馬居里教授治療慢性腎病中醫濕證經驗總結論文
論文摘要：名老中醫馬居里教授辯治腎病，審證求因，重視濕邪，對癥下藥，臨床療效明顯。
論文關鍵詞：馬居里教授,治療慢性腎病濕證,經驗總結,名老中醫
慢性腎病是泌尿系疾病常見疾病，從中醫致病角度及現代飲食習慣出發,濕邪顯得尤為重要。導師馬居里教授,從事中醫腎臟病學教學、臨床研究30余年,累積了豐富的臨床經驗,在治療腎系疾病濕證方面有獨特見解,筆者有幸跟隨馬教授學習,頗有感悟,現將其在辨治腎臟病中濕證方面經驗整理報道如下，以饗同道。
一、腎臟疾病發病概況
中醫角度腎為先天之本、水火之臟，與膀胱相表里，主五液以維持體內水液的平衡。西醫角度腎的生理功能主要是排泄代謝產物及水、電解質和酸堿平衡，維持機體內環境穩定。可見無論中醫或西醫中的腎都與水有密切的關系。隨著現代生活方式的改變，腎臟病的發病率越來越高，我國腎臟病發病率高達9.4%-11.8%。已經成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個威脅健康的重要疾病，成為全球性公共衛生問題。
二、慢性腎病中濕證的病因及病機
濕有內外之分，外濕為六淫之一，多由于氣候潮濕、涉水淋雨、久居濕地等外在濕邪侵襲人體所致。腰為腎之府，感受寒濕、濕熱之邪，邪阻腰府，絡脈不利，則發腰痛。內濕既是病理產物，又是致病因素。內濕的形成多因飲食不節，現代生活中多食肥甘厚膩，損傷脾胃，濕從內生，脾生濕，腎主水，水濕同類。濕為陰邪，易傷陽氣，腎陽虧虛，氣化不及州都，則發水腫，癃閉；且濕性粘滯，見腎病多起病緩、傳變慢、病程長、難速愈；濕性趨下，濕熱蘊結下焦，則發淋證、小便失禁、遺精、陽痿；濕性重濁、困阻陽氣，清陽不升，則發耳鳴耳聾。腎系病證治病因素諸多，多可有濕邪解釋，故濕為諸邪之本，兼它邪致病。
三、馬師分型治療濕證（水濕、寒濕、濕熱、痰瘀、濁濕、濁毒）
1.水濕證：主癥：全身浮腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，腰酸困痛，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。馬師治以健脾化濕、通陽利水，多選五皮散（茯苓皮、生姜皮、陳皮、桑白皮、大腹皮），五苓散（茯苓、豬苓、白術、澤瀉、桂枝），加車前子。
2.寒濕證：主癥：胸悶氣短，咳吐白痰，怕冷，肢體困腫，納呆，泛酸，腰部怕冷，得熱則舒，小便清頻，大便溏。馬師治以溫化寒濕，多選二陳湯、苓桂術甘湯、真武湯，加溫陽之類藥物肉桂、干姜、吳茱萸等。
3.濕熱證：主癥：肢體困重，胸脘憋悶，口膩不渴，泛惡欲吐，腰酸困，小便澀痛，或小便不利，腹脹、便溏不適，或大便不通，舌體胖大，苔黃膩，脈濡數。馬師治以清熱除濕，病偏于上，方選杏仁滑石湯；病在中焦，方選黃連溫膽湯；病偏于下，方選二妙散、三妙散、四妙散、八正散。
4.痰瘀證：主癥：全身發困，胸脘憋悶，腰酸刺痛，納食可，夜休一般，舌暗，苔黃膩，脈弦澀。馬師治以健脾化痰、活血通絡，方選通瘀煎，當歸芍藥散，或二陳湯加紅花、桃仁、丹參、澤蘭、益母草等活血制之品。
5.濁濕證：馬師認為此癥多見于慢性腎病功能不全，此時因腎臟清除率下降，體內代謝產物排出不暢，聚于體內，發為濁邪。主癥見：惡心欲吐，口苦，不思飲食，發困，腰酸腿困，夜尿多，尿濁。馬師治以清濕化濁，方選扶正泄濁保腎湯，偏上焦加菖蒲辛開,在中焦以草果、川樸苦溫燥濕,在下焦用澤瀉、薏苡仁利濕。
6.濁毒證：馬師認為此癥亦多見于慢性腎病功能不全，濁邪化熱則為濁毒。主癥見：惡心嘔吐或欲吐，口苦、口干，不思飲食，顏面色淡浮腫，發困，腰酸腿困，尿多或尿少。馬師治以清熱解毒，通便泄濁，方選五味消毒飲加大黃、當歸、益母草。
四、病例舉證
患者師某，男，50歲，2010年9月30日初診。反復顏面及雙下肢浮腫32年，加重1周。患者32年前無明顯原因出現顏面及雙下肢浮腫，無惡心嘔吐、心慌氣短，休息后緩解不明顯，在當地醫院診治，診斷為“急性腎小球腎炎”經治療（具體不詳）顏面及雙下肢浮腫消失，此后時有上癥再發，患者未予重視，亦未檢測尿常規、腎功等。1周前患者無明顯誘因出現全身發困，顏面及雙下肢浮腫，惡心欲吐，口苦，遂在咸陽市中康醫院做全面檢查，血壓160/80mmHg，腎功：BUN27.32umol/LCR1000umol/L，尿常規：蛋白2+,血常規：血紅蛋白68g/L。泌尿系B超：雙腎彌漫性損害，右腎大小約7.3×4.4×3.2cm，左腎大小約9.8×4.8×4.7cm，為求中西醫治療今來診，時見：顏面及雙下肢浮腫，貧血貌，惡心欲吐，口苦，胸悶痰多，全身發困無力，腰酸困，夜尿5-6次，納呆，夜休差，大便不暢。舌紅，苔薄黃而膩，脈弦。診斷：西醫診斷：慢性腎功能衰竭高血壓（衰竭期）腎性貧血腎性高血壓；中醫診斷：溺毒證屬痰濁中阻，水濕內停。治以化痰祛濁，利水消腫，方選黃連溫膽湯加減，具體藥物為：黃連10g陳皮10g姜半夏12g土茯苓15g竹茹10g枳殼10g車前子15g菖蒲15丹參20g澤瀉20g焦山楂15g魚腥草15g水蛭10g金櫻子15g芡實15g，七付，水煎服，日1劑。同時配合硝苯地平緩釋片10mg，分早晚口服，日2次，右旋糖酐鐵50mg日3次口服。10月7日復診：患者顏面及雙下肢浮腫基本消失，無口苦，胸悶氣短，惡心明顯改善，納食好轉，面色較前紅潤，夜尿4-5次，夜休可，大便調，日1次。查血壓140/80mmHg，腎功：BUN26.66umol/LCR966umol/L，尿常規：蛋白2+,血常規：血紅蛋白81g/L。腎功：上方去菖蒲加生大黃8g，七付。10月14日三診：患者浮腫消失，納食香，精神可，無乏困，大便調，日2次。查血壓130/70mmHg，腎功：BUN27.5umol/LCR840umol/L，尿常規：蛋白2+,血常規：血紅蛋白88g/L。上方加黃芪30g黨參15g懷牛膝15g。10月21日四診：患者無明顯不適癥狀，腎功：BUN33.85umol/LCR713umol/L，尿常規：蛋白1+,血常規：血紅蛋白96g/L。上方去澤瀉，車前子加地龍12g、紅花10g、山藥15g、熟地15g、砂仁8g。隨后患者無明顯不適，繼續服上方,隨訪1年，患者無明顯不適，血肌酐維持在630-700umol/L。
五、體會
目前慢性腎病致病因素眾多，各種病因夾雜致病，然慢性腎病與濕的.關系緊密相連，濕是發病之因,又是進展過程中的病理產物。從除濕治療慢性腎病正引起中醫界的廣泛重視，馬居里教授近年來致力于臨床,潛心研究腎病的發病機理和治療方法,通過不斷總結與探索,結合西醫病理診斷，認為各種腎病祛除濕邪很關鍵，濕邪得除，脾胃健運，諸癥得以緩解或消失；馬師認為濕邪重濁粘膩，易阻氣血運行，經絡受困，在濕邪治病中常配以活血化瘀之品（多用紅花、桃仁、丹參、川芎、三七粉、焦山楂）兼蟲類藥物（多用地龍、水蛭、僵蠶、蟬蛻、土元）以通絡，臨床療效顯增。馬師在臨床祛濕方面也注重于健脾，濕能困脾，脾易生濕，瀉補并用，重在于瀉，靈活運用于各型,臨床上療效滿意。
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