醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書

時(shí)間：2025-12-14 21:16:05 鑒定

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書2篇

　　委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書叫委托書。在日常生活中，很多事情都會(huì)用到委托書大家知道委托書的格式嗎？以下是小編整理的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書2篇

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書1

　　編號(hào)：_________________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

　　鑒定申請(qǐng)：

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號(hào)：___________________________就診科室：_________________________

　　委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過，請(qǐng)求鑒定理由)：___________________________________________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　編號(hào)：xxxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：xxx

　　法定代表人：xxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：xxx

　　郵政編碼：xxxx

　　機(jī)構(gòu)代碼：xxxx

　　鑒定申請(qǐng)：

　　代理人姓名：xxx

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：xx職業(yè)：xxxx職務(wù)：xxxx

　　性別：xxx身份證號(hào)：xxx聯(lián)系電話：xxx

　　年齡：xxx通訊地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案號(hào)：xxx就診科室：xxx

　　委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過，請(qǐng)求鑒定理由)：xxxxxxxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：xxx(公章)

代理人簽名：xxx

　　日期：x年xx月xx日

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