實習生實習安全協議書

時間：2023-12-05 11:25:21 賽賽實習協議書我要投稿

實習生實習安全協議書（精選12篇）

　　在日新月異的現代社會中，大家逐漸認識到協議的重要性，簽訂協議是解決糾紛的保障。寫協議需要注意哪些問題呢？下面是小編收集整理的實習生實習安全協議書，歡迎閱讀與收藏。

實習生實習安全協議書（精選12篇）

　　實習生實習安全協議書 1

　　甲方：

　　乙方(學生)：

　　為共同做好學生的實習工作，加強實習期間的管理，使學生的實習安全、有序地進行，達到提高技能，培養人才的目的，特制定如下協議：

　　一、實習時間及內容

　　1、實習時間：自____年____月____日到___年__月___日

　　2、實習內容：具體實習崗位和內容經甲方同意后由實習單位統一安排。

　　二、甲方的責任

　　1、甲方在參加實習前，對乙方進行交通安全、生產安全等教育。

　　2、協助企業對實習生進行常規管理，教育實習生遵規守紀，適時進行安全生產教育和法制教育。

　　3、負責實習生的考評與實習成績評定。

　　4、協調企業處理好實習與生產的關系。

　　三、乙方的`責任

　　1、嚴格按照實習要求進行實習，服從實習單位安排和管理，遵守實習單位的作息時間和規章制度，刻苦學習專業技能。

　　2、遵紀守法，嚴格遵守企業的規章制度。

　　3、在實習期間，實習生不得擅自離崗、換崗、轉崗和中止實習，確保實習的順利完成。

　　4、乙方實習前必須簽訂實習安全協議書。

　　四、違約責任

　　1、乙方在實習期內，由于客觀原因造成的意外安全事故，甲方將協助乙方共同向有關方面追究責任；乙方個人自主選擇實習單位的，如出現安全問題由乙方自己負責處理。

　　2、如果乙方因違反本協議以及學校、實習單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔責任。

　　3、乙方到達實習單位后，確需中途離開單位或終止實習，必須提出書面申請、征得實習單位指導教師及學校指導教師同意批準，并跟實習單位辦理有關手續后方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由乙方本人承擔。

　　五、其它約定

　　1、實習期為：_______年___月___日至___年___月___日。

　　2、以上未盡事宜，雙方協商處理。本協議一式兩份，學院和學生各留一份，雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方(學生)：

　　___年___月___日

　　實習生實習安全協議書 2

　　項目部：______________________（以下簡稱甲方）

　　員工：___________（以下簡稱乙方）

　　為保證員工的人身安全以及施工的順利進行，爭創文明安全企業，提高員工的安全意識，強化“安全第一，預防為主，綜合治理”的.安全思想，結合本項目部實際情況，經雙方協商簽定本協議書。

　　1、甲方應建立建全各項勞動安全制度以及相應的勞動安全保護措施。

　　2、甲方應定期或不定期對乙方進行安全教育和培訓。

　　3、甲方應在工作場所設立安全警示標語或圖標。

　　4、乙方要本著高度負責的態度，施工中嚴格執行“安全第一，預防為主，綜合治理”的原則，將隱患消滅在萌芽狀態。

　　5、乙方有責任和義務及時向甲方提出安全改進建議和意見。

　　6、乙方應嚴格遵守甲方的各項勞動紀律和安全管理制度。

　　7、乙方屬新員工操作設備時應有專業技師進行指導，否則所造成的一切后果均由乙方承擔全部責任。

　　8、乙方未經甲方許可嚴禁在甲方工作場所以及宿舍私自拉接電線以及增加電器設備，否則對于造成的一切后果由乙方承擔全部責任。

　　9、乙方在工作期間未經許可不得私自外出，否則對于發生的一切意外事故，甲方概不承擔責任。

　　10、乙方應嚴格遵守甲方的作息制度，對因私自出走和夜不歸宿以及未經許可留宿外人所發生的意外事故均由乙方承擔全部責任。

　　11、乙方應本著員工之間互幫互愛，謙讓禮貌。不得聚眾賭博、酗酒鬧事、打架斗毆，否則責任由當事人負全部責任，對于造成嚴重后果以及惡劣影響者移交司法部門處理。

　　12、乙方因違反規定施工給甲方造成損失的責任由乙方全部承擔。

　　13、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：___________乙方：___________

　　___________年___________月___________日

　　實習生實習安全協議書 3

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　安全問題是實習中要注意的首要問題，乙方必須本著對自己高度負責的`精神認真自覺地接受安全教育，提高自己的安全素質、提高自我防護能力，使自己在工地上作到“三不傷害”（即實習中不傷害別人、不傷害自己、同時自己不被別人傷害），這對于確保自己的人身安全和實習的正常進行至關重要。

　　一、甲方在學生離校前，有義務將《陜職院建筑工程學院畢業實習安全教育規定》下發給大家。

　　二、乙方進入施工現場前，有義務接受企業的安全三級教育并遵照執行。

　　三、乙方在實習期間應遵守國家的有關法律和單位的規章制度，特別是安全規章制度。

　　四、乙方在實習期間由于不遵守安全規章制度，所造成的一切后果由乙方本人負責。

　　此協議，正本一式兩份，甲乙雙方各執一份。副本一式三份，學生科、教學科、輔導員各執一份，正副本具有相同的法律效力。

　　甲方（學院簽章）__________ 乙方：__________

　　代表（輔導員）：__________

　　日期：__________ 日期：__________

　　實習生實習安全協議書 4

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　學生畢業實習是高校本科教育的重要環節，為切實加強學生畢業實習期間的安全管理，確保實習工作安全有序進行，根據教育部《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規定》、和學院有關實習管理文件精神，在安排畢業實習前甲乙雙方簽訂協議如下：

　　一、甲方責任

　　1、甲方在組織實習前，要對乙方進行交通安全、生產安全等教育，向學生宣講實習過程中各項安全規定。

　　2、甲方要在實習期間選派教師了解學生實習情況，與實習單位進行協調溝通，同時進一步對學生進行安全教育、管理。

　　二、乙方責任

　　1、乙方要按照甲方教學計劃和實習單位的要求從事畢業實習，實習期間必須服從指導教師（校內、校外）的工作安排和指導，努力提高職業素質和工作能力，積極爭取就業機會。實習期間必須嚴格遵守甲方和實習單位的各種規章制度、安全操作規程，積極接受安全教育和管理，加強工作、生活過程的安全意識和紀律，努力維護甲乙雙方的聲譽。

　　２、乙方在工作之余外出必須征得實習單位指導教師的同意，并三人以上結伴而行，嚴格遵守交通規則，確保自身安全，以防意外事故發生；杜絕一切危險、違法活動；嚴禁進網吧、歌廳等具有安全隱患的場所；避免與陌生人和流竄人員交往，以防上當受騙。

　　三、違約責任

　　1、乙方在實習期內，由于客觀原因造成的意外安全事故，學校將協助乙方共同向有關方面追究責任，但學校不承擔任何經濟和法律責任；乙方個人自主選擇實習單位的，如出現安全問題由乙方自己負責處理。

　　2、如果乙方因違反本協議以及學校、實習單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的`人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。

　　３、乙方到達實習單位后，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請，征得指導老師（校內、校外）的同意批準，并跟實習單位辦理有關手續后方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由學生本人承擔。

　　四、其它約定

　　1、實習期為___年___月___日至____年___月__日，實習期滿甲方根據實習學生的個人表現給出實習評定。

　　2、以上未盡事宜，視情雙方協商處理。本協議一式兩份，學院和學生各留一份，雙方簽字后生效。

　　3、需學生家長簽字，此協議方有效。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　___年___月___日___年___月___日

　　實習生實習安全協議書 5

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　為加強提前到幼兒園及學校就業實習畢業生管理，強化畢業生遵紀守法，誠信為人處事，提高安全防范能力，增強人身財產安全，學校與學生制定如下安全自律協議：

　　一、學生參加就業實習，必須按程序進行，學生本人以書面形式想本班班主任提出申請，并經就業辦、家長、政教處和校領導同意批準后，方可離校，否則按退學處理。

　　二、學校負責安置工作，學生也可自己選擇真實的.用人單位。

　　三、學生進行就業實習，必須經得家長同意，否則不得提前離校。

　　四、參加就業實習后要隨時與班主任及就業辦保持聯系，在通訊方式發生改變時，及時通知班主任。

　　五、學生就業實習期間要嚴格遵守國家的法律、法規，若出現違法犯罪行為，學校將按規定處理。

　　六、就業實習期間必須遵守就業實習單位的各種規章制度和安全要求，不盲目擅動，不私自外出，徹夜不歸，確保安全。

　　七、遵守教師職業道德及行為規范，愛生敬業，刻苦學習、鉆研業務、追求上進、創新發展。

　　八、自覺維護學校利益，不許從事身份不符的工作，不準參加傳銷和有色危害社會的活動。

　　九、不準私自離崗，擅自毀約，否則學校延發畢業證或不發。

　　十、不準體罰和變相體罰孩子，遵守社會公德，文明禮儀。

　　十一、注意日常生活安全，不到危險地帶游泳，不到無證攤點就餐，不坐農用無照車輛，遇事冷靜，保管好個人財務。

　　十二、維護公共秩序，遠離黃、賭、毒，不觀看、傳播反動、淫穢、不健康書刊和聲像制品，不酗酒、打架和抽煙。

　　十三、本協議一式三份，學生，班主任及就業辦各一份。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　日期：__________

　　實習生實習安全協議書 6

　　甲方：________

　　乙方：________

　　為積極預防、妥善處理在校外參加實習學生的傷害事故，保護學生、學校、企業的合法權益，根據《中華人民共和國職業教育法》、《安全生產法》、《侵權責任法》，參照《學生傷害事故處理辦法》和其他相關法律、行政法規，訂立本協議。

　　第一條協議主體

　　甲方：________

　　乙方：________

　　丙方：________

　　第二條甲方權利與義務

　　（一）甲方應在實習前做好實習學生安全教育，教育學生遵紀守法，遵守實習單位安全生產操作規程，樹立安全意識。

　　（二）甲方有權取消未接受實習安全教育或未簽實習安全協議學生的實習資格。

　　第三條乙方（學生）責任

　　一、下列情形下發生的造成學生人身傷害的事故，學校、實習單位行為并無不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：

　　（一）在學生自行離開實習場地、離校、返校途中發生的；

　　（二）在學生未履行請假手續自行外出或者擅自離校、離開實習場地期間發生的；

　　（三）在節假日或者假期，實習單位又未作實習安排時間以外發生的；

　　（四）學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生；

　　（五）未在學校指定的地點食宿或未經學校同意擅自在其它地點食宿造成意外的；

　　（六）其他在學校管理職責范圍外發生的。

　　二、學生或者學生監護人由于過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任：

　　（一）學生違反法律法規的規定、社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的；

　　（二）學生行為具有危險性，學校、教師、實習單位已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的；

　　（三）學生或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校或實習單位的；

　　（四）未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校或實習單位告知，但未履行相應監護職責的`；

　　（五）學生自行駕駛機動車輛造成傷亡者；

　　（六）學生應嚴格遵守交通法規，防范交通事故，非因學校、實習單位安排的實習活動發生交通事故的，學校、實習單位不承擔責任。

　　（七）不經請假離開實習地點出走，下落不明或者因意外斗毆造成自傷或他人傷害的，學校、實習單位不承擔責任。

　　（八）學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等，因此發生的賠償糾紛，應由肇事者承擔負責；如果肇事方或受害方能證明學校、實習單位明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔相應責任；

　　三、學生在實習期間飲酒、打架斗毆、偷盜、私自亂接電線、外出游泳等其它不良行為造成的不良后果，責任由學生自行承擔，實習單位有權辭退；

　　四、學生在實習期間私自拿走實習場所工具、配件，故意違反操作規程進行操作，引起設施設備損壞應照價賠償，造成的事故及后果由學生本人自行負責。

　　五、安全事故發生后，學校應積極救助受害學生，協調處理。受害學生的父母（監護人）不愿協商調解的，或經協商調解不成的，可向人民法院提起訴訟；

　　六、未滿十八周歲的學生必須由其監護人簽名。

　　第四條丙方（實習單位）責任

　　一、實習單位接受學生參加定向實習工作。單位提供實習場地和選派技術骨干擔任實習指導教師。

　　二、實習期間單位負責對學生進行教育、培訓和管理。由單位（企業）根據實習生的個人情況及單位需要，統一安排實習崗位。

　　三、實習期滿時，單位對學生在實習期間的表現作出實習鑒定。并將學生實習情況如實反映給學校。

　　四、學校實習生實習期間如嚴重違反單位規章制度，不能勝任本職工作，單位有權提出更換人員或結束實習。

　　五、在實習期間單位保證學生的安全，根據國家有關規定負責學生因公受傷所需醫療費用。發生非工傷意外事故，則按法律規定由過錯人承擔相關責任。

　　六、學校實習學生要自覺遵守國家的各項法律規定及學校實習規章制度，并服從單位的管理和工作安排，如因學生個人不服從管理或安排造成協議不能按期執行，單位有權通知學校，單位征得學校同意后，有權辭退學生。

　　七、如學生未經允許擅自離職，單位有權除名，學校將同時按違紀情況給予相應處理。

　　八、實習企業應負責學生實習期間的安全教育和管理，承擔學生在該單位實習期間的安全責任和管理責任。

　　九、用人單位不得向學生提供機動車輛，以免學生受到傷害。

　　第五條本協議未盡事宜，視情況甲、乙、丙三方協商解決。因本協議而引起糾紛，經協商或調節不能解決的，甲、乙、丙任何一方均有權提出訴訟。

　　第六條本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在校學習開始至畢業。

　　第七條本協議由三方簽字或蓋章后生效，本協議書一式三份，

　　學校、學生、實習單位各持一份。

　　甲方：________

　　法定代表人或授權人：________

　　________年________月________日

　　乙方：________

　　監護人：________

　　________年________月________日

　　丙方：________

　　負責人：________

　　________年________月________日

　　實習生實習安全協議書 7

　　甲方：________

　　乙方：________

　　為了加強學生的教育管理工作，保證周末回家學生在離校至返校期間的安全，結合我鄉的具體情況，特簽訂以下安全協議。

　　1、學生在離校之前，老師負責對學生進行安全教育，督促學生遵守各項規章制度和國家法規。

　　2、學生周末在校外的安全由學生家長負責。學生在離校期間，應當嚴格遵守國家法規、學校規定的各項規章制度，不得參加任何破壞國家安全和損壞國家利益的活動，不得參與、參加任何形式的非法活動、迷信及宗教活動，如有發生，班主任將對當事人嚴肅處理，所造成的一切后果由學生自己承擔，校方不承擔任何責任。

　　3、學生在離校后的居住期間，應當確保自身的安全，在離、返校途中、家里、娛樂場所、社會及社交活動等所造成的一切身體傷害和經濟損失，校方不承擔責任，由學生自己承擔。

　　4、學生在校外造成的意外傷害(如交通事故等)，由學生和肇事者負責。

　　5、因不可抗拒因素(如自然災害、地震等)造成學生的人身傷害，由學生負責。

　　6、學生在周五離校回家時和周日返校時嚴禁乘坐三無車輛，必須乘坐手續齊全的公交車，如無視學校規定私自乘坐三無車輛的'學生，造成的一切責任，學校不承擔任何責任，由學生自己承擔。私家車接送孩子的家長，所造成的一切責任家長自負；且嚴禁帶接其他學生，否則造成的后果由私家車家長負全責。

　　7、學生每周日晚必須上晚自習并住校，于周五下午離校，每周五下午到家后須由家長給班主任打電話報平安，并與周日下午15：00之前返校，周日學生返校時家長必須提前打電話向班主任告明自己孩子幾點出發，已向學校返回。每周五下午學校放學后，學校負責把學生送出學校大門到街道處(即學校門口50米處的省級公路)。其余路段造成的后果學生自己承擔。

　　8、本協議一式兩份，由學生家長持一份，班主任持一份。

　　9、本協議自學生家長和班主任雙方簽字之日起生效，有效期為_____年_____月_____日至本學期結束。

　　學生簽字：

　　年級：

　　日期：_____年_____月_____日

　　學生家長(監護人)簽字：

　　日期：_____年_____月_____日

　　家長詳細地址：

　　家長聯系電話：

　　班主任(簽字)：

　　日期：_____年_____月_____日

　　實習生實習安全協議書 8

　　甲方：________

　　乙方：________

　　為了確保實習能夠順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務，根據實習期間安全的`相關規定，特簽訂如下安全協議。

　　第一條：協議主體

　　甲方：____________

　　乙方：___________

　　身份證號碼：__________

　　第二條：甲方權利與義務

　　1、甲方負責對實習學生進行安全教育。

　　2、甲方有權取消未經安全教育或未簽安全協議同學的實習資格。

　　第三條：乙方權利與義務

　　1、乙方應積極接受實習的安全教育，認真學習各項工程操作規程、安全條例及安全措施等教學文件。

　　2、嚴格遵守實習單位的安全制度和安全條例，在實習期間出現安全事故及問題，由乙方自行負責。

　　3、嚴格遵守實習單位的紀律和規定。

　　第四條：甲、乙方的責任范圍

　　如果乙方因違反安全制度、安全條例、操作規程或因其他學生自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。

　　第五條：協議期限為：______年___月___日至___年___月__日

　　甲方(蓋章)：乙方(簽字)：

　　時間：時間：

　　實習生實習安全協議書 9

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方：（以下簡稱乙方）

　　為加強實習人員學習期的安全管理工作，根據國家法律法規及企業實際情況，經雙方平等協商一致，達成協議如下：

　　一、甲方責任

　　1、在上崗實習前，甲方對乙方進行應有的安全教育培訓，并提出具體安全要求。

　　2、甲方應將有關危險因素和注意事項向乙方講解交代清楚，安排乙方人員協助工作時甲方承擔監護人之責，但甲方不得安排乙方人員從事任何違反安全規程的作業。

　　二、乙方責任

　　1、乙方應積極接受實習前的安全教育，在實習期間必須嚴格遵守廠規廠紀及各種規章制度，未經同意不得隨意進入實習崗位以外工作區域、未經允許不得觸動任何設備。

　　2、乙方應按要求佩戴勞動保護品，服從甲方的領導和安排，尊重師傅，協助甲方做一些力所能及的工作。

　　3、乙方在工作之余的安全問題全部由乙方自身負責。

　　三、違約責任

　　1、乙方在甲方實習期間，由于乙方過錯造成的損失由乙方負責賠償；甲方不承擔任何經濟和法律責任。

　　2、如果乙方人員違反甲方的`安全制度、操作規程、廠規廠紀而引起的安全事故，由乙方承擔全部責任。

　　3、乙方在甲方實習期間，人員的身體狀況、精神狀態不佳時可以請假，并及時向甲方講明，否則由此引發的后果甲方不承擔任何責任。

　　四、本協議未盡事宜，雙方共同協商解決。本協議一式貳份，甲乙雙方各持壹份，雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方（或委托代理人）：乙方：

　　_______年____月___日

　　實習生實習安全協議書 10

　　甲方：__________學校（以下簡稱甲方）

　　乙方：__________（以下簡稱乙方）

　　學生身份證號碼：__________

　　為了確保實習的順利進行，增強學生的安全意識，圓滿完成實習任務，經雙方協議如下：

　　一、甲方責任

　　1、甲方在參加實習前，對乙方進行紀律教育、安全教育和有關規章制度教育等。

　　2、甲方在實習期間不定期派教師了解學生實習情況，與實習單位進行協調溝通，進一步對學生進行安全教育。

　　二、乙方責任

　　1、乙方應認真履行實習期間的各項安全要求，嚴格遵守學校和實習單位的`各種規章制度、安全操作規程，一切在實習單位工作人員指導下工作，嚴禁盲目擅動，嚴禁違規操作，確保安全。

　　２、乙方嚴禁在實習期間內外出游玩，要嚴格遵守勞動紀律，確保自身安全，以防意外事故發生；嚴禁一切危險、違法活動。

　　3、實習期間乙方根據實習環境、實習工種等情況自行購買意外傷害險等相關險種。

　　三、違約責任

　　乙方在實習期內，由學校統一安排實習單位的學生，由于非自身原因造成的意外安全事故，甲方將盡力協助乙方共同向有關單位和人員追究責任，但甲方不承擔任何經濟和法律責任。乙方自主選擇實習單位的，如出現意外安全事故的由乙方自己負責處理。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　日期：___________

　　實習生實習安全協議書 11

　　甲方：_________大學學生處

　　乙方(用人單位)：_______

　　丙方(學生)：___________

　　為就業實習工作的順利進行，保護學校、用人單位及學生的合法權益，甲乙丙三方本著自愿合作的原則，經慎重協商，甲乙丙三方承認《_________大學大學生就業實習管理規定》對三方均有的約束力，并達成如下就業實習協議：

　　一、乙方要求甲方為其介紹丙方從事就業實習工作，其中：

　　1.工作內容：_________

　　2.工作時間：_________

　　3.就業實習報酬和福利待遇：_________

　　二、在辦理實習信息登記時，乙方在就業實習報酬外應向甲方支付管理費用________元(即按實際聘用人數，每人管理費_________元或按學生酬金的_________%計)。管理費用于為丙方購買人身保險等。

　　三、乙方在丙方實習期間，不得無故克扣丙方的.勞動報酬。無論乙方辭退或丙方辭職，乙方均需付足學生自勞動開始之日至離開之日的全部報酬。乙方有權根據其用工需要而終止與丙方實習用工關系，乙方終止用工關系需提前10天通知甲方、丙方。如丙方因無故離職，或因表現不佳被辭退，學校將按考勤等校規處理。

　　四、乙方在_________日以前，將丙方的報酬付給甲方，統一由甲方發放，乙方不直接與丙方發生經濟關系。

　　五、丙方就業實習依法享受勞動保護，乙方不得安排丙方從事易對人體造成傷害或危險的特殊行業或專業的勞動及違法活動；乙方應對丙方的人身安全提供保障，不得損害或變相損害丙方在勞動保護方面的合法權益。否則，造成的后果由乙方負責。但是，甲方應為丙方提供相應的醫療保障，乙方對丙方的醫療不承擔責任。在工作期間，乙方對丙方的故意行為造成的自身人身傷害事故不負責任。有關勞動保護的其他內容參照勞動法的有關規定執行。

　　六、甲方是具體負責指導大學生就業實習的組織管理機構。在工作中甲方教育丙方遵紀守法，執行用人單位及學校的規章制度，履行就業實習協議中的各項義務，如乙方與丙方發生糾紛，甲方主持調解雙方的爭議。在調解前，乙方或丙方不可申請仲裁和訴訟。

　　七、乙方有權與丙方簽定有關知識產權、保密義務等協議。甲方督促丙方執行上述協議。

　　八、本協議發生的爭議適用中華人民共和國法律，由甲方所在地法院管轄。

　　本協議一式三份，甲乙丙三方各執一份。

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

　　負責人(簽字)：_______ 負責人(簽字)：_______

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

　　丙方(簽字)：_________

　　班級：_________________

　　學號：_________________

　　_________年____月____日