醫療損害鑒定申請書最新

時間：2024-03-30 08:18:27 鑒定

醫療損害鑒定申請書最新范本

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醫療損害鑒定申請書最新范本

　　申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯系電話：___________________

　　被申請人：___________________醫院。地址：___________________路_____________號，聯系電話：_________________

　　法定代表人：___________________，職務：________________院長。

　　申請事項

　　1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定

　　3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_________________

　　_______________年_______________月_______________日

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