勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫

時間：2022-10-09 19:18:01 申請書我要投稿

　　在人們物質精神需求不斷增長的今天，很多事項都需要使用申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編為大家整理的勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫，希望對大家有所幫助。

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勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫1

　　申請人：

　　被申請人：XXXXXXXXXXX公司，法定代表XXXXXXXXXX，職務XXXXXXXXXX

　　請求事項：

　　1、立即查封（扣押）（凍結）被申請人XXXXXXX的相關財產XXXXXXX共計XXXXXXX元。

　　2、被申請人承擔全部的保全費用。

　　事實與理由：

　　XXXXXX年XXXXXXX月XXXXXXX日，申請人與被申請人簽訂了《XXXX勞動合同》，約定XXXXXXXXXX，于XXXXXX年XXXXXXX月XXXXXXX日因XXXXXXXX原因向XXXXXXX勞動仲裁委申請仲裁并已受理。在勞動仲裁中，申請人發現被申請人的XXXXXXXX行為可能對申請人的合法權益產生較大的損失。綜上所述，特向貴委提起財產保全申請，懇請貴委支持申請人的請求，以維護申請人的合法權益。

此致

XXXXXXX仲裁委

　　申請人：XXXX

XXXX年XXX月XXX日

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　　申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX職務：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元XXX2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元；。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實與理由：

　　申請人于1XXX年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至206月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75XXX1.5倍XXX3個小時XXX4周XXX12個月XXX2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75XXX2倍XXX8個小時XXX3天XXX12個月XXX2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

XXX市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX(簽名)

　　年月日

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　　申請人：XX，男，漢族，XXXX年X月XX日生，原系XX有限公司，住址：，電話：

　　被申請人：XX有限公司，地址：，電話：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

　　3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元，

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用。事實與理由：

　　申請人于6月正式到被申請人XX華通豐田旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的.請求。

此致

XX市區勞動局勞動仲裁委

　　申請人：XX

　　20xx年XX月XX號

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　　申請人：XXX，男，漢族，XXX年XX月XX日出生，現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX，職務：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元XXX2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付XXX年6月至XXX年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實與理由：

　　申請人于XXXX年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。XXXX年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

XXX市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX(簽名)

　　XXX年XXX月XXX日

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　　申請人：張XX，男，19XX年XX月XX日出生，住址：XX市XX號，身份證號碼：

　　代理人：XX律師事務所XX律師

　　被申請人：XX市XX機械有限公司，住所地：XX市經濟技術開發區XX號，電話：

　　聯系人：劉XX，聯系電話：1370576XXXX

　　法定代表人：羅XX，職務：總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20xx年9月至20xx年12月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金4500元。

　　三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年9月至20xx年12月的社會保險。

　　事實與理由：

　　20xx年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1800元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20xx年12月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《XXX》、《XXX》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《XX》之規定，特依法提起，請予支持!

XX勞動仲裁委員會

　　申請人：XX

　　20xx年XX月XX日

勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫6

　　申請人：XXX，女，XXX年X月XX日出生，漢族，住址：XX

　　被申請人：XX有限公司

　　住址：XX

　　法定代表人：XXX

　　申請事項：

　　1、請求確認自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關系；

　　2、被申請人依法為申請人補繳自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育保險五項保險，具體數額由社會保險征稽部門確定；

　　3、請求被申請人依法向申請人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12X（『850÷21.75』X10X3）＋（『850÷21.75』X104X2）〕；

　　4、請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元1471＋（8X2X『1471÷21.75』）X11〕；

　　5、請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元1471＋（8X2X『1471÷21.75』）X13X2〕。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月15日經人介紹，入職被申請人處工作，工種為環衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當日工作任務，每天均不得不工作至20.00后才可下班；從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至20xx年3月12日。

　　20xx年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的20xx年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他（她）們一起參加勞動。至20xx年5月18日，因為路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”！至此，申請人被被申請人強行辭退。

　　自20xx年9月15日至2XXX年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會保險，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會保險費及加班工資，但是均未果。

　　綜上，鑒于被申請人的行為嚴重違反了《中華人民共和國勞動法》及《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定，迫于無奈，申請人為維護自己的合法權益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動仲裁，懇求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

此致

XX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫7

　　申請人：XXXXXX市XXXXXXX貿易公司；

　　住所：XXXXXXX市XXXXX區XXXXXX路XXXXXX號；

　　法定代表人：趙XXXXXXX，總經理。

　　被申請人：XXXXXXXXX有限責任公司；

　　住所：XXXXX市XXXXXX區XXXXX大街XXXXXX號；

　　法定代表人：路XXXXXX，董事長。

　　申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

　　為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

XXXXXXXX仲裁委員會

　　附：1.被申請人開戶銀行情況及財產狀況說明書一份。

　　2.申請仲裁保全措施擔保書一份。

　　申請人：XXXX市XXXX貿易公司

　　法定代表人：趙XXXXXXXXXXXX

　　XXXXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日

勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫8

　　申請人：XX，男，漢族，XXXX年XX月XX日生

　　被申請人：XX有限公司

　　住址：XX

　　負責人：聯系電話：

　　請求事項：

　　1.請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除；

　　2.裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金4291元；

　　3.裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元；

　　4.裁判被申請人支付賠償金6480元；

　　5.裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元；(4月份加班費)

　　6.裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資6066.67元；

　　7.裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第13個月工資2211元；

　　8.裁判被申請人為申請人補繳12月25日至209月份社會保險費；

　　9.裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

　　事實與理由：

　　月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為年12月25日起至年12月24日止，其中約定試用期為3個月；工作內容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發放，第13個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發放；《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于20xx年1月5日提前轉為正式工并提升為用服部經理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助)；更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位。

　　綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

XX勞動仲裁委員會

　　申請人：XX

　　XX年X月X日

勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫9

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　被申請人：

　　身份證：

　　住址：

　　請求事項：

　　1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行辦字第XXXXXXXXXX號勞動人事爭議仲裁判決書的內容；

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實和理由：

　　申請人XXXXXXXXXX與被申請人因XXXXXXXXX勞動爭議糾紛一案，已經由XXXXXXXXXXXXX勞動人事爭議仲裁委員會于XXXXXXX年XXXX月XXXX日開庭并作出辦字第XXXXXXXXXX號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：

　　被申請人應在本裁決書生效之日起七日內因違反服務期條款支付申請人違約金人民幣XXXXXXXXXX。

　　現申請人現依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

此致

XXXXXXXXXXX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：XXXXXXXXXXXXX

　　XXXXXXXXXX年XXXX月XXXX日

勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫10

　　申請人：XXX，男，XX歲，漢族，XX

　　被申請人：XX市食品公司，法定代表人：XXX地址：XX

　　請求事項：

　　1、請求被申請人履行與申請人簽訂的20xx年勞動合同書，為申請人安排工作并支付勞動報酬。

　　2、請求被申請人支付未支付申請人20xx年、20xx年2年的工資共14812.8計元。

　　3、請求被申請人返還申請人向被申請人多交納的統籌金4049.3元。

　　事實與理由：

　　申請人XX自XX年以來，一直在被申請人XX食品公司上班。1986年9月14日夜，因單位發生火災，申請人因救火受傷。1986年11月24日上午單位派申請人出外購物，發生車禍，隨后住院治療，肇事單位也對申請人進行了一定的賠償。1992年，申請人身體基本痊愈，就向單位提出要求上班，可是，單位領導說申請人身體剛剛恢復，并且單位目前沒有適合申請人的工作，讓申請人先在家休息，以后有了合適的工作就給申請人安排，并說在家休息并步影響工齡和長級。申請人就信以為真，這一等就是十幾年。每年單位都給申請人簽訂勞動合同，每年申請人都要求上班，每次單位都是說再等等。雖然被申請人沒有按照勞動合同給申請人安排工作，沒有給申請人支付工資，但是，申請人的基本養老保險費一直由申請人繳納，并且承擔了本來應當被申請人承擔的部分。申請人由于沒有了生活來源，可是全家人又要吃飯，只好學習修理自行車，靠修車微薄的收入來維持一家人的生計。現在實在是生活困難，無法維持生存，只好付諸法律，請求歸還申請人一個公道。

　　20xx年，被申請人又和申請人簽訂了勞動合同，申請人又要求安排自己的工作，可是，被申請人仍然繼續以各種理由予以拖延。故，請求裁決被申請人履行與申請人簽訂的20xx年的勞動合同，給申請人安排工作，支付勞動報酬。請求被申請人支付20xx年、20xx年未支付給申請人的工資，退還申請人多向被申請人繳納的養老保險金。請依法裁決。

此致

XX市勞動仲裁委員

　　申請人：XXX

　　年月日

勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫11

　　申請人：XXX，女，漢族，生于XXX年XXX月XXX日，

　　家庭住址：XXX市XXX街XXX號，

　　身份證號：XXX，聯系電話：XXX

　　被申請人：XX有限公司法定代表人：XXX

　　地址：XXX市經濟開發區XXX路

　　聯系電話：XXX郵編：XXX

　　仲裁請求事項：

　　一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權；

　　二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協議，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動合同。

　　三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失2500元，交通費：150元，體檢費：150元；

　　四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金100，000元；

　　事實及理由：

　　申請人于XXX年10月21日進入蘇州B公司，任NPIQC工程師一職。試用2個月合格后簽訂勞動合同，合同期限2年，XXX年10月21日續簽合同，合同編號：XXXXXXXXX。

　　XXX年XXX月XXX日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。XXX年XXX月XXX日，被申請人單位課長李XXX找申請人談話，說申請人體檢結果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反復交涉未果。XXX年XXX月XXX日，被申請人單位人事經理給被申請人發郵件并附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。XXX年XXX月XXX日，被申請人被迫離職。以上事實有相關證據證實。

　　綜上所述，申請人認為，XXX年5月18日，勞動部和衛生部聯合發布了《關于維護乙肝表面抗原攜帶者就業權利的意見》規定：“除國家法律、行政法規和衛生部規定禁止從事的易使乙肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。”。文件還規定：“除國家法律、行政法規和衛生部規定禁止從事的工作外，不得強行將乙肝病毒血清學指標作為體檢標準。”。XXX年1月1日生效的《就業服務與就業管理規定》也作出了類似的規定。

　　根據我國憲法第三十三、四十二條及相關法律規定，公民有平等就業權利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業權。我國《勞動法》第三條、第十二條規定，勞動者享有平等就業的權利，勞動者就業不應受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規定：“任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。”。

　　被申請人僅因為申請人是乙肝攜帶者而歧視申請人，不但違規為申請人體檢了乙肝標志物，還強迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業權，還嚴重打擊申請人的就業信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

　　申請人認為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關法律中有關公民享有平等就業權和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規定，以及勞動和社會保障部及衛生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴局提出仲裁。

此致

XXX市勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人：XXX(簽名，手印)

　　XXX年XXX月XXX日

勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫12

　　申請人：XXXXXXX運輸公司

　　地址：XXX省XXX市XXXXXX區XXXX路XXXX號

　　法定代表人：XXXXXXXX，董事長

　　被申請人：XXXXXXXX有限公司

　　地址：XXXXXXXX市XXXX區XXXX大道XXXX號

　　法定代表人：XXXX，總經理

　　申請人與被申請人之間因國際海上貨物運輸滯期費糾紛，根據XXXXXX合同的仲裁條款，于XXXXXX年XXX月XXX日向中國海事仲裁委員會提出仲裁申請。由于被申請人已負債累累，入不敷出，特申請仲裁保全，要求凍結XXXXXX工業進出口貿易公司通過中國銀行XXXXXX分行支付給被申請人的貨款人民幣50萬元。

　　申請人提供人民幣50萬元的擔保。如因申請人的錯誤，致使被申請人因財產保全受到損失。

此致

XX仲裁委員會

　　申請人：XXXXXXXX運輸公司

　　法定代表人：XXXXXXXXXXXX

　　XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日

勞動仲裁申請書怎么寫附申請勞動仲裁申請書怎么寫13

　　申請人：王XX，男，漢族，XXXX年X月X日出生，住XX省XX市XX，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　被申請人：XX市XX分公司

　　法定代表人：XXX

　　住址：XX市XX區XX大街218號XX公園XXX

　　申請事項：變更勞動仲裁請求

　　事實與理由

　　申請人訴XX市XX總公司城管分公司勞動爭議一案業經貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金等。通過認真得搜集證據及核實相關單據，依照相關法律法規的規定特向貴委請求增加仲裁請求：依法判令被申請人向申請人支付經濟補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業補助金9684元、一次性工傷醫療補助金19368元。

此致

XX市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：王XX

XXXX年XXX月XXX日

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