病歷,需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關(guān)系的法定證明。

　　9、工作人員不得私自將病案借出院外,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將予以相應(yīng)處罰。對(duì)造成不良后果,由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任。

　　10、本院人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出差等離院時(shí),必須辦妥病案歸還手續(xù)。

　　11、所借病歷必須妥善保管按期歸還,不得任意涂改、毀損、丟失。如發(fā)生以上情況,視情節(jié)輕重處以:

　　(1)遺失病歷,每份扣100元,并設(shè)法補(bǔ)回。(2)病案嚴(yán)重毀損,每份罰款50元,并設(shè)法補(bǔ)回。(3)對(duì)逾期不歸還者,每份每日罰款5元。

　　病案管理制度

　　1、住院病案由病案室負(fù)責(zé)保管。

　　2、病人出院、轉(zhuǎn)院五日內(nèi),經(jīng)各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士審核、簽字、整理完畢,并由科主任簽字后,放在規(guī)定地點(diǎn),由病案室人員按時(shí)回收歸檔。

　　3、各科室應(yīng)建立病案簽收登記本,指定專人負(fù)責(zé),與病案室人員做好病案交接工作。

　　4、科主任、護(hù)士長、醫(yī)療組長應(yīng)嚴(yán)格把好病案質(zhì)量關(guān),指導(dǎo)和監(jiān)督各級(jí)醫(yī)師按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷,并定期檢查和講評(píng)病案質(zhì)量。

　　5、有關(guān)科研課題病案的原始資料,必須隨原病案交病案室保存,任何科室或個(gè)人不得從中抽出擅自保存。

　　6、病案室應(yīng)對(duì)回收病案進(jìn)行初查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)催補(bǔ)。存在醫(yī)療、護(hù)理記錄缺陷的病歷,一律在病案室補(bǔ)全,不得借出病案室。

　　7、閱病案按借閱制度執(zhí)行。

　　8、病案管理人員對(duì)病人的醫(yī)療情況要保密。

　　9、編制病案號(hào)時(shí)應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤,不得有重號(hào)、漏號(hào)、錯(cuò)號(hào),書寫時(shí)要字跡清楚。

　　10、保持病案庫房清潔衛(wèi)生、適當(dāng)溫度,并按安全制度執(zhí)行。

病案管理制度2

　　一、病案室病歷管理規(guī)定

　　（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

　　（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

　　（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的.病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

　　（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。

　　（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。

　　二、病房病歷管理規(guī)定

　　（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

　　（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

　　（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

　　（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

　　（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

　　（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

　　（七）病歷封存的處理程序：

　　封存病歷原件者—醫(yī)患雙方在場(chǎng)—雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

病案管理制度3

　　病案管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院科學(xué)管理中發(fā)揮更大作用，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》，結(jié)合我院實(shí)際特制定以下管理制度。

　　1、病案回收登記制度

　　(1)凡是出院病歷應(yīng)在病人出院前，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真細(xì)致填寫好首頁各項(xiàng)內(nèi)容及出院小結(jié)，主治醫(yī)師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。

　　(2)出院病歷在7天內(nèi)回收到病案室，死亡病例的病歷要求1周內(nèi)回收到病案室。回收病案時(shí)，病歷質(zhì)量管理人員要仔細(xì)檢查，病歷是否完整，有無缺章少頁，字跡是否清楚、整潔，有問題及時(shí)通知其修改補(bǔ)充。

　　(3)回收到的病案在入院登記本上按病案號(hào)標(biāo)明回收日期，并注明住院醫(yī)師姓名。

　　(4)當(dāng)日將回收到的病案按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)、檢查，按順序進(jìn)行排列，并寫封皮，核對(duì)后進(jìn)行裝訂成冊(cè)。

　　(5)及時(shí)認(rèn)真將登記后的病案與病房日?qǐng)?bào)上的出院病人一一核對(duì)，打好標(biāo)記，做好記錄；對(duì)拖欠的病歷及漏報(bào)的病歷及時(shí)通知臨床糾正補(bǔ)充。

　　(6)建立與質(zhì)控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質(zhì)控醫(yī)生共同登記病案同期、科室、病案號(hào)返回時(shí)在交接本做標(biāo)記，掌握病案的流動(dòng)情況，防止病歷丟失。

　　2、分類、編目及首頁輸入工作制度

　　(1)及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)病歷首頁上主要診斷及其它診斷、院內(nèi)感染、在院并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類等。要以國際疾病分類(ICD一10)方法進(jìn)行編目工作。在編目時(shí)，要參閱病程記錄中有關(guān)內(nèi)容。

　　(2)對(duì)住院期間所做的各種手術(shù)操作的分類編目工作，一定要按ICD—9一CM3方法進(jìn)行編目為確保手術(shù)操作分類準(zhǔn)確，在分類時(shí)一定要查閱手術(shù)記錄單，并以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。

　　(3)為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作步驟進(jìn)行，要由專人把關(guān)確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類中，以防重復(fù)追加。

　　(4)認(rèn)真準(zhǔn)確地做好各類醫(yī)師編號(hào)工作。主要包括經(jīng)治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。

　　(5)首頁輸入人員要認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、熟練將首頁上的內(nèi)容，按程序輸入微機(jī)，每輸完一份病案要認(rèn)真核對(duì)無誤后再輸入下本病案。

　　(6)每月末輸完當(dāng)月病案后，必須打出臺(tái)賬，并與病房日?qǐng)?bào)核對(duì)，防止重輸、錯(cuò)輸、漏輸，確保整體數(shù)量準(zhǔn)確無誤。

　　3、病歷歸檔借閱工作制度

　　(1)凡是住院病歷一律由病案室長期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號(hào)排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：

　　1．病歷首頁；2．住院病人費(fèi)用分類匯總報(bào)表：3．出院診斷書：4．出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)；5．住院病歷或入院記錄(順序，下同)；6．專科病歷：7．病程記錄(包括首次病程記錄、轉(zhuǎn)科及入科記錄、交接班記錄等)。注：手術(shù)患者病程記錄排列順序?yàn)椋菏状尾〕逃涗洝⑹中g(shù)前日常記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄(手術(shù)后日常病程記錄)；8．特殊診療記錄單(a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護(hù)病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計(jì)表等)。(按時(shí)間順序排列)；9．會(huì)診申請(qǐng)單；10．責(zé)任制護(hù)理病歷；11．臨床護(hù)理記錄單(順序)：12．各種物理檢查報(bào)告單；13．常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單：14．特殊檢查報(bào)告單(病理活檢等)：15．其它責(zé)任性文件(入院知情書、手術(shù)知情同意書等)；16．醫(yī)囑單(順序)。(先為長期醫(yī)囑單、后為臨時(shí)醫(yī)囑單)：17．體溫單(順序)：18．住院病歷質(zhì)量評(píng)定表：19．門診病歷或急診病歷；20．以前住院病歷。按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁一般項(xiàng)目是否填全：遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。

　　(2)住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的'病案不能隨意外借。

　　(3)二次住院病人，需借閱老病案時(shí)，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁到病案室來辦理借閱手續(xù)后，方可外借，并令其三日內(nèi)返回病案室，做好借閱登記。

　　(4)死亡討論或?qū)ｎ}討論用病案，須外借時(shí)，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。

　　(5)凡是科研統(tǒng)計(jì)用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得泄漏患者隱私。

　　(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進(jìn)閱覽室內(nèi)。非本室人員禁止入病案庫內(nèi)隨意翻動(dòng)私取病案。

　　(7)病歷、病案的復(fù)印、復(fù)制的審批和管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容嚴(yán)格控制在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》限定的客觀病歷資料，并逐頁逐項(xiàng)做好登記。

　　(8)病案管理人員，工作要積極、主動(dòng)、嚴(yán)肅認(rèn)真，熱情周到接待來訪查閱病案的院內(nèi)人員。

　　(9)病案管理人員，要經(jīng)常到庫房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲等保護(hù)措施是否妥善，確保病案的保管質(zhì)量、安全，延長保存時(shí)間。

病案管理制度4

　　醫(yī)院病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門。客觀、真實(shí)、完整的病案資料不但是高質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)的體現(xiàn)，同時(shí)也是科學(xué)研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)二級(jí)甲狀醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下：

　　1.病案管理委員會(huì)的組成

　　1）醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管院長，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科等）負(fù)責(zé)人以及部分臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成，由分管院長任主任委員，下設(shè)病案質(zhì)量評(píng)審組，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量評(píng)審。

　　2）病案管理委員會(huì)的組成人員由醫(yī)院辦公會(huì)討論通過，并根據(jù)醫(yī)院的干部人事變動(dòng)情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　3）病案管理委員會(huì)向醫(yī)院辦公會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科為其日常具體辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)病案的書寫質(zhì)量管理，承擔(dān)歸檔病案的編號(hào)、歸檔、借閱、保管等責(zé)任，并依法提供復(fù)印服務(wù)。

　　2.病案管理委員會(huì)職能

　　病案管理委員會(huì)是全院病案管理的最高管理機(jī)構(gòu)，其主要職能如下：

　　1）根據(jù)和其它規(guī)定，制定全院病案書寫和病案管理制度，并監(jiān)督其實(shí)施與落實(shí)新的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》；

　　2）按照上級(jí)主管部門的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn)，制定并不斷健全我院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)判細(xì)則。

　　3）委托或責(zé)成關(guān)于職能部門定期或不定期組織對(duì)醫(yī)院現(xiàn)住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的質(zhì)量檢查；

　　4）制定病案質(zhì)量關(guān)于知識(shí)的'學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，加強(qiáng)職工的質(zhì)量意識(shí)，保證甲級(jí)病案率在90%以上，杜絕丙級(jí)病案；

　　5）健全病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。

　　3.病案管理委員會(huì)會(huì)議制度

　　1）圍繞醫(yī)院年度工作計(jì)劃，制定病案管理委員會(huì)的年度工作計(jì)劃，包含工作目標(biāo)，階段檢查安排以及工作效果的評(píng)價(jià)等；

　　2）每年召開例會(huì)1—2次，其會(huì)議內(nèi)容除制定工作計(jì)劃以外，還應(yīng)包含如下內(nèi)容：a.對(duì)前一年度的病案管理工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)照計(jì)劃檢查其落實(shí)情況；b.根據(jù)上級(jí)主管部門的要求和關(guān)于規(guī)定對(duì)不適宜的病案管理制度進(jìn)行修訂和健全；c.需要經(jīng)委員會(huì)討論的其它問題。

　　3）特殊情況下可由相關(guān)職能部門建議臨時(shí)召開全體委員會(huì)議；

　　4）每次會(huì)議前病案質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)人將擬討論問題和資料準(zhǔn)備充分，會(huì)議由主任委員主持并認(rèn)真做好記錄；

　　5）重大問題和決議應(yīng)向醫(yī)院辦公會(huì)議匯報(bào)。

病案管理制度5

　　一、病歷病案管理

　　（一）每位住院病員應(yīng)有一份完整的病歷，在院病歷由科室負(fù)責(zé)保管，未使用時(shí)上鎖。

　　（二）病員出院（或死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應(yīng)定期回收全院病歷，并進(jìn)行整理和保管。

　　（三）病歷歸檔后，病案室應(yīng)注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號(hào)排列上架存檔。

　　（四）本院醫(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應(yīng)妥善保管、愛護(hù)，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴(yán)重差錯(cuò)處理。

　　（五）住院病案原則上作永久保存。

　　二、病案保護(hù)與信息安全制度

　　（一）嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　　（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　　（三）制訂病案調(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機(jī)關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。

　　（四）加強(qiáng)病案信息計(jì)算機(jī)檢索及電子病案的調(diào)閱密級(jí)審核工作：對(duì)病案首頁內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設(shè)立電子病案的分級(jí)保密管理，各密級(jí)出院電子病案的查閱管理要嚴(yán)格審核，逐級(jí)審批

　　（五）制定病案庫房的防護(hù)措施：病案庫房嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時(shí)要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內(nèi)按裝火災(zāi)報(bào)警裝置。

　　（六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)臏囟取穸龋ㄆ谕L(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時(shí)用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、病歷書寫制度

　　（一）基本要求

　　1 、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　4 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　9 、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　11 、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　（二）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

　　1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　四、電子病歷管理制度

　　（一）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實(shí)際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　　（二）參與電子病歷活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實(shí)信用原則。

　　（三）電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章制度。任何科室和個(gè)人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權(quán)的準(zhǔn)入和注銷：

　　1、使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護(hù)理部給予準(zhǔn)入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；

　　2 、醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、護(hù)理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應(yīng)及時(shí)給予辦理注銷。

　　（五）電子病歷使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)單，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教科、護(hù)理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。

　　（六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依規(guī)定核實(shí)后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實(shí)行電子簽名數(shù)字認(rèn)證后，應(yīng)嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份后進(jìn)行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　　（七）電子病歷的建立。病人就診時(shí)由掛號(hào)室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對(duì)病人基本信息后補(bǔ)充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的`醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)科室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院收費(fèi)處輸入。

　　（八）電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應(yīng)符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

　　（九）電子病歷書寫及修改權(quán)限：

　　1、書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書寫病歷的資格，進(jìn)修實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。

　　2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。

　　（1）進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時(shí)限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。

　　（2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時(shí)副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級(jí)醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。

　　（3）上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。

　　3、經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

　　4、住院期間的電子病歷，除所屬上級(jí)醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。

　　（十）電子病歷的完成時(shí)限：

　　1 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

　　2 、應(yīng)搶救極危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　　（十一）電子病歷的修改留痕。為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時(shí)有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認(rèn)后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時(shí)間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容。

　　（十二）電子病歷的保存：

　　1、為確保病歷的恒久保存，電腦房應(yīng)對(duì)每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。

　　2、病歷文書必須按規(guī)定時(shí)間定時(shí)打印，出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時(shí)送病案室存檔。

　　3、若電子簽名實(shí)行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。

　　（十三）電子病歷安全性保護(hù)：

　　1、為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。

　　2、所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼，對(duì)使用密鑰和數(shù)字認(rèn)證的科室，應(yīng)妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份或進(jìn)行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù)。

　　（十四）電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。

　　2、患者及其家屬，公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。

　　3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病案管理制度6

　　一、統(tǒng)計(jì)信息分析、利用及反饋制度

　　（一）信息中心是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息的主管部門，應(yīng)加強(qiáng)信息源、信息鏈、數(shù)據(jù)處理和信息系統(tǒng)的管理，負(fù)責(zé)信息統(tǒng)計(jì)、分析、發(fā)布、應(yīng)用和反饋管理。

　　（二）定期對(duì)病案數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理、數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，編制報(bào)表和分析報(bào)告并及時(shí)反饋到有關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。協(xié)助有關(guān)部門及時(shí)做好信息公示及發(fā)布工作，為醫(yī)院決策和醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)當(dāng)好參謀。

　　（三）圖書資料室要廣泛收集國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息，及時(shí)加工、整理、分類、編目。定期通過期刊向醫(yī)務(wù)人員介紹新書目錄以及有關(guān)醫(yī)學(xué)互聯(lián)網(wǎng)站。

　　（四）病案室及時(shí)收集出院病歷，并按標(biāo)準(zhǔn)把病歷統(tǒng)一進(jìn)行整理、裝訂，按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ICD—10編碼入檔。對(duì)有缺陷的病案及時(shí)反饋給科室，限期整改，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間回收的病案及時(shí)反饋給業(yè)務(wù)主管部門。

　　（五）協(xié)助有關(guān)部門定期進(jìn)行信息分析、應(yīng)用和反饋。院感科負(fù)責(zé)傳染病漏報(bào)率、院感率、院感漏報(bào)率、院感標(biāo)本送檢率、抗生素使用率等指標(biāo)；臨床藥學(xué)部負(fù)責(zé)門診及住院處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)；輸血科負(fù)責(zé)成分輸血指標(biāo)；醫(yī)務(wù)處、醫(yī)管部負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量控制指標(biāo)；財(cái)務(wù)處、設(shè)備科負(fù)責(zé)大型設(shè)備效率效益分析；紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)服務(wù)投訴、服務(wù)滿意度調(diào)查等信息。

　　二、統(tǒng)計(jì)信息發(fā)布制度

　　（一）信息中心是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息發(fā)布的主管部門，各部門是信息分析、應(yīng)用和反饋的主體，應(yīng)協(xié)助信息中心發(fā)布信息。

　　（二）信息中心應(yīng)定期向各主管部門提供信息反饋和醫(yī)藥衛(wèi)生文獻(xiàn)資料。定期發(fā)布新書介紹、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站以及各種診療規(guī)范，為臨床服好務(wù)。

　　（三）信息中心定期在醫(yī)院信息平臺(tái)發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析、圖書閱讀情況分析、處方不合格情況分析、臨床科室綜合信息指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析等信息。每季度、半年發(fā)布醫(yī)院臨床科室季度及半年綜合信息指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析。

　　（四）信息中心定期將醫(yī)院工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表在醫(yī)院局域網(wǎng)上傳送，供院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門、科室了解相關(guān)信息。

　　（五）有關(guān)職能部門應(yīng)按照院務(wù)公開的要求，定期將相關(guān)信息在信息平臺(tái)上公示。

　　（六）按衛(wèi)生主管部門要求，定期公開單病種平均住院日及費(fèi)用等信息。

　　三、統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量控制

　　醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息是醫(yī)院科學(xué)管理、正確決策的依據(jù)，因此確保醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量是信息管理的根本任務(wù)。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量包括真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性等因素。

　　（一）加強(qiáng)信息源管理

　　醫(yī)院信息質(zhì)量的管理，從加強(qiáng)信息源管理開始，注重對(duì)原始信息的填報(bào)和收集。

　　1、提高部門（科室）員工對(duì)及時(shí)、準(zhǔn)確填報(bào)原始信息的重要性的'認(rèn)識(shí)，樹立全方位、系統(tǒng)、整體保證信息質(zhì)量的觀念，確保信息來源真實(shí)可靠。

　　2、業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)協(xié)助信息中心，督促科室及時(shí)、正確填寫醫(yī)療信息登記表，按月統(tǒng)計(jì)、上報(bào)報(bào)表，確保信息客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)。

　　3、通過院內(nèi)信息平臺(tái)等渠道，利用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)信息公示簡報(bào)等方式，在提供綜合性信息的同時(shí)，進(jìn)行導(dǎo)向性引導(dǎo)，以掌握并評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和相關(guān)原始信息填報(bào)情況。

　　4、排除人為因素干擾。對(duì)有條件從ＨＩＳ等信息系統(tǒng)提取的相關(guān)信息，應(yīng)從信息系統(tǒng)提取。對(duì)人工填報(bào)的原始信息，應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)。

　　（二）加強(qiáng)信息環(huán)節(jié)管理

　　開展醫(yī)院信息環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是在加強(qiáng)信息源管理的基礎(chǔ)上，理順數(shù)據(jù)流程，各數(shù)據(jù)傳遞、處理部門層層分工負(fù)責(zé)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保信息質(zhì)量。

　　（三）信息質(zhì)量終末控制

　　對(duì)信息質(zhì)量采取核查方式進(jìn)行終末監(jiān)控。各部門對(duì)其主管范圍內(nèi)的信息質(zhì)量進(jìn)行核查，信息部門對(duì)全院信息質(zhì)量進(jìn)行核查監(jiān)控。信息部門發(fā)揮信息監(jiān)督核查作用，對(duì)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，及時(shí)通報(bào)各級(jí)信息質(zhì)量存在的問題，及時(shí)糾正信息偏差。同時(shí)，信息部門運(yùn)用自動(dòng)控制、邏輯控制、智能控制等技術(shù)手段，逐步在ＨＩＳ等信息系統(tǒng)中，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)或缺失的信息給予提示、報(bào)警或不予通過。

　　（四）積極推進(jìn)信息化建設(shè)，逐漸實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、電子化、無紙化。

病案管理制度7

　　一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)疾病分類及醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)等工作。

　　二、完成病案首頁計(jì)算機(jī)錄入及其他統(tǒng)計(jì)資料的加工整理工作和統(tǒng)計(jì)分析工作。

　　三、完成醫(yī)院科研項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析工作的設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施工作。

　　四、完成院內(nèi)、外統(tǒng)計(jì)報(bào)表的計(jì)算、審核、打印、上報(bào)工作。

　　五、完成院內(nèi)各科信息查閱接待、信息咨詢、信息管理培訓(xùn)等工作。

　　六、完成主任交辦的.其他工作。

病案管理制度8

　　一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下，完成醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理及相關(guān)工作。

　　二、負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理、維修、保養(yǎng)工作。負(fù)責(zé)軟件開發(fā)、調(diào)試及版本升級(jí)工作。確保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房存貯數(shù)據(jù)的絕對(duì)安全。

　　三、按要求承擔(dān)值班工作。

　　四、負(fù)責(zé)科室計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)軟硬件維修、工作人員操作培訓(xùn)等工作。

　　五、負(fù)責(zé)機(jī)房服務(wù)器軟硬件維護(hù)、保養(yǎng)工作以及機(jī)房及樓層管道井四防工作：防塵、防

　　水、防火、防斷電。

　　六、完成主任交辦的其他工作。

病案管理制度9

　　為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、高值耗材信息管理，防止違規(guī)統(tǒng)計(jì)藥品、高值耗材等用量信息行為發(fā)生，依據(jù)衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、高值耗材統(tǒng)計(jì)功能管理的通知》文件精神，特制定本制度。

　　一、藥品、高值耗材信息查閱人員范圍

　　藥品、高值耗材信息查閱人員包括院領(lǐng)導(dǎo)、信息中心（含統(tǒng)計(jì)核算辦）、財(cái)務(wù)處、藥局、設(shè)備科、醫(yī)療業(yè)務(wù)主管部門及臨床科室醫(yī)護(hù)人員。

　　二、藥品、高值耗材信息查閱權(quán)限

　　1、院領(lǐng)導(dǎo)：綜合查閱藥品、高值耗材各類信息；

　　2、統(tǒng)計(jì)核算辦公室：單個(gè)患者費(fèi)用查詢（含明細(xì)、流水）、經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)查閱的'藥品、高值耗材信息；

　　3、財(cái)務(wù)處（含醫(yī)保科、收費(fèi)科、）：單個(gè)患者費(fèi)用查詢（含明細(xì)、流水）；

　　4、藥局：藥房負(fù)責(zé)人可查詢門診、住院發(fā)藥匯總統(tǒng)計(jì)、處方匯總統(tǒng)計(jì)等（只能查閱藥品使用匯總情況）；

　　5、資產(chǎn)科、設(shè)備科：藥品、高值耗材出入庫數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；

　　6、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部：為提高醫(yī)療質(zhì)量管理所需的藥品、高值耗材信息由統(tǒng)計(jì)核算辦提供；

　　7、臨床醫(yī)師：可查詢所主管的患者明細(xì)費(fèi)用；

　　8、臨床護(hù)士：可查詢本病區(qū)患者明細(xì)費(fèi)用。

　　9、其他部門、科室信息查閱：如因工作原因需查閱相關(guān)信息，需以書面形式向統(tǒng)計(jì)核

　　算辦申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后方可查閱。其中，涉及藥品、高值耗材用量信息需報(bào)經(jīng)院長批準(zhǔn)，由信息中心兩名工作人員同時(shí)在場(chǎng)方可查閱，嚴(yán)禁單獨(dú)一人查詢。

　　三、查閱權(quán)限管理及保密原則

　　信息中心應(yīng)加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，按照最小授權(quán)原則，嚴(yán)格限制權(quán)限，分級(jí)管理。

　　統(tǒng)計(jì)核算辦公室負(fù)責(zé)批量查詢藥品、高值耗材信息的流程審核和備案管理。信息查閱工作人員應(yīng)對(duì)藥品、高值耗材信息嚴(yán)格保密，并簽訂保密協(xié)議。

　　四、加強(qiáng)信息系統(tǒng)防范措施

　　1、加強(qiáng)終端安全防范，部署終端管理系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)終端、接入內(nèi)網(wǎng)的認(rèn)證準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格限制USB接口及SD卡等存儲(chǔ)卡接口功能。安裝網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件，及時(shí)進(jìn)行操作系統(tǒng)和殺毒軟件更新升級(jí)，防止操作系統(tǒng)漏洞。

　　2、強(qiáng)化應(yīng)用系統(tǒng)認(rèn)證，醫(yī)院信息系統(tǒng)及應(yīng)用軟件必須實(shí)現(xiàn)對(duì)用戶登錄、查詢統(tǒng)計(jì)敏感數(shù)據(jù)、修改用戶權(quán)限等操作行為的審計(jì)功能，選用CA數(shù)字證書或動(dòng)態(tài)口令及指紋等技術(shù)強(qiáng)化應(yīng)用系統(tǒng)認(rèn)證。

　　3、嚴(yán)格數(shù)據(jù)庫管理。數(shù)據(jù)庫實(shí)行分級(jí)管理，服務(wù)器操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫管理員密碼定期更新，不得隨意泄漏。

　　五、違反本制度的部門、科室或個(gè)人，按管理權(quán)限追究部門負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任，并按照《四川綿陽四0四醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度》、《四川綿陽四0四醫(yī)院不良（事件）行為責(zé)任追究處罰處分細(xì)則（試行）》、《賠償制度》等制度規(guī)定予以處罰。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

病案管理制度10

　　一、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)核算辦公室工作計(jì)劃、崗位職責(zé)的制定和落實(shí)；開展醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、核算等工作。

　　二、貫徹落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)方針、政策、規(guī)章制度，制定醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作制度，制定科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施、督促檢查。

　　三、組織完成國家法定統(tǒng)計(jì)、各類應(yīng)急統(tǒng)計(jì)、院內(nèi)日常統(tǒng)計(jì)等各類統(tǒng)計(jì)工作，定期出具統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

　　四、組織開展醫(yī)院醫(yī)療信息的`統(tǒng)計(jì)分析工作，及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)及部門、科室提供管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研所需統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。

　　五、實(shí)施績效核算及分析，為醫(yī)院管理部門提供相關(guān)信息服務(wù)。

　　六、完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)部門交辦的其他工作。

病案管理制度11

　　一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下完成圖書管理及相關(guān)工作。

　　二、完成新書的編目、入庫工作。負(fù)責(zé)讀者借閱接待登記和服務(wù)工作。

　　三、完成新書選書和輔導(dǎo)讀者文獻(xiàn)檢索工作。負(fù)責(zé)到期書刊催收和閱讀情況分析。

　　四、負(fù)責(zé)收集醫(yī)學(xué)信息，緊密結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)學(xué)科研方向與研究課題，提供和保管國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，為科研、臨床服務(wù)。

　　五、積極開展醫(yī)學(xué)情報(bào)的調(diào)研和分析，不斷地向醫(yī)務(wù)人員和院領(lǐng)導(dǎo)提供分析報(bào)告和有科學(xué)價(jià)值的'醫(yī)學(xué)情報(bào)資料。

　　六、完成主任交辦的其他工作。

病案管理制度12

　　1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

　　2、醫(yī)院要維護(hù)病歷信息的安全，住院病案由病案室集中長期保存，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經(jīng)許可的人使用。

　　3、經(jīng)常清查借閱病案，及時(shí)催還。病案架半年清查一次，及時(shí)糾正和修復(fù)插錯(cuò)、漏擋、破損的.病案。

　　4、臨床醫(yī)師借閱再入院患者的病案時(shí)，必須向病案室辦理借閱手續(xù)，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士借閱，須持有上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長簽名的借條。

　　5、只有國家法律法規(guī)允許的機(jī)構(gòu)或部門如法院等執(zhí)法機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障部門因工作需要時(shí)，才能將病歷拿離醫(yī)院，但必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并在病案室辦理相關(guān)手續(xù)。

　　6、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱10份以下的少量病案，借閱者可當(dāng)即提借。如需大批量（不能超過30本）的病案，應(yīng)預(yù)先聯(lián)系約定提借。

　　7、病案借閱期限為兩周，若不及時(shí)歸還，不得借閱其他病案。

　　8、借閱病案丟失要及時(shí)上報(bào)病案室，寫出檢查。

　　9、醫(yī)師護(hù)士調(diào)離本院，需經(jīng)病案室確認(rèn)借閱病案已歸還，由病案室負(fù)責(zé)人簽字。

病案管理制度13

　　病案借閱制度

　　一、病案借（調(diào)）閱范圍：

　　1、再次住院病人的`病案。

　　2、臨床病例討論會(huì)、死亡討論會(huì)等調(diào)用病案。

　　3、科研、臨床、教學(xué)需調(diào)用病案。

　　4、上級(jí)部門（如醫(yī)保、衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳部門）如檢查所需的病案。

　　5、外院因公臨時(shí)調(diào)閱。（公檢法、患者單位、醫(yī)療保險(xiǎn)等等）

　　6、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量所需病案。

　　7、醫(yī)療糾紛處理所需的病案。

　　二、病案借（調(diào)）閱制度：

　　1、病案屬法律檔案，按國家檔案法進(jìn)行管理。

　　2、病案必須經(jīng)病案室裝訂、立卷、質(zhì)檢后方可檢閱。

　　3、住院病案原則上不外借閱。外單位需調(diào)閱病案，應(yīng)憑單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處簽字同意，提出借閱、摘抄、復(fù)印等等方式意見，并指出查找的具體內(nèi)容后，方可處理。

　　4、凡本院醫(yī)務(wù)人員，因醫(yī)療工作需要借（調(diào)）閱病案（指單份病案）者一律填寫《病案借閱單》，須經(jīng)科主任簽字后，憑單到病案室一律辦理借閱手續(xù)，在限期內(nèi)完成。調(diào)閱再次入院病案，由管床醫(yī)生填寫《病案借閱單》，經(jīng)相應(yīng)診療組長（主治醫(yī)生以上人員）簽字后，方辦理借閱，借閱期限為二周。

　　5、本院醫(yī)務(wù)人員因科研需要借（調(diào)）閱病案（指多份病案），需提前通知病案室，填寫《教學(xué)科研借閱病案登記表》，由科主任或

　　科教處處長審簽，病案統(tǒng)計(jì)處長簽字后方辦理，一次借閱限20份，限期一月。

　　6、本院職工因病需要借（閱）病案者，需保?處處長審簽后，方可辦理借閱，限期1周。

　　7、凡借用的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。

　　8、凡本院工作人員辭職、調(diào)離或、進(jìn)修、出國學(xué)習(xí)前均應(yīng)歸還所借病案。

　　9、非本院工作人員一律不代辦病案病案借閱手續(xù)。

　　10、出院病案因特殊情況需補(bǔ)充完善，原則上出院三日內(nèi)在病案室內(nèi)完成。

　　11、借閱病案逾期未還，按每份每天5元累計(jì)罰款，逐月報(bào)財(cái)務(wù)科與個(gè)人考核掛鉤。

病案管理制度14

　　醫(yī)院病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門。客觀、真實(shí)、完整的病案資料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)的體現(xiàn),同時(shí)也是科學(xué)研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化,以保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)二級(jí)甲狀醫(yī)院水平,醫(yī)院成立病案管理委員會(huì),根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下:

　　1、病案管理委員會(huì)的組成

　　(1)醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管院長,相關(guān)職能科室(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科等)負(fù)責(zé)人以及部分臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成,由分管院長任主任委員,下設(shè)病案質(zhì)量評(píng)審組,負(fù)責(zé)病案質(zhì)量評(píng)審。

　　(2)病案管理委員會(huì)的組成人員由醫(yī)院辦公會(huì)討論通過,并根據(jù)醫(yī)院的干部人事變動(dòng)情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　(3)病案管理委員會(huì)向醫(yī)院辦公會(huì)負(fù)責(zé),醫(yī)務(wù)科為其日常具體辦事機(jī)構(gòu),主要負(fù)責(zé)病案的書寫質(zhì)量管理,承擔(dān)歸檔病案的編號(hào)、歸檔、借閱、保管等責(zé)任,并依法提供復(fù)印服務(wù)。

　　2、病案管理委員會(huì)職能

　　病案管理委員會(huì)是全院病案管理的最高管理機(jī)構(gòu),其主要職能如下:

　　(1)根據(jù)和其它規(guī)定,制定全院病案書寫和病案管理制度,并監(jiān)督其實(shí)施與落實(shí)新的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》;

　　(2)按照上級(jí)主管部門的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn),制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)判細(xì)則。

　　(3)委托或責(zé)成有關(guān)職能部門定期或不定期組織對(duì)醫(yī)院現(xiàn)住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的'質(zhì)量檢查;

　　(4)制定病案質(zhì)量有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度,強(qiáng)化職工的質(zhì)量意識(shí),確保甲級(jí)病案率在90%以上,杜絕丙級(jí)病案;

　　(5)完善病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。

　　3、病案管理委員會(huì)會(huì)議制度

　　(1)圍繞醫(yī)院年度工作計(jì)劃,制定病案管理委員會(huì)的年度工作計(jì)劃,包括工作目標(biāo),階段檢查安排以及工作效果的評(píng)價(jià)等;

　　(2)每年召開例會(huì)1—2次,其會(huì)議內(nèi)容除制定工作計(jì)劃以外,還應(yīng)包括如下內(nèi)容:a.對(duì)前一年度的病案管理工作進(jìn)行總結(jié),對(duì)照計(jì)劃檢查其落實(shí)情況;b.根據(jù)上級(jí)主管部門的要求和有關(guān)規(guī)定對(duì)不適宜的病案管理制度進(jìn)行修訂和完善;c.需要經(jīng)委員會(huì)討論的其它問題。

　　(3)特殊情況下可由相關(guān)職能部門建議臨時(shí)召開全體委員會(huì)議;

　　(4)每次會(huì)議前病案質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)人將擬討論問題和資料準(zhǔn)備充分,會(huì)議由主任委員主持并認(rèn)真做好記錄;

　　(5)重大問題和決議應(yīng)向醫(yī)院辦公會(huì)議匯報(bào)。