申請傷情鑒定申請書

時(shí)間：2023-05-05 19:38:43 鑒定我要投稿

申請傷情鑒定申請書

　　在當(dāng)今社會生活中，申請書起到的作用越來越大，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編精心整理的申請傷情鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

申請傷情鑒定申請書

申請傷情鑒定申請書1

　　申請人：

　　申請事項(xiàng)：

　　申請對原告蒙占旺肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　原告蒙占旺自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行傷殘級別鑒定，鑒定結(jié)論為九級傷殘。

　　根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

申請傷情鑒定申請書2

　　申請人：XXX，身份證號：XXX

　　申請事項(xiàng)：

　　傷殘等級鑒定

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于XX年XX月到XX醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫(yī)院方的`原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級鑒定。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　XX年XX月XX日

申請傷情鑒定申請書3

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對方當(dāng)事人程xxxxxx的刑事責(zé)任。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人苗xxxxxxx與對方當(dāng)事人程xxxxxxxx同住在xxxxxx鄉(xiāng)xxxxxx村，是鄰居。xxxxxx年xxxxxx月xxxxxx日，因宅基地糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，苗xxxxxxx被程xxxxxx打傷，隨后被送到xxxxxxx縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)xxxxxxx元。對方當(dāng)事人程xxxxxxx除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外，還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)xxxxxxx縣人民醫(yī)院診斷，苗xxxxxxx的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴(yán)重后果的'對方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。程xxxxxxx不能只賠償苗xxxxxxx的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構(gòu)成犯罪，追究其刑事責(zé)任，請求對苗xxxxxxxx的人身損害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，以便確認(rèn)對方當(dāng)事人程xxxxxxx的行為構(gòu)成故意傷害罪。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

申請傷情鑒定申請書4

　　申請人: ，男，37歲，身份證號：，戶籍地：xx省xx縣。

　　申請事項(xiàng)：

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請人的后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人訴某某、貨運(yùn)有限公司、中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現(xiàn)已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重，花費(fèi)了巨額醫(yī)療費(fèi)用，仍需要進(jìn)一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵號重型半掛牽引車(粵掛)方就傷殘鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)成一致意見，現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的.解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定、確定后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，以便確定賠償數(shù)額。

此致

　　20xx年x月x日

申請傷情鑒定申請書5

　　申請人：__，男，漢族，19__年7月3日出生，身份證號：__，單位：天津市__，職業(yè)：醫(yī)生，電話：__，住址：__。

　　被申請人：__，男，19__年7月13日出生，電話：__，住址：天津市__號。

　　被申請人：__汽車保險(xiǎn)股份有限公司天津分公司，注冊號：__，法定代表人：__，地址：天津市__層，電話：__。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的.傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與被申請人之間的機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金標(biāo)準(zhǔn)，請貴院對鑒定事宜予以安排。

此致

　　天津市__區(qū)人民法院

　　申請人：

　　20__年月日

申請傷情鑒定申請書6

____勞動能力

　　申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請事項(xiàng)；傷殘等級

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力

此致

敬禮

　　申請人：xxxx

　　日期：

申請傷情鑒定申請書7

　　申請人：內(nèi)蒙古黃河遼河工程局股份有限公司，公司地址賽

　　罕區(qū)健康街10號。

　　申請事項(xiàng)：

　　申請對原告蒙占旺肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。事實(shí)和理由：

　　原告蒙占旺自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行傷殘級別鑒定，鑒定結(jié)論為九級傷殘。

　　此致

　　呼和浩特市賽罕區(qū)人民法院

　　申請人：內(nèi)蒙古黃河遼河工程局股份有限公司

　　20xx年11月5日

申請傷情鑒定申請書8

　　申請人:__________

　　被申請人:__________

　　申請事項(xiàng):對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區(qū)人民法院的'一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。

　　申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

敬禮!

　　______

　　20____年____月____日

申請傷情鑒定申請書9

　　申請人：____，男，漢族，職業(yè)：醫(yī)生，住址：____。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的'傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

此致

敬禮!

　　______

　　20____年____月____日

申請傷情鑒定申請書10

　　申請人：

　　負(fù)責(zé)人：總經(jīng)理

　　地址：

　　被申請人：，男，年月日出生，住。

　　事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人道路交通事故損害賠償糾紛一案中，申請人對被申請人傷殘等級鑒定結(jié)論不服，現(xiàn)申請重新鑒定。理由如下：

　　一、程序錯(cuò)誤。被申請人提供的傷殘鑒定結(jié)論，是由其單方委托，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的'若干規(guī)定》第二十八條“一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許”。被申請人的鑒定，由其單方委托，僅代表被申請人，且委托前包括鑒定前并未通知申請人，申請人事先并不知曉，也應(yīng)屬于單方委托。

　　二、根據(jù)司法鑒定中心司法鑒定意見書中所述：依據(jù)《交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》GB18667-20xx標(biāo)準(zhǔn)第4.10.1.i條之規(guī)定，評定為10級傷殘。而《交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》GB18667-20xx標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10.i條規(guī)定：****左下肢損傷構(gòu)成十級傷殘。而被申請人的傷情僅為輕度損傷，難以評定十級，病歷顯示也沒有意識障礙的內(nèi)容，也沒相關(guān)治療，明顯不符。因此，申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　此致

　　**市**區(qū)人民法院

　　申請人：******有限公司

20xx年9月7日

申請傷情鑒定申請書11

　　申請人：xx，男，xx歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住xx省xx縣xxx鄉(xiāng)xxx村。電話：xxxxx。

　　被申請人：xxx，男，xx歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住xx省xx縣xxx鄉(xiāng)xxx村。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對方當(dāng)事人程xx的'刑事責(zé)任。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人xxx與對方當(dāng)事人xxxx同住在xx鄉(xiāng)xx村，是鄰居。xx年xx月xx日，因xx糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，xxx被xx打傷，隨后被送到xxx縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)xxx元。對方當(dāng)事人xxx除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外，還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)xxx縣人民醫(yī)院診斷，xxx的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴(yán)重后果的對方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。xxx不能只賠償xxx的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構(gòu)成犯罪，追究其刑事責(zé)任，請求對xxxx的人身損害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，以便確認(rèn)對方當(dāng)事人xxx的行為構(gòu)成故意傷害罪。

此致

　　xx省xx縣公安

　　附：

　　1、xxx縣人民法院診斷書復(fù)印件1份；

　　2、xx縣人民醫(yī)院關(guān)于患者xx的病志復(fù)印件1份。

申請傷情鑒定申請書12

十堰市竹山縣人民法院：

　　20xx年11月10日，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心接受委托，對李元銀損傷進(jìn)行鑒定，其《司法鑒定意見書》認(rèn)為構(gòu)成輕傷，我們認(rèn)為該次鑒定沒有如實(shí)反映出其真實(shí)病情，存在虛假不真實(shí)的情形，應(yīng)當(dāng)予以撤銷。理由如下：

　　1、李元銀所受傷系舊傷，其傷為20xx年李元銀在山西省仙院河煤礦工傷所致。20xx年6月19日十堰市太和醫(yī)院門診頸椎MRI示：頸椎間盤變性并C5-6、6-7椎間盤膨裂，頸椎退行性變。20xx年7月行“后路鋼板術(shù)+前路減壓復(fù)位+植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)治療。20xx年6月其在太和醫(yī)院檢查，顯示：C6-7椎間盤突出，頸椎術(shù)后改變。20xx年與20xx年兩次檢查表明：其部位和病癥完全相同。這充分說明：李元銀所受傷為嚴(yán)重外傷損害病史，為20xx年6月工傷致殘所致。

　　2、20xx年7月29日，因民事訴訟十堰市竹山縣人民法院田家法庭委托十堰市天平司法鑒定中心就李元銀頸椎C6-7椎間盤膨出與20xx年6月3日與龔麗發(fā)生糾紛是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。十堰市天平司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》認(rèn)為：李元銀的病情屬于急性頸6-7椎間盤突出癥。該急性椎間盤突出癥系頸部快速運(yùn)動損傷，椎間盤突出癥與損傷和椎柱退變相關(guān)（損傷為20xx年工傷所致，椎柱退變20xx年9月工傷治療后檢查即已經(jīng)形成），且李元銀急性頸C6-7椎間盤突出不能鑒定傷殘等級。鑒定結(jié)論為：李元銀系急性頸C6-7椎間盤突出癥，其椎間盤突出癥與損傷和椎柱退變存在因果關(guān)系。所以該傷與本次所謂傷害無關(guān)。

　　3、中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的鑒定不符合真實(shí)情況，明顯偏頗。理由是：《鑒定意見書》稱：“本次外傷前能從事體力勞動，說明3年前功能障礙消失。”該說法僅僅是依據(jù)被鑒定人的陳述，這也完全可以說明其傷可能是長期體力勞動所致。《鑒定意見書》稱：“根據(jù)活體檢查所見，結(jié)合送檢病例資料等”，而“活體檢查”項(xiàng)目中20xx年7月太和醫(yī)院X片并未陳述“頸椎間盤變性并C5-6、6-7椎間盤膨裂，頸椎退行性變”病癥。故該鑒定書依據(jù)有誤。同時(shí)《鑒定意見書》采用主觀推理，自由心證的手法，在“因果不能排除”的.前提下就得出輕傷結(jié)論，的確是武斷，不負(fù)責(zé)任。

　　4、20xx年6月11日竹山縣公安局出具意見認(rèn)為：李元銀傷情不構(gòu)成輕傷。

　　我們的意見是：

　　1、李元銀對20xx年6月11日竹山縣公安局的傷情鑒定不服，應(yīng)當(dāng)先提出異議或申請復(fù)議，才符合相關(guān)法律程序。

　　2、中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的《鑒定意見書》采用主觀推理，自由心證的手法，在“因果不能排除”的前提下得出輕傷結(jié)論，的確是武斷，不負(fù)責(zé)任，不應(yīng)采信。

　　3、貴院依照中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的主觀推斷、前后矛盾、疑點(diǎn)重重的《鑒定意見書》立案，作為追究嫌疑人刑事責(zé)任的唯一證據(jù)，實(shí)屬值得商榷。

　　4、所有醫(yī)院方材料顯示李元銀傷情為陳舊性損失，舊病后遺癥，與我無任何關(guān)系。

　　綜上，特請求依法對李元銀的傷情、傷形成時(shí)間、與本次外傷是否存在因果關(guān)系、是否可以評殘等進(jìn)行綜合性鑒定。同時(shí)為了確保鑒定真實(shí)準(zhǔn)確，避免其他因素的影響，特請求貴院委托中華人民共和國公安部下屬的鑒定中心（屬地北京）進(jìn)行鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　年月日

申請傷情鑒定申請書13

　　申請人：重慶某某機(jī)械制造有限公司，住所地：重慶市沙坪壩區(qū)……號;法定代表人：周某，聯(lián)系電話：13271808688

　　被鑒定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重慶市沙坪壩區(qū)龍……組;聯(lián)系電話：……。

　　請求事項(xiàng)：再次對被鑒定人王某左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的.沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請?jiān)俅舞b定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認(rèn)可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20xx)第375號《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請?jiān)俅舞b定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

　　重慶市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：重慶某某機(jī)械制造有限公司

　　20xx年5月23日

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結(jié)論通知書》及送達(dá)信封復(fù)印件;

　　2、西南醫(yī)院關(guān)于被鑒定人之病歷資料復(fù)印件;

　　3、沙坪壩區(qū)人民法院《案件受理通知書》。

申請傷情鑒定申請書14

　　申請人：xxx，男，漢族

　　申請鑒定事項(xiàng)：

　　1、傷殘等級

　　2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

　　3、護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

　　4、后續(xù)治療費(fèi)

　　事實(shí)和理由：

　　申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的請求進(jìn)行鑒定。

此致

敬禮!

　　申請人：xxxx

　　xx年xx月xx日

申請傷情鑒定申請書15

　　申請人：____________，男，__________歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住_______________省_______________縣________________鄉(xiāng)________________村。電話：______________.

　　被申請人：___________，男，__________歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住_______________省_______________縣________________鄉(xiāng)________________村。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對方當(dāng)事人_______________的刑事責(zé)任。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人________________與對方當(dāng)事人_____________同住在_______________鄉(xiāng)_______________村，是鄰居。_______________年_______________月_______________日，因宅基地糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，________________被_______________打傷，隨后被送到________________縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)________________元。對方當(dāng)事人________________除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外，還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)________________縣人民醫(yī)院診斷，________________的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴(yán)重后果的'對方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。________________不能只賠償________________的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構(gòu)成犯罪，追究其刑事責(zé)任，請求對_____________的人身損害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，以便確認(rèn)對方當(dāng)事人________________的行為構(gòu)成故意傷害罪。

此致

　　_______________省_______________縣公安局

　　附：

　　1.________________縣人民法院診斷書復(fù)印件1份;

　　2._______________縣人民醫(yī)院關(guān)于患者_(dá)______________的病志復(fù)印件1份。

　　申請人：________________

　　___________年___________月_________日

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