手術室管理制度

時間：2025-11-18 20:47:57 好文我要投稿

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手術室管理制度

　　在不斷進步的社會中，接觸到制度的地方越來越多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編精心整理的手術室管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

手術室管理制度

手術室管理制度1

　　一、在護理部主任領導下，科護士長每周不定期小查每月大查，每季度大查。

　　二、協同手術室醫院感染監測小組進行質量監測。

　　三、護士長對科室工作檢查中發現問題及時糾正，指導護士做好手術室護理工作。

　　四、監控員對各類物品(無菌物品、工作人員及術者的手、空氣及使用中消毒液)進行全面監測，并存檔備查。

　　五、每月召開一次護理質量分析會，對監測結果進行分析，對存在問題，擬定糾正措施并予以實施。

　　六、各崗位人員嚴格遵守操作規程，認真完成各項護理技術操作。

手術室管理制度2

　　為了進一步加強介入手術室和介入手術的管理，規范介入診療技術的臨床應用，確保醫療服務質量和醫療安全，醫務部在總結以前我院介入診療工作開展情況的同時，廣泛征求各科室意見，制定了介入手術室和介入診療技術管理的指導意見。請各科室遵照執行。

　　一、關于介入手術室管理

　　（一）介入手術室實行一體化管理，實行護士長負責制。

　　（二）科室管理及工作模式參照外科手術室模式進行。建立和完善各項規章制度，并確保各項制度落實到實處。定期進行工作檢查，堅持持續質量改進。

　　（三）科室醫護人員應定期進行教育或培訓，提升醫護人員在實際工作中的服務水平和溝通能力。

　　（四）按照醫院感染管理要求進行分區、布局；定期對醫護人員、臨時工進行院感知識培訓，嚴格執行消毒隔離、無菌操作等制度，進一步規范并優化工作流程。

　　（五）加強設備、耗材的保管和使用管理，嚴格執行一次性衛生耗材使用規定，使用我院招標產品。嚴格按照規范使用支架。

　　（六）加強放射防護管理，對所有進行介入診療操作的醫護人員及相關人員進行放射防護知識的培訓，科室建立完善的'放射防護管理制度和預防措施，發現事故隱患或發生不良事件要及時上報醫院相關職能部門，同時認真進行分析整改。

　　（七）科學安排手術臺次，與臨床科室密切配合，確保手術順利進行。

　　（八）科室應配齊急救設備和藥品，定期進行檢查，確保設備處于良好狀態、藥物在有效期內。建立各種突發事件應急預案，定期進行演練，確保醫療安全。

　　（九）加強與其它相關科室聯系，定期進行溝通，參與疑難病例討論和會診，積極開展技術創新。不斷學習先進的管理模式，促進科室管理和業務水平的提高。

　　二、關于介入診療操作管理

　　（一）介入診療操作按外科手術管理規范進行，執行我院“介入診療操作醫師準入制”、“手術分級管理”和“手術審批制度”。認真落實《xx大學附屬醫院介入診療技術臨床應用管理制度》和《xx大學附屬醫院手術分級管理制度》文件要求。

　　對介入診療手術實行技術和人員資格準入制度，科室要嚴格按照醫院規定的范圍執業；凡獨立操作的醫師必須熟悉相關理論，經過一定的培訓，作為助手完成一定數量的介入手術，達到一定的技術水平后，由個人提出申請，填寫申請表，科務會討論后簽署意見后提交醫務部，組織專家進行審核，報醫院醫療質量管理委員會討論批準。無介入診療技術主刀醫師資質的醫務人員不得獨立進行操作。

　　（一）嚴格掌握手術適應癥和禁忌癥，嚴格按照執業范圍開展手術，如急診科只限于急診患者的心血管疾病介入治療；認真執行三級醫師負責制。認真做好術前準備，進行規范的術前討論，填寫術前討論記錄單，總住院醫師負責手術排班，科主任負責手術審批，實行科主任負責制；科主任如外出，必須事先委托副主任負責審批，重大特殊手術須報醫務部（院區業務部、市北院區管理部）審批。未經科主任審批的手術介入手術室不得安排。

　　（三）臨床科室在手術前一日中午12時之前提交手術通知單（急診手術可先行電話聯系，在術前將手術通知單送往介入手術室），安排好手術醫生。由介入手術室護士長統一協調安排。各科室和手術醫生要服從介入手術室的安排，不得擅自調整、增減手術，不得隨意更換手術醫生，尤其要做好急診手術的協調安排。介入手術室護士長要嚴把質量、安全關，有權拒絕安排不符合醫院要求的介入手術。

　　（四）開展介入手術的相關科室要制定各自的操作規范和工作流程，明確職責。嚴格執行會診制度、醫囑制度、患者院內轉運規定、科室間患者交接規定、手術安全術前核對制度、手術記錄、圍手術期管理、抗菌藥物合理應用等制度。

　　（五）強化醫患溝通，注重介入手術的特殊性和風險性，實行個體化的溝通，包括手術可能出現的并發癥、手術風險、手術預期效果、耗材使用等項目的溝通，確保溝通及時、全面、有效，并認真簽署知情同意書。重大手術要求與全體家屬代表溝通后履行家屬集體簽字手續，并對溝通過程錄音、錄象（手術談話室），同時必須履行手術審批制度。

　　（六）要加強圍手術期管理，術前手術科室醫師攜帶病歷（嚴禁讓患者或家屬攜帶病歷）將手術患者送至介入手術室，術后由主刀醫師或助手護送患者至病房，并與病房值班醫護人員交接班，交代好術后注意事項。病情不穩定時，主刀醫師不得離開患者。手術后連續三天病程記錄要有手術者或第一助手查看患者的記錄。

　　（七）關于疑難復雜手術的管理：各科室要加大對疑難復雜手術的管理力度，術前要經過科內或全院充分討論，完善各項檢查和準備，手術嚴格按規范進行，術中如遇到復雜問題或突發事件，要盡快啟動應急預案，強化匯報和會診制度，加強科室間合作，充分發揮團隊協作精神，利用集體的智慧來解決問題，確保手術安全。

　　（八）相關職能部門要加強對介入診療技術的日常監管，對于違反醫院規定的科室和個人，一經查實，將提交醫院醫療質量管理委員會研究，根據情節輕重給予通報批評、經濟處罰、暫停手術資質等處理。發生醫療賠償的按醫院有關規定處理。

手術室管理制度3

　　一、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥。

　　二、手術前必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

　　三、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前和縫合前清點所有敷料和器械數，無誤后方可縫合。

　　四、用藥前，認真查對，毒、麻、限、劇藥需經第二人查對后，方可使用。使用后的空瓶應保存，以備再查。

　　五、三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對姓名、床號、藥名、劑量、用法、濃度、時間、有效期。

手術室管理制度4

　　一、手術儀器的管理制度

　　1、建立儀器檔案

　　（1）儀器進入手術室后應將儀器的名稱、型號、生產廠家、購買時間、價格、責任人填寫在儀器檔案本上，并將儀器相關資料輸入計算機管理。

　　（2）對隨機帶來的全部資料，如使用說明書、操作手冊、維修手冊和電路圖等，分類放入資料夾進行集中管理，以便查詢和維修。

　　2、專人保管、專人維修

　　（1）由院里指定1名專業技術人員擔任儀器的責任人，負責儀器的定期檢查和維修。儀器上貼有統一儀器管理的編碼，標有該儀器的負責人，便于定期檢查和聯系維修。

　　（2）儀器由專人負責，護士長定期檢查；儀器應統一定位放置于儀器室或專科手術間，使用后應立即放回原處。

　　（3）儀器危險部位應標記以警示，防止碰壞儀器。

　　（4）手術室儀器無特殊情況，未經允許一律不外借。

　　二、手術儀器的使用制度

　　1、新引進的'儀器，應請該儀器專業技術人員進行儀器性能、使用方法、保養及注意事項的培訓，使每個人都能熟悉儀器的使用原理、操作方法、清潔、消毒滅菌和保養方法。貴重儀器可先由專科護士等小范圍人員使用熟練后再全科普及。

　　2、根據要求制定儀器的操作規程、注意事項，并以書面的形式固定在儀器上。

　　3、建立使用登記制度，將每次使用儀器的日期、使用人員運作情況、維修保養情況等登記在記錄本上，登記本隨儀器保存。

　　4、使用時要保護好儀器的操作面板，按鍵時，應避免用力過猛，以免按鍵損傷失靈、每次使用后要立即清潔儀器，清理并盤好導線，放置整齊，以便下次使用。

　　5、儀器應有配套的儀器車，推儀器時應緩慢平穩，防止碰傷和摔壞。

　　三、手術儀器的消毒滅菌制度

　　1、根據儀器的消毒滅菌要求，采用合理的消毒滅菌方法。

　　2、儀器及附件消毒滅菌時應用棉墊包好、盒裝，進行消毒滅菌，禁止摔、碰、磕，防止儀損壞，影響正常使用。

　　四、手術儀器的保養制度

　　1、使用后應立即清洗，拆洗的配件應及時安裝，防止零件遺失。

　　2、定期檢查保養，各種儀器每年進行一次維修，儀器管理人員每周檢查儀器附件是否齊全，螺絲是否松動，性能是否良好，運轉是否正常及使用效果等。

　　3、檢查儀器做到“四查”，跡準備消毒滅菌前查、使用前查、使用時查、清潔后查，出現問題及時請專業人員進行維修。

　　4、保養儀器做到防潮、防震、防熱、防腐蝕，并定期進行充電，測試等。

　　5、管理人員要熟練掌握所管轄各種儀器的使用操作程序，精心維護保養，提高儀器的完好率、使用率，延長其使用壽命手術室器械管理制度

手術室管理制度5

　　潔凈手術部的醫院感染管理達到除了一般手術室要求外，還需要注意以下要求：

　　一、嚴格執行20xx年《消毒技術規范》、《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-20xx》、《醫院感染管理規范》中的有關規定。

　　二、潔凈手術室的建筑應符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-20xx》的要求。

　　三、布局合理，嚴格執行手術室的“三通道線路，單向流程，潔污分流，明確分區、標識明確，避免交叉污染。嚴格執行隔離制度，避免引起感染與交叉感染。

　　四、環境管理

　　1、進入潔凈手術室清潔區、潔凈區域內的人員應通過各區域的緩沖區，應當設有明顯標識和屏障，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門。

　　2、醫務人員應在氣流的上風側進行無菌技術操作，有可能對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。

　　3、潔凈手術室每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每周對凈化機組設備進行清潔，并進行紀錄。消毒氣體、麻醉廢氣應單獨系統排放，不可回風進入循環。

　　4、潔凈手術室溫度應在20oC～25oC；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室的凈化空調系統應當在手術前30min開啟。潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態，潔凈區對非潔凈區的靜壓差為10Pa；

　　5、室內物品精簡，位置相對固定，擺放規范、整齊，不用的物品均歸還原處或放在精密儀器室，保證室內空氣的潔凈度。

　　6、每天早晨濕式擦抹手術物品，濕式拖地，潔凈手術室的清掃在每天下班前、手術結束后進行。

　　7、潔凈用房的清潔、消毒工作應在每次開機前和手術結束后進行，凈化空調系統應連續運行到清潔、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ級用房為完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ級用房不短于30min。

　　7、清掃用拖布、抹布不要用易掉纖維的織物材料制作，一般可用長纖維材料或聚胺酯海綿。為防止交叉感染，不同級別的手術室使用各自專用的拖把，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。

　　8、不同級別潔凈用房的清潔、消毒物品（拖布、抹布）、專用的清掃用品應分別設置，不應混用。拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料制作。拖布應使用片狀形式，用后應立即洗凈、消毒、烘干。每月對手術室內空氣潔凈度和物體表面進行細菌監測，及時分析、處理。

　　9、手術結束后，工人及時清理所有的衣物及垃圾，通過污染傳遞窗送入污物通道，并濕式清潔地面。用過物品濕式擦抹。手術廢棄物品應按醫療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，由專人收集并運送到指定地點。

　　五、人員管理

　　1、收發室設專人管理，嚴格控制入室人員。手術人員按“手術通知單”上名單，經專人核對后進入手術室。一臺手術參觀人員不得超過2人。潔凈手術部的現場工作人員數量宜符合GB

　　50333的要求。觀摩手術人員，應穿有明顯標識的隔離觀摩服，一般只允許參觀半限制區及經走廊參觀限制區，正在實施手術的手術間禁止參觀，并限制室內人員走動。

　　2、所有手術人員均應嚴格執行無菌技術操作規程。

　　3、進入手術室時，按要求更衣（衣服要遮蓋全身皮膚，最好能穿扎緊褲口的褲子），帽子應將頭發全部遮蓋，戴有吸附作用的.手術口罩，覆蓋整個口鼻部。避免大聲說話交談。當手術衣被污染時，應及時更換。手術患者一律穿干凈病員服，經病人通道入室。設立對接車嚴格區分室內車、室外車，病員進出必須更換交換車。

　　4、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服；并更換手術室的專用鞋帽、口罩等。

　　5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室工作。

　　6、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程。

　　7、在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。

　　8、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動。

　　9、醫務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。

　　10、限制手術臺上翻動病人。必要時也要輕柔，減少浮游菌沉降于手術區。病人應在麻醉準備間麻醉后送入潔凈手術室。

　　11、手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。

　　六、物品管理

　　1、手術室的器械消毒滅菌應嚴格按照《衛生部消毒技術規范》要求進行，并經中心供應室專業化處理，以確保消毒滅菌達標。

　　2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品首選物理消毒或滅菌方法（壓力蒸汽滅菌法）；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用低溫滅菌法（環氧乙烷滅菌法、低溫等離子體）。小型快速滅菌器不能替代常規的壓力蒸汽滅菌方法。

　　3、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品必須定點、定位、按消毒滅菌日期先后順序分類放排列，標記清楚。在有效期內使用，不得使用過期無菌物品。

　　4、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

　　5、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

　　6、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

　　7、大件物品、儀器設備在半限制區內先進行清潔后才能進入潔凈區。一次性及小件物品先除外包裝后進入手術室。手術室凈化系統停止運行期間，不允許把大件物品、儀器搬入手術室。

　　8、物品的滅菌過程：嚴格按照20xx年《醫療機構消毒技術規范》執行，有滅菌效果監測的措施。

　　9、無菌物品的存放：嚴格按照《消毒技術規范》執行。應分類放置于潔凈區的不銹鋼架子，順序發放使用。有專人負責定期檢查無菌物品的滅菌標識、滅菌日期、有效期、包裝的完好性及執行者的簽名。護士長及質量控制人員定期檢查其工作。

　　10、無菌物品的使用：應以保持其無菌性和完整性的方式打開、配置和傳遞。無菌物品應直接由刷手人員取出或安全的放置于無菌區內。無菌物品一經打開必須保持其在視野范圍內，確保其無菌性。

　　11、清潔物品與污染物品：兩者的流向應嚴格區分，污染物品應嚴格按照國家有關規定分類處理。特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

　　12、接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。

　　13、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

　　14、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

　　15、手術敷料應采用不脫落纖維與塵粒的織品。

　　七、日常管理

　　1、對潔凈區域的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染應隨時清潔。對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔。

　　2、潔凈手術部的凈化系統應在手術前30min開啟，術前的風速、壓力、濕度等指標應符合GB50333中關于手術級別的要求，術前應有相關數據記錄。

　　3、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15min后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一臺手術。過濾致病性氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。熱交換器機組散熱器應當每周進行自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和內部濾芯清潔。

　　4、特殊感染手術的消毒與管理

　　應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便合理安排手術。特殊感染手術應在專用負壓手術間進行，手術間掛隔離標志，前緩沖室備有專用消毒用品及浸泡桶，門口備隔離（防護）服、防護口罩、手套、鞋套等。

　　八、質量監測

　　1、潔凈手術室投入運行前，應當經有資質的工程師質檢部門進行綜合性能評定，并作為手術室基礎資料存檔。

　　2、潔凈手術室日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規定。

　　3、每天可通過凈化自控系統進行機組監控記錄，發現問題及時解決。

　　4、每月對各非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。

　　5、每月對各級別潔凈手術室手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。每月測噪音、溫濕度、空氣、物表、手培養監測后記錄在案。

　　6、每半年對潔凈手術室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。

　　7、每半年對潔凈手術室的正負壓力進行監測并記錄。

　　九、潔凈手術室消毒隔離制度

　　一、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區或傳遞窗，做到潔污分開、人流物流分流的原則。

　　二、凡進入手術部的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

　　三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

　　四、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

　　五、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。

　　六、手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

　　七、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

　　八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。

　　十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。

　　十一、手術部清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛生制度。

　　十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

　　十三、每月必須對手術室物表、消毒劑、滅菌劑、醫護人員的手和室內空氣作一次微生物監測，并保存好檢測記錄。

　　十四、手術部工作人員必須按照標準預防措施作好個人防護。

　　十五、所有手術后的垃圾，必須按照《蕪湖市中醫醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

手術室管理制度6

　　一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區、清潔區、無菌區、區域間標志明確。

　　二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的.排水系統，便于清洗和消毒。三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

　　四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

　　五、手術用器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的可選化學方法。手術室內設消毒供應間，加強消毒滅菌質量的監測。

　　六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

　　七、洗手刷應一用一滅菌。

　　八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　九、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

　　十、嚴格限制手術室內人員數量。

　　十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

　　十三、手術廢品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

手術室管理制度7

　　一、凡進入手術室人員，必須按規定更換手術室所備衣褲、口罩、帽子、鞋，連續進行兩臺手術時，在一次手術后如口罩已濕透應更換。外出時應更換外出鞋。手術完畢，衣褲、口罩、帽子、鞋須放到指定地點。

　　二、手術室應嚴格執行無菌技術，除參加手術及有關人員外，其他人一概不準入內。患有上呼吸道感染者，面部、頸部、手部感染者不可進入手術室。

　　三、手術室內應保持肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。

　　四、先做無菌手術，后做污染手術，禁止同時在一室內實施無菌及污染兩種手術。

　　五、施行手術先由住院醫生提交手術通知單，應于前一天上午10時前提交手術室。如需特殊器械應預先注明。

　　六、急診手術有值班醫師通知手術室，同時送手術通知單，以免發生錯誤。如急診手術與常規手術安排發生沖突時，優先安排急診手術。

　　七、手術時間為手術開始時，經排定后，參加手術人員均應在預定時間前20～30分鐘到手術室做好準備工作，因故必須更改，增加或停止手術，應預先與護士長或值班護士聯系。

　　八、值班人員應堅守崗位，隨時準備接受急診手術，不得擅離。

　　九、手術室的'工作人員均應熟悉手術室內各種器械、設備的固定放置地點及使用方法，用后放回原處。急救藥品、器材必須隨時做好準備，以便立即取用。一般藥品、器材必須隨時檢查，及時修整、補充。

　　十、室內一切器械物品未經負責人許可，不得擅自外借。

　　十一、手術完畢，用過的器械物品應及時做清潔或消毒處理，然后放回指定地點。嚴重感染或特殊感染手術用過的一切器材，均應作特殊處理，手術間亦重新消毒后方可使用。

手術室管理制度8

　　一、一般制度

　　（一）手術室入室制度：

　　1．凡進入手術室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區。

　　2．入室人員進入限制區必須戴圓頂帽、戴口罩。

　　3．工作人員每年一次體檢，按規定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。

　　4．手術病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。

　　5．進入手術室的推車輪須經消毒后進入半限制區。

　　6．工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。

　　7．值班人員應堅守崗位，隨時準備接受急癥手術，不得擅離。

　　（二）手術室參觀制度：

　　1．凡本院醫師、進修醫師、實習醫師或外來參觀者，必須憑手術參觀牌或醫務科的介紹信，方可進手術室參觀。科主任及手術指導醫師除外。

　　2．參觀者需遵守手術室的各項規章制度。

　　3．參觀者須更換手術室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進人，外出時更換外

　　出鞋，穿外出衣。

　　4．參觀者只得參觀指定的手術，不得任意出人其它手術間。

　　5．參觀時應遵守無菌原則，距離手術無菌區域33．3 cm以上。

　　6．保持室內清潔、安靜，不準吸煙。

　　7．參觀后離開手術間前應將參觀用物歸原。

　　8．凡系直系親屬手術，一律不準參觀。

　　9．晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴格控制，每臺進修生2人，實習生1人。主管護師、護士長、巡回護士有權管理。

　　10．除本院及進修人員能上臺手術外，其余（包括國內專家能上臺手術者）人員一律需要醫務科批文，方可進人手術室。

　　（三）手術室的消毒隔離制度

　　1．嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），區間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。

　　2．認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行，每月對手術醫生、洗手護

　　士手指培養一次，要有據可查。

　　3．浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1？2次，要有記錄。

　　4．手術醫生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執行無菌操作規程。

　　5．巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨便打開。

　　6．接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。

　　7．做好各類物品的終末消毒。

　　8．手術間紫外線要求：功率》30W/m3燈距地面v 2．5m，配有紫外線反光罩，輻射強度〉70uw/cm2時間也可使用調動的循環空氣消毒機，按設定的時間和功率進行室間表面物體和空氣的消毒。

　　9．凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術要求對待。

二、手術室的醫院感染管理制度

　　1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區、區域間標志明確，設專用通道，區域間有實際屏障和標志，避免交叉感染。

　　2、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限制一張手術臺。

　　3、手術室環境的衛生學管理應達到以下基本要求：

　　（1）配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

　　（2）墻壁、地面光滑、吳裂隙，有良好的`排水系統，便于清潔和消毒。

　　（3）手術間的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為22．5米。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

　　（4）不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應分開使用。用于清潔、消毒的抹布、拖布應是不易掉纖維的織物材料。

　　（5）選用環保型中、高效化學消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒

　　劑導致微生物的耐藥性。

　　（6）接送手術病人的平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

　　4、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

　　5、嚴格執行消毒隔離制度，手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學消毒劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。獲準進入手術室的新設備或外帶的儀器、設備，使用前必須進行檢查、清潔、消毒滅菌。吸痰裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存。

　　6、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者應在隔離手術間進行手術。設施手術時嚴格執行隔離措施，設施標準預防，加強醫務人員的防護。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　7、手術后廢棄物管理應嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

　　三、感染手術管理制度

　　感染手術后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手術處理，根據感染程度，細菌種類不同而分四類方法處理。

　　（一）一般感染手術（如膿腫切除）

　　1．術中所用一次性器械及敷料，以醫用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。

　　2．更換手術臺及推車上的床單、被套等另行消毒處理。

　　3．手術間按常規清掃并消毒。

　　（二）感染范圍廣泛手術（如急性膿瘍、大面積燒傷等）

　　1．護士在術前根據手術的需要盡可能將的品準備齊全，以免外出而以引起交叉感染。

　　2．術中所用一次性器械及敷料，以醫用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。

　　3．消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。

　　（三）烈性感染手術（如氣性壞疽、破傷風）

　　此類手術盡量在就地病區作，若送手術室，則須放在簡易而小的手術間內進行，以利隔離。

　　1．術前準備用物，力求簡單并選較差的器械為宜，盡量少用布類（用以一次性為佳），含有膿血的物品則盡量控制在手術臺上，勿隨意放置。

　　2．術前盡量將不需用的物品放到室外，配備2名護士，室內、外各一個。

　　3．術中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。

　　4．凡手術中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標鑒后，行高壓滅菌后再按常規處理，推車用消毒液擦拭。

　　（四）乙型肝炎表面抗原陽性術后處理

　　1．手術通知單上注明陽性，即做好術前準備。

　　2．術中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。

　　3．凡術中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標準后，行高壓滅菌后再按常規處理。

　　4．手術間按常規消毒處理。

　　（五）特殊感染（如：HIV）手術處理

　　1．就地手術為原則，對無價值的用物多采用一次性醫療用品，使用后集中處理，手術期間門口掛上警示牌，做好隔離措施。

　　2．術中紗布、敷料、以及一切可燃燒的物品均集中封霜打包送往焚化處理。

　　3．有價值的非一次性物品用后立即用有效氯浸泡1小時，再用流動水初步沖洗器械表面的血污，放置有明確標識的器械收集霜，收到供應室再徹底用有效氯浸泡1小時，清洗、打包、高壓滅菌，注意在清洗該類器械的時候必須穿戴防護服以及防護面罩。后必須另行消毒滅菌處理。

　　4．凡術中用過的布巾集中打包，外面加清潔包布，注明標識后，區別于其他布巾送到洗衣房單獨處理。

　　5．術后所用的手術室床、無影燈、室間墻壁、物體表面等有效氯擦拭，地面用有效氯拖擦消毒。如無特殊情況，該室間一般無安排接臺手術。

　　6．室間的空氣徹底消毒，開窗通風，做好終末消毒工作，待到有效時間方再使用

手術室管理制度9

　　一、疑難危重病例，應組織全科討論。

　　二、選擇適宜的麻醉方案，分析可能發生的意外，做好應急防范措施。

　　三、病案討論情況均應記錄在冊，與麻醉記錄一并保存在病例內。

　　四、必要時向醫院主管部門報告、備案。

　　五、向家屬做好解釋工作，并簽好麻醉協議書。

　　六、麻醉意外、嚴重并發癥、事故等造成的'死亡病例，應在24小時內向醫院主管部門報告，并于一周內進行全科討論，且須形成文字技術結論。封存麻醉記錄，不得修改、偽造，并供病人家屬等隨時查詢。

手術室管理制度10

　　一、布局與流程要求

　　1、布局合理，潔污分開。介入手術室的整體布局要符合手術室的無菌要求，還要有適合X線機工作的環境。

　　2、按照手術室要求劃分三區：限制區、半限制區和非限制區。限制區包括機房、手術室、無菌物品放置間；半限制區包括控制室、洗手間、導管沖洗間、敷料器械準備間；非限制區包括更衣室、辦公室、候診室、污物處理間。

　　3、設醫務人員通道、手術患者通道及污染通道。衛生間要遠離機房、控制室、計算機室，有利于保持機房的濕度在正常范圍內。

　　二、環境管理要求

　　1、日常清潔工作：手術室內物品必須保持整潔無塵，地面清潔無污漬。每次手術前后用清水濕式擦拭各種設施物表、地面，局部被患者體液、血液、分泌物、排泄物污染時，量小于10ml時可用清水擦拭干凈，再用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒；量大于10ml時，先將污染物、排泄物吸附掉后再清潔和消毒。輔助用房及走廊每日濕掃2次。

　　2、不同區域的保潔工作（抹布、拖把）應分開使用，每次用后清潔消毒后懸掛晾干（最好使用不易掉纖維的織物）。

　　3、接送患者推車每日清潔消毒，車上物品保持清潔，被污染及時更換。

　　4、配備與手術間大小相匹配的循環風動態空氣消毒機，每日2次消毒，并記錄。每周對室內物表、門窗、動態消毒機風口徹底清潔，每月清洗動態空氣消毒機濾網和空調濾網。

　　5、腫瘤患者介入手術最好與心臟介入手術分室進行，不能分室的應分時段進行。

　　三、工作人員感染管理要求

　　1、凡進入介入手術室的工作人員必須換鞋、更衣、戴帽子，進入無菌區戴口罩，要做好自身防護。

　　2、患者入室應在清潔區換鞋或由推車經患者通道進入手術間。

　　3、限制其他人員進入，患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或其他傳染病的工作人員不得進入手術室。

　　4、手術者操作前應嚴格按照外科洗手法洗手，手術時嚴格執行無菌操作規程，其他人員做好衛生洗手；不應再手術者背后傳遞器械和用物，墜落在手術器械臺面以下的器械和物品應視為污染。

　　5、手術結束后，脫下手套、手術衣放到指定位置，洗手后離開。

　　6、使用后鉛衣用95%酒精碰擦，有污染物及血漬時用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

　　7、按照規范要求做好終末處理，進行醫療廢物的分類收集、每天交接登記。

　　8、有傳染病或需隔離的患者盡量使用一次性用品，按照其疾病的隔離要求采取相應的.隔離措施。手術結束后按照《醫療機構消毒技術規范》做好物品、環境的消毒處理。

　　四、手術器械及一次性物品管理

　　1、所有器械包、敷料必須由消毒供應中心進行清洗消毒，嚴禁采用浸泡消毒方法滅菌。

　　2、無菌物品包和一次性用品分類放置，確保在滅菌有效期內。

　　3、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性、包外化學指示膠帶、包內指示卡和滅菌有效日期，如有疑問不得隨便使用。

　　4、所有滅菌手術器械包外信息、植入物（支架、起搏器等）使用后有關條碼應貼于病歷便于追溯。

　　5、凡一次性無菌物品必須由醫院統一采購，包裝符合要求，有滅菌方法、批號、有效期標識，一次性物品應當一次性使用，不得重復使用。

　　6、一次性物品存放要求：放置在陰涼干燥的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm。

　　7、導管分類放于專用柜內，專人保管，做好登記，使用后導管作為感染性廢物放入黃色垃圾袋內焚燒處理。

　　五、監測和記錄

　　1、使用含氯消毒劑浸泡毛巾、濕化瓶、吸引瓶等應當每天更換、測試含氯濃度并記錄。

　　2、每季度進行手術間空氣菌落數，醫務人員手表面、物表菌落數、使用中消毒液染菌量監測并記錄。

　　3、科室內成立感控小組，每月有質量檢查記錄，每季度有活動記錄和感染管理知識培訓記錄。

　　4、有空氣循環風動態消毒記錄和過濾網清洗更換記錄。

手術室管理制度11

　　1.在科主任領導下，護士長全面負責手術室管理。

　　2.工作人員管理：

　　1)手術室工作人員，必須嚴格遵守手術室各項規章制度。

　　2)進入手術室時必須穿戴手術室專用的隔離衣、褲、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

　　3)進入手術室人員未取得院級管理部門的許可，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間使用。

　　4)除參加手術的`醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需有老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其他的手術間。然任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

　　5)手術室24小時值班制，值班人員應堅守崗位，不得擅離職守，以便隨時進行各種緊急手術。患者進入手術室由護理人員陪伴，保證患者安全。

　　6)手術室工作人員暫離手術室外出時，需向護士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。

手術室管理制度12

　　1、手術室實行科護士長——護士長——組長三級管理制度。

　　2、各專科手術設有1~2名專科護士，由于工作經驗豐富的高年資主管護師擔任。

　　3、大型手術安排主管護師巡回，嚴把護理質量關。

　　4、專家手術、高難度、尖端手術安排業務能力強的高年資骨干護士。

　　5、夜間工作由高、中、低、年資護士組成，由高年資護士擔任小組組長。

手術室管理制度13

　　一、組織機構

　　傳染病管理領導小組

　　組長：

　　副組長：

　　組員:

　　二管理辦法

　　1組織醫務人員認真學習《中華人民共和國傳染病防治法》及消毒管理辦法。加強醫務人員傳染病防治知識技能的培訓，使培訓率和考試合格率達90％

　　2各科室不得擅自收治傳染病患者,對確因病情危重，需在我院搶救治療的，要報告醫務科和感染管理科,并請傳染病醫院專家會診,寫明會診意見，做好病程記錄，帶病情穩定后轉往傳染病醫院，時間一般不得超過一周.

　　3科室醫生發現傳染病病例,要及時填寫傳染病報告卡，及時上感染管理科，每日有感染管理科專職人員進行傳染病網絡報告。

　　4科室醫生在工作中，要嚴格執行傳染病報告制度,做到早發現早報告,不得漏報誤報遲報

　　5各科室要嚴格執行傳染病消毒隔離制度，做好日常消毒和終末消毒醫護人員要做好自身防護。

　　6對在我院搶救治療的傳染病患者,醫護人員進入隔離病房時須穿工作服、戴口罩、鞋套,接觸傳染病患者后應立即進行手的消毒和清洗，科室要做好醫護人員工作服護、口罩、鞋套、手套等的消毒

　　7對需要手術的'傳染病病人，各科室應在該患者的手術通知單上注明傳染病患者及傳染病名稱,手術室要做好消毒隔離工作，手術所使用的手術材料及器械等盡量使用一次性的物品，對重復使用的，由手術室與供應室做好交接，進行相應的消毒處理9對發生傳染病感染的科室，由醫務科邀請傳染病醫院專家會診，感染管理科負責從流行病角度對醫院感染推測可能的傳染源、傳播途徑或有關因素進行調查分析,并結合化驗室檢驗結果，寫出調查報告，防止類似事件發生.

　　10醫院感染管理協同護理部負責指導傳染病隔離消毒工作,控制交叉感染，并對發生傳染病的病房進行消毒監測，監測合格后方可使用

　　11做好傳染病隔離病房的生活垃圾的管理，對其生活垃圾與醫療垃圾進行焚燒處理