會診記錄

時間：2024-06-28 12:25:54 記錄我要投稿

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會診記錄范文

會診記錄范文1

　　護理會診是一個跨專業、跨科室的團隊協作，在醫療護理過程中發揮著至關重要的作用。護理會診是由負責病人護理全過程的護士和其他醫療專業人員組成的會診小組，旨在通過專業的交流和分析，為病人的治療方案提出合理化、個性化的護理建議，同時也為病人的健康康復保駕護航。以下是護理會診記錄的范例。

　　病人信息：

　　姓名：李先生性別：男年齡：62歲

　　主訴：左肩疼痛，呼吸困難，住院6天

　　查體：左肩可見明顯腫脹及壓痛，胸骨以下呼吸音減弱。

　　護理會診小組成員：

　　護理部主任、ICU主治醫師、呼吸內科醫師、營養師、康復師、護士長、護士。

　　會診記錄：

　　會診時間：

　　會診地點：病房

　　會診目的：為李先生制定個性化的護理方案，促進其健康，促進病情的恢復。

　　討論記錄：

　　1、李先生的主要癥狀是左肩疼痛，呼吸困難，胸骨以下呼吸音減弱，需要立即進行細致仔細的體格檢查，確診病情并給予治療。

　　2、李先生出現了肺栓塞的可能，需要盡快進行相關檢查和治療，觀察打抗栓治療效果。

　　3、病人生理和心理的輔助治療也十分重要，需要注意其飲食和營養，適當的給予康復訓練和心理疏導。

　　4、盡管李先生能自主呼吸，但是呼吸功能受損，需要密切監測呼吸情況，及時進行吸氧治療，同時恰當的控制液體攝入量，調整體位，減輕呼吸負擔。

　　5、考慮到病人離床活動能力差，移動度低，需要家庭的'協助和支持，必須加強家長的教育，知道病人的病情和護理方案。

　　結論：

　　1、對于李先生的肺栓塞病情應該立即進行處理。

　　2、對于其近期的飲食狀況應當進行調整和治療。

　　3、家長要配合病人的日常生活和恢復鍛煉訓練。

　　參會議員簽名：護理部主任、ICU主治醫師、呼吸內科醫師、營養師、康復師、護士長、護士。

　　以上是一份護理會診記錄的范例，護理會診的過程需要專業的醫護人員團隊互動合作，每個醫生、護士等專業人員都有其重要角色扮演，因此會診的結果也會更有針對性和可行性。會診小組在討論時要注意每個參與者的發言和建議，一起制訂出更全面、科學、具體的護理方案，給予病人更全面有效的護理服務。

會診記錄范文2

　　會診日期： 20xx-12-5

　　會診藥師：陳xx

　　會診內容：雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術前術后風險討論

　　患者姓名： xxx

　　住院號：

　　性別：女，63歲

　　住院日期：xxxx-12-2

　　病區/床號：

　　床位醫師：

　　入院診斷：雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄

　　當前診斷：

　　用藥歷史：12.2 9：30 NS250，PN400萬單位 ○vgtt bid；5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid；5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

　　患者現狀：因雙側頸部增粗30余年，咳嗽氣喘10天，十余天前“上感”后覺呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。

　　建議：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

　　12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

　　患者聯用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。

　　記錄人：陳xx

會診記錄范文3

　　1、方法

　　心理疏導護理措施由于骨結核和糖尿病都屬于慢性疾病，患者很容易在患病期間產生悲觀消極的情緒，致使病情的康復、身體的免疫機能受到不同程度的影響，此時，作為護理人員，要積極配合患者的康復治療，即耐心的向患者講解病情的病因和病況的主要治療過程和手段，鼓勵患者積極正面的面對病情，樹立抗擊病魔的自信心，同時對有的患者來說，他們往往擔心的是結核會不會傳染給自己的家屬，針對這一點來說，護理人員要耐心的向患者及其家屬講解整個病因的產生，并以康復出院的人為例子，現身說法，使患者擺脫自卑、失落情緒的'困擾，并且醫護人員在與患者進行交談時，要一直觀察患者的一舉一動，根據患者的肢體動作、面部表情來找到患者的失落點，隨后對癥下藥，與患者交流溝通，使患者心情開朗。

　　飲食護理措施在對患者進行飲食護理時，要考慮到患者雖然患有骨結核合并糖尿病，但不能只注意一種疾病的飲食護理，要兼顧兩種疾病的病情，合理搭配飲食，適當增加糖類的攝入量，不要過于嚴苛，同時三餐的飲食搭配要合理，每餐盡量保證有富含蛋白質、纖維素、碳水化合物的食物出現，以此來增加患者對葡萄糖的慢吸收，增大胰島素的釋放量，同時要在飲食中增添牛奶、大蝦等高蛋白食物，以此促進身體機能的新陳代謝，由于結核病有一定的中毒癥狀，故要鼓勵患者每天保持一定的飲水量，促進毒素的排出，通過對患者在飲食方面的護理控制，來保證疾病的快速康復是有效的護理手段之一。

　　用藥護理措施護理人員要時刻觀察患者的用藥情況，觀察患者是否出現后遺癥或藥物不良反應等現象，若發現異常，要及時和主治醫生取得聯系，盡量避免因為藥物不良反應而產生的負面情況影響治療的整個進程，但骨結核合并糖尿病的用藥較為繁雜，同時服藥后反應較為復雜，如患者在使用對氨基水楊酸制劑時，會由于藥物的影響，而產生尿糖呈現假陽性的問題，而當患者服用利福平后，排出尿液會出現桔紅色，使患者產生焦躁情緒，因此患者在服藥過程中，護理人員要耐心的向患者講解服藥之后可能會出現的癥狀，盡量避免患者產生不良的思想負擔。

　　消毒護理措施由于結核病具有一定的傳染性，患者在打噴嚏、咳嗽的時候，護理人員要指導患者使用雙層紙巾，同時對于患者使用的餐具，要做到定期消毒或者使用一次性餐具，但一次性餐具在使用過后，要進行集中銷毀，防止病菌的傳播，同時患者居住的病房，也要定期進行消毒清掃，保持通風，減少病毒感染的可能性。

　　康復治療護理措施患者在康復出院后，護理人員要教會患者如何使用胰島素等藥物，并要叮囑患者定期來醫院進行復查，檢測尿糖、肝功能、血糖等指標是否在標準值范圍內，同時患者若發現任何異常，要及時與主治醫生取得聯系，最好做到每天一定時間的體育鍛煉，提高肺活量，且要保證每天飲水量的合理攝入，提高免疫力。

　　2、結果

　　在通過對本院收治的44例骨結核合并糖尿病進行一段時間的護理治理，患者的病情已基本維持穩定，同時患者也基本掌握了病情的主要緣由，能夠自行檢測血糖、血壓，并能夠堅持服藥，定期來醫院進行復查，護理治療效果明顯。

　　3、小結

　　骨結核合并糖尿病是一種病程時間長的慢性疾病，要想兼顧治療結核病和糖尿病，就需要在各方面做好充足的準備，來保證治療過程的穩定，對骨結核合并糖尿病進行護理治療，能夠有效地從心理、身體等方面進行疏導治療，提高患者康復情況。因此，骨結核合并糖尿病的護理治療為藥物治療提供了支持與幫助，值得臨床上推廣與使用。

會診記錄范文4

　　概述

　　護理會議記錄是醫院日常護理工作中必不可少的一環，能夠起到記錄、總結、評價等重要作用。因此，如何做好護理會議記錄是每一名護士必須掌握的技能。

　　注意事項

　　在進行護理會議記錄時，需要注意以下幾點：

　　時間：

　　20xx年6月1日地點：XX大廈401會議室。

　　主題：

　　關于提高醫療質量的討論。

　　參會人員：

　　李護士、韓護士、張醫生、王醫生、趙主任。

　　記錄人：

　　黃護士

　　會議紀要

　　1、趙主任首先介紹了醫院的當前情況和存在的'問題，大家就此展開了討論。

　　2、張醫生提出，可以加強醫生之間的溝通交流，尤其是對一些疑難病例進行討論。

　　3、王醫生建議可以開展業務培訓，提高醫療技能和綜合素質。

　　4、李護士和韓護士表示，護士在日常工作中應該更多地參與病人的護理和治療過程中，提高個人技能和業務能力。

　　5、大家討論了一段時間后，一致認為要加強醫護人員之間的配合和溝通，介紹了一些可行的方法。

　　6、趙主任總結了討論的內容，希望大家協力提高醫院的醫療質量，更好地服務于病人。

　　總結

　　做好護理會議記錄需要協調、細致、準確的工作態度。只有不斷地提高自身業務能力和素質，才能夠更好地完成記錄工作。

會診記錄范文5

　　XXX，女，45歲，30床，診斷：

　　1、高位截癱；

　　2、肺部感染；

　　3、胸腔引流術后；

　　4、橈骨遠端骨折；

　　5、胸5、6椎體骨折術后；

　　6、多發肋骨骨折；

　　7、氣管切開術后。

　　會診目的：

　　1、治療方案

　　2、轉科治療

　　參加人員：X院長，醫務科長，骨二科主任，內科主任，外二科X大夫，本科室、醫師，主任。

　　主任發言：長期臥床容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎癥，形成感染綜合癥，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱，右肺感染輕，左肺感染較重，以后引起高燒，病人隨時死于呼吸衰竭，賈主任指示：加強護理，勤吸痰，保持呼吸道暢通，賈主任要求轉內科治療，病人家屬不同意轉內科治療，如出現呼吸衰竭，在我科死亡，病人家屬無話可說，決不鬧事，病人家屬簽字為證。

　　骨二科主任：高位截癱，并發癥多，泌尿系感染，雙下肢血栓形成，給治療帶來很多困難，如栓子脫落，至腦、心、肺，家屬做好準備。

　　內科主任：氣管護理很重要，霧化吸入，用濕紗布改氣管。

　　主任醫師：手術是造成病人恢復的.條件，病人一旦發燒，墜積性肺炎形成，很難治愈，要和病人講清楚，內固定已完成，應轉內科治療。

　　主任：病人病情很重，要幫助其勤翻身，指導家屬，并配合其自主排痰，并保證吸痰，保持呼吸道通暢。

　　X院長：血栓形成，預防血栓，預防肺部感染，如出現高燒，很難控制，最后死于呼吸衰竭。家屬要有充分準備，如果向好的方面發展更好，向壞的方面發展而死亡，望病人家屬理解，讓病人愛人簽字。

　　記錄人：陳xx

　　日期：

會診記錄范文6

　　會診日期：xxxx-12-5會診藥師：xxx

　　會診內容：雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術前術后風險討論

　　患者姓名：xxx

　　住院號：333626性別：女，63歲住院日期：xxxx-12-2病區/床號：一/6床位醫師：xxx,xxx入院診斷：雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄

　　當前診斷：

　　用藥歷史：9：30 NS250，PN400萬單位○vgtt bid;5%GS 250ml，xxx ○vgtt bid;5%GNS250，喘定○v gtt，qd。

　　建議：血Rt,WBC ×109中性

　　血Rt,WBC ×109中性

　　患者聯用兩種抗生素，效果明顯，建議xxx(加替沙星)一天，qd就行，因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。

　　記錄人：xxx

會診記錄范文7

　　護理會診是指醫院內部進行臨床病例、病歷等方面的醫護人員交流、討論的一種形式。護理會診重點在于多學科、多專業、多方位的專家組成，共同協作，制定合理的診療方案，提高醫療質量和護理水平。護理會診對于廣泛學習和交流各種疾病相關知識和經驗，提高臨床操作技能，及時發掘問題和解決問題具有重要意義。以下是護理會診記錄的范例：

　　護理會診記錄

　　會診時間：

　　會診對象：李女士，72歲，患有高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染等多發病

　　參加會診專業：內科、心血管科、呼吸內科、感染科、神經內科、營養科、康復科、護理部

　　患者主訴：咳嗽、胸悶、氣促、食欲下降、精神不佳

　　會診內容：

　　1. 針對患者明顯的呼吸困難和肺部感染，感染科和呼吸內科與心血管科共同商討制定了治療方案，對患者進行抗感染治療，合理配合使用呼吸興奮劑、布地奈德、甲狀腺素等支持療法，減少炎癥反應，改善氧合水平。

　　2. 呼吸治療期間，加強護理、提高患者免疫力成為重點。營養科根據患者情況制定營養餐，并制定了營養監測計劃，定期進行營養評估和干預，加強營養管理。

　　3. 由于患者多發病，神經內科和營養科共同探討和制定了康復計劃，安排了物理治療、運動療法、語言訓練、心理疏導等療法，長程康復計劃將在治療結束后對患者進行實施。

　　4. 根據患者情況，護理部起草護理方案，針對患者呼吸困難等癥狀進行密切監測，定期進行呼吸道凈化、吸痰、翻身、預防壓瘡、鞏固肢體關節等護理工作，協助醫生觀察治療效果，提高護理水平。

　　會診結論：

　　通過多學科、多專業的'會診，我們針對患者多發病情況，從各個方面制定了個性化的治療和康復計劃。護理部積極參與診療，起草多重護理方案，將在日常工作中全面落實方案，切實提高患者的生活質量，縮短病情恢復周期。

會診記錄范文8

　　會診日期：20xx-01-22

　　會診藥師：陳xx、翁xx

　　會診內容：復合傷患者、氣管插管、用藥情況

　　患者姓名：xxx

　　性別：男

　　住院日期：20xx-01-16

　　住院號：xxxxxxxx

　　病區/床號：2

　　床位醫師：周xxx(ICU)

　　入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折、多發性肋骨骨折。

　　當前診斷：

　　用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

　　患者現狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，脾上極液性暗區

　　建議：

　　患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的'，注意菌群失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

　　記錄人：陳xx

會診記錄范文9

　　會診內容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

　　患者姓名：xxx

　　住院號：xxxxxx

　　性別：男，38歲

　　住院日期：xxxx

　　病區/床號：21

　　床位醫師：xxxx

　　入院診斷：肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折

　　當前診斷：現患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直接膽紅素明顯增加。

　　用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

　　患者現狀：腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液；1/18 WBC 15↑×10/L,中性絕對值12.80，N85%Hb 60↓，紅細胞1.94↓血紅蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

　　建議：

　　凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

　　①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，ADR會增加，所以肝損病人不是首選，應選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。

　　②另頭孢哌酮可影響凝血導致低凝血酶原血癥或出血，此患者進行性Hb下降，雖輸過血漿也不行，應考慮藥物是否可導致出血，合用時可用VitKA預防或注意監測。

　　記錄人：陳xx

會診記錄范文10

　　護理缺陷是護理人員在各種護理活動中存在的不符合護理規范要求和護理規章制度，對患者身體可能造成直接或間接不同程度影響，或者可能對患者有潛在影響的護理行為。實現護理質量“零缺陷”是護理管理者的最終目標，也是護理人員的基本職責。今年，我院護理部加強了護理缺陷管理中“住院病人意外事件、不良事件”的管理力度，規范了護理缺陷管理的一些措施，保障了病人的安全。現就住院病人意外事件的管理主要是壓瘡和墜床跌倒進行分析，探討其防護措施。

　　1、預防壓瘡的具體方法

　　（1）科室成立護理缺陷管理小組，小組成員由護士長，副主任護師，主管護師組成。

　　（2）壓瘡預防知識培訓，主要內容有，壓瘡形成的原因，壓瘡發生所至后果，壓瘡的分期。壓瘡危險因素評估表的正確使用，壓瘡預防及預防新進展，壓瘡護理文件書寫等。

　　（3）壓瘡的申報

　　1）院外壓瘡的申報監控，責任護士對新入院患者仔細檢查全身皮膚情況，及時發現壓瘡，并準確描述深度，面積，部位，記錄在一般護理記錄單中，同時匯報護士長，護士長接到登記表當日進行床邊觀察，核實，指導，并將登記表上交護理部。護理部檢查核實患者壓瘡轉歸情況及護理措施落實情況，并針對性的修訂護理措施，壓瘡轉歸情況由專業護士每周進行評估并記錄1至2次。直至患者壓瘡痊愈或出院

　　2）難免壓瘡的預防監控，難免壓瘡是雖精心護理但因患者某些自身條件如，嚴重水腫，惡病質，強迫等還是難免要發生的壓瘡，針對這種情況，我院護理部修訂了高危壓瘡申報表，以簡明清晰的數字評分法對患者進行打分，評估，評價小于等于16分進行壓瘡預防申報，對于壓瘡發生的高危患者要及時填寫，高危壓瘡申報表，并邀請其它科室護理缺陷管理人員進行會診，并制定皮膚護理計劃，建立翻身卡，實施有效的皮膚護理措施，如

　　①向患者家屬介紹預防壓瘡的重要性及方法，配合要點

　　②每班常規皮膚檢查，加強床旁交接班

　　③1至2小時翻身一次

　　④及時更換濕污床單

　　⑤按摩受壓皮膚，每日3至5次，每次按摩1分鐘。

　　⑥臥氣墊床，氣墊床充氣適當，手壓氣墊有彈性

　　⑦全身營養支持。申報表上交護士長后，護士長每周1至2次的檢查患者皮膚情況及護理措施落實情況，對潛在問題及時提出注意事項或建議指導。難免壓瘡積極護理后仍發生壓瘡可以不追究責任。

　　3）護理會診

　　對創面大，較深，長時間難以愈合的帶入壓瘡或難免壓瘡，護士長可以向護理部上報要求護理會診。護理部則可以組織護理質控小組成員及相關護理專家進行護理會診，根據患者具體情況集思廣益，提出針對性的護理措施，如，清創，換藥，植皮，縫合等。并由護士長在護理會診單上記錄會診結果及壓瘡轉歸情況，從而有效防治壓瘡，提高壓瘡的治愈率。

　　（4）討論

　　1）提高護理人員重視和預防意識是防治壓瘡的基礎。各科室要提高對壓瘡問題的重視，加強及預防難免壓瘡發生的意識。

　　2）掌握危險因素，實施有效護理措施和專家會診是預防和治療壓瘡發生的關鍵

　　3）過程控制，不斷評估，持續改進是護理管理的基石，只有護理管理者在質量過程中確保每個護理環節都得到有效控制，才會有不斷提高的臨床護理質量。

　　4）有效的健康教育是防治壓瘡的良好手段，容易發生壓瘡的科室有，神經內外科，呼吸內科等，這些提示護理人員不但要在臨床實施有效的預防護理措施，還要針對高危因素做好易患壓瘡科室的患者及家屬的健康教育工作，使患者和家屬掌握壓瘡防治知識，在院內共同參與護理計劃的實施，在院外可以減少壓瘡的發生，真正提高患者的生活質量，將壓瘡發生率降低到最低程度。

　　2、預防跌倒墜床的具體方法

　　（1）使用我院制定的跌倒危險評估表對住院病人的跌倒，墜床風險進行評估。

　　（2）根據病情，選擇評估的意外事件項目（在相應的事件類型選項框內打勾）。

　　（3）總分≥4分提示為高危人群。

　　（4）發生跌倒的`上報流程，對住院期間發生跌倒患者，填寫跌倒登記表上報護理部，家屬進行原因分析，集中進行討論，完善防護措施，加以防范。

　　（5）討論

　　預防跌倒墜床是護理工作重要環節，加強護士的防范安全意識，對住院患者認真評價，對容易跌倒墜床的高危患者給予更多關心，勤巡視。提供有效護理，保證患者安全，提高護理安全的質量。

　　（6）體會

　　在臨床護理工作中要加強，“以人為本，以病人為中心”的服務意識，不斷提高專業水平和操作技術，加強責任心，提高安全意識，是防止護理缺陷發生的保證，嚴格執行各項規章制度和操作規程，是杜絕護理缺陷發生的重要措施，加強護理缺陷的管理，護士長抓容易發生護理缺陷的環節人員的技術素質是防止護理缺陷發生的有效措施。

　　（1）管理者應高度重視缺陷管理，客觀看待護理缺陷，通過護理缺陷管理完善各項護理制度，保障護理安全。出現護理缺陷，首先積極采取補救措施，使損失降至最低。及時向主管部門上報缺陷，共同討論處理和防范缺陷的最好方法。

　　（2）加強法律知識學習，強化安全意識，培訓護理缺陷知識，規范書寫相關表格及記錄

　　（3）嚴格落實制度，遵守操作規程，確保護理安全

　　（4）合理配備及應用人力資源，滿足病人需要，減少不必要的糾紛。

　　（5）醫院加強病房基礎實施建設，為病人提供安全，舒適的就醫環境。

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