簡潔版飯店承包經營合同

時間：2023-01-28 22:41:42 合同范本我要投稿

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簡潔版飯店承包經營合同范本（通用5篇）

　　隨著法律觀念的日漸普及，越來越多的人通過合同來調和民事關系，合同是企業發展中一個非常重要的因素。那么問題來了，到底應如何擬定合同呢？以下是小編為大家收集的簡潔版飯店承包經營合同范本（通用5篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

簡潔版飯店承包經營合同范本（通用5篇）

　　簡潔版飯店承包經營合同1

　　發包人：__________________（以下簡稱甲方）

　　承包人：__________________（以下簡稱乙方）

　　第一條發包人將位于________發包給承包人使用，承包人按約定從事經營活動。

　　第二條承包期限：從_________年_______月_______日發包人將飯店交付承包人使用，到_________年_________月_______日收回。

　　第三條承包金及交付的時間、方式

　　承包金每月（大寫）_____________________元。

　　承包金每_______個月交一次，先付后用，第一次承包金于合同生效后__________天內交給發包人，第二次承包金于___________交清，以后交付方式以此類推。

　　第四條承包飯店的經營范圍__________________________

　　第五條承包人應當合法經營，承包人在經營過程中發生的所有債權債務與發包人無涉。

　　第六條承包人承擔在經營過程中所有需支出的費、稅，發包人不承擔任何費用。

　　第七條發包人允許承包人對飯店進行裝修，該裝修按5年期限折舊，若在5年內發生拆遷事由，實際獲得的賠償歸發包人所有，發包人補償承包人所剩年數的裝修折舊費用。合同期滿，該裝修無償歸發包人所有。

　　第八條未經發包人同意，承包人不得轉承包飯店。發包人同意轉租的`，轉租合同終止期不得超過原承包合同期限，因第三人造成損失的，承包人應當賠償損失。

　　第九條合同解除的條件：__________________________

　　第十條違約責任：任何一方有違約行為，均應向非違約方支付違約金___________元，并賠償相應的損失。

　　第十一條由于非發包人原因造成的標的物拆遷、滅失，發包人免責。

　　第十二條合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，可直接向房屋所在地的人民法院提起訴訟。

　　第十三條其他約定事項：

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________

　　_________年____月____日

　　簡潔版飯店承包經營合同2

　　發包方：________ (下稱甲方)

　　承包方：________(下稱乙方)

　　為發揮甲乙雙方各自資源優勢，使甲方所有的飯店取得更大經濟效益，甲方根據需要將飯店承包給乙方經營、管理，未明確各方權利義務，經以方友好協商特簽訂本協議，甲、乙雙方共同遵守執行：

　　一、承保標的

　　甲方發包的標的為甲方正在經營使用的飯店，包括營業用房、店內設施、各種證照等。(具體見詳單)

　　二、承包期限：

　　暫定_____年，即從______年______月______日至______年______月______日止

　　三、承包費用及繳納方式

　　1、承包費用為________元人民幣。在合同生效后當日付________全年承包費________元;在第一個承包年期滿前一個月內付清下年度承包費，以后以此類推。

　　2、乙方應向繳納________元的承包保證金，該保證金在合同自然終止時予以退還但不付息。

　　四、甲方權利與義務：

　　(一)甲方權利

　　1、甲方有權收取承包費用;

　　2、甲方有權對乙方經營中的衛生、安全、治安、消防、綜合治理進行監督檢查;

　　(二)甲方義務

　　1、進行發包的飯店有獨立產權，且對外沒有任何債務及糾紛;

　　2、提供設備現完好無損、且正常使用的;

　　3、使用的'各種證照合法有效;

　　4、使用的水電氣正常使用;

　　5、維修保養。

　　五、乙方的權利和義務

　　(一)乙方的權利

　　1、有權自主經營，自負盈虧。

　　2、有權自主聘用工作人員，包括現有人員。

　　3、乙方可更換經營使用的證件負責人。

　　(二) 乙方的義務：

　　1、乙方應根據約定繳納承包費;

　　2、乙方應根據相關規定辦提供相關證明材料予以協助。相應的營業執照、衛生、消防等經營手續，原件由乙方保存。

　　4、乙方應當嚴格依照國家法律法規照章納稅，如發生偷漏稅的，一切責任由乙方承擔，如造成甲方被處罰的，由乙方賠償甲方。

　　5、對甲方所有的設施、設備及時進行檢查、維修，如出現非甲方原因的損壞，乙方應進行賠償;

　　6、甲方的營業用房，由乙方維修并承擔費用;

　　7、乙方經營用電、水、氣等根據標準由乙方向繳納;乙方經營中的各種費用包括行政機關收取的費用由乙方自行承擔;

　　8、因經營需要，乙方經甲方同意后可對甲方的房屋進行裝修、增添設備設施;

　　9、經營中發生的勞資糾紛、行政處罰、債務糾紛等均由乙方處理并承擔費用;

　　六、特別約定

　　1、因經營需要，乙方重新裝修或增添的設施設備，在該合同終止或解除、到期后，屬于乙方投資的，如乙方能自行拆除且不損壞原有狀況的，可由乙方拆除，如不能拆除，乙方不得拆除且甲方不給乙方補償;

　　2、因乙方原因使該合同未到期而終止或解除時，乙方繳納的承包費用及承包保證金不予退還。

　　3、因政府搬遷或政府行政命令，該約定的渭南迎賓館飯店停止經營、另行選址等，合同自行終止，且不按甲方違約處理。

　　七、違約責任

　　1、任何一方據應根據約定履行義務，否則視為違約;

　　2、甲方未按約定交付標的物，或給與乙方必要的協助，給乙方造成損失的，應當賠償乙方的損失;

　　3、乙方未按約定交納租金，逾期的按應交租金的日萬分之三承擔違約金，逾期20天的，甲方可以解除合同;

　　4、乙方違反相關規定，被行政機關處罰、員工投訴、負有債務等，影響甲方聲譽、對外形象的，乙方應自行處理并承擔費用，同時應承擔________元的違約金

　　5、應乙方原因，造成甲方設施、設備損壞或給他人造成損失，乙方承擔賠償責任。

　　八、合同的變更與解除

　　1、在合同期內，經甲乙雙方協商，可以變更或解除合同;

　　2、因乙方原因，造成違約致使合同目的不能實現，甲方可單方解除合同，并甲方不承擔違約責任;

　　3、除不可抗力外，乙方不得單方解除合同;

　　4、合同屆滿后，雙方可續簽合同，在同等條件下，乙方有優先權。

　　九、標的物的交付

　　1、合同生效后，甲方在________日內將發包標的移交給乙方，并辦理移交手續，見詳單;

　　2、合同終止、解除或到期后，乙方按照原移交清單向甲方移交發包給乙方的財物，如設備設施損壞，乙方折價賠償或重新購買。

　　十、其他

　　1、承包結束時包括終止解除，乙方應將甲方提供的場地、設施、設備、工具等全部清還甲方，清理自身設施設備的拆除工作并保證清理完結。

　　2、承包期滿時是否續約或終止合同，甲、乙雙方均提前壹個月通知對方。

　　3、本合同若有未盡事誼，將由雙方協商處理，形成書面材料作為合同附件。

　　4、本合同壹式貳份，甲、乙雙方各執壹份;

　　5、本合同自雙方簽字或蓋章生效。

　　甲方代表[簽名]：________

　　乙方代表[簽名]：________

　　日期：________

　　簡潔版飯店承包經營合同3

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　經甲方研究決定，甲方將座落在___市定西南路__號_____飯店交付乙方承包經營。為明確雙方的責任和義務，特制定以下合同條款，并共同遵守。

　　一、甲方責任

　　1、甲方提供飯店一至十層75間客房及歌舞廳、二樓餐廳等共3800平方米的場地價值700萬元。

　　2、甲方投入符合經營條件的相應設施、設備。

　　3、甲方負責辦理有關手續(各種證、照)，并負責協調外界關系，處理糾紛。

　　4、甲方定期派出工作組對飯店的管理及設施、設備的數、質量進行監督檢查。

　　5、甲方負責安排工作人員的住所。

　　二、乙方責任

　　1、乙方承包飯店經營，全權負責飯店的經營管理、員工的招聘、食宿等。

　　2、乙方必須確保經營場所的財產安全，(嚴防火災，被盜等事故發生)，以及負責設施、設備的維修、保養。

　　3、乙方必須嚴格管理聘用員工，防止人身傷亡及其它事故的發生。

　　4、乙方必須合法經營，按時交納所產生的水、電、暖費和各種稅、費。

　　5、乙方在承包期內不得將飯店轉讓、轉包其它經營機構或個人經營，不得將設備、設施變賣或轉借他人使用。

　　6、承包期滿后按經營情況繼續簽訂或終止合同，但必須確保設施、設備的完整、齊全(設施、設備的完好率達95%以上)。

　　三、利益分配

　　1、飯店由乙方承包經營，承包期自____年____月____日，到____年____月____日止，暫定貳年整。乙方每年向甲方上繳承包費肆拾萬元整(￥：400,000.00元)。

　　2、乙方在簽訂承包合同后三日內必須一次性向甲方繳納承包經營押金拾萬元整(￥：100,000.00元)。

　　3、乙方在經營期內，每月應先向甲方繳納承包金，再發放人員工資，保證承包任務的完成。

　　4、在經營期內，如乙方被有關部門評為“重合同、守信譽”單位或獲得其他榮譽，甲方向乙方按獲獎次數每次獎勵500元。

　　四、共同協商事宜

　　1、甲方出面為乙方辦理證、照的`手續費和其它費用由乙方承擔。

　　2、甲方對乙方有領導和決策權。

　　3、甲方負責對乙方經營內容、方式的檢查監督。

　　4、甲方負責對乙方的財務狀況進行定期審計監督。

　　5、乙方的經營方式、經營思路有錯誤時，甲方應及時指出并制訂相應的改進措施，乙方應按甲方的要求認真加以改進，以保證承包責任制的順利推行和獎罰制度的落實。

　　6、在合同期未滿時，乙方如提出放棄經營，甲方有權扣留乙方的承包押金拾萬元整(￥：100,000.00元)。合同期滿后，如果設施保持95%的完好率，且乙方按時足額繳納了承包費，甲方必須全額退還乙方承包押金拾萬元整(￥：100,000.00元)。

　　五、本合同有效期：

　　從____年____月____日開始生效，至____年____月____日止,到期本合同自行作廢。

　　六、合同份數：

　　本合同一式肆份，雙方各執貳份。

　　七、合同簽訂地址：

　　蘭州定西南路346號。

　　甲方：______

　　甲方代表：______

　　乙方：______

　　乙方代表：______

　　____年____月____日

　　簡潔版飯店承包經營合同4

　　甲方（發包方）：

　　聯系方式：

　　乙方（承包方）：

　　聯系方式：

　　現根據《中華人民共和國合同法》等規定，對甲方餐廳的承包事宜進行約定。為明確甲乙雙方的權利義務關系，經雙方協商簽訂本合同。

　　一、基本情況

　　1、甲方將其位于______市______區______路______號之______餐廳發包給乙方作為餐廳使用。

　　2、乙方自主經營，獨立核算，自負盈虧的運行模式。

　　3、乙方獨自承擔經營過程中的債權債務和由此引發的經濟、安全和法律責任，甲方協助乙方做好對外協調工作。

　　4、該餐廳實測建筑面積為______平方米。

　　二、承包期限

　　1、承包期限為______年，自______年______月______日起至______年______月______日，甲方另行給予乙方裝潢時間______天，期間免交承包費。承包期間甲方將餐廳交付乙方使用，無條件提供餐廳所需各類證照如營業執照、食品衛生許可證、公共場所衛生許可證、消防批文、環保測評批文等。

　　2、合同到期后自動終止。乙方如需繼續承包的，應于合同期限屆滿前十五日之內向甲方提出續約要求。

　　三、甲方承諾在乙方承包期間，不妨礙乙方的正常經營。乙方根據其有關財務法規及規章制度，按有利于經營的原則自行管理，甲方不予干預。乙方承諾不破壞餐廳結構，保證自己的行為符合法律、法規的規定，且遵守本合同各項約定。

　　四、承包金額

　　1、乙方在承包期間，準時向甲方繳納承包金，承包金的具體支付方式及金額為_______/月。

　　2、合同期間餐廳的水、電、煤、通訊費用由乙方自行承擔。

　　五、甲方交付餐廳時已配備的設施歸甲方所有，經雙方清點后簽字確認，乙方應保證正常使用，防止不正常損壞。乙方自行裝修和增設附屬設施所有權歸乙方所有。

　　六、承包期間，乙方發現餐廳及其附屬設施有損壞或故障時，應及時通知甲方修復；甲方應在接到乙方通知后的____日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔。甲方保證交付餐廳及其附屬設施處于正常的可使用和安全的狀態。甲方對該房屋進行檢查、養護，應提前_____日通知乙方。檢查養護時，乙方應予以配合。甲方應減少對乙方正常經營活動的影響。

　　七、甲方義務

　　1、向乙方提供經營場所、經甲乙雙方認可的`設施和設備。

　　2、努力為乙方創造良好的經營服務環境，保障乙方水、電、煤、通訊的正常供應及使用。

　　3、協助乙方努力做好承包期間的對外協調工作。

　　4、協助乙方努力做好突發事件和重大事故的處置工作。

　　5、在乙方承包經營過程中，如遇國家行政執行機關按法律規定，必須要對餐廳進行安全消防等方面的改造，應由甲方出面處理，并承擔相應的改造費用。

　　6、應及時辦理乙方承包經營期間的各類證照的年檢工作，保證乙方正常的經營活動不受干擾。

　　八、乙方權利

　　1、合同期內，乙方對甲方提供的資產享有合同使用權并必須保持設備完好。如因使用期限已滿自然損壞的設施，應由乙方及時上報甲方審定后報廢，乙方不得擅自處理。

　　2、擁有在合同規定范圍內的自主經營權和收益權。

　　九、甲方違約責任

　　1、甲方交付的餐廳存在缺陷的，甲方應自交付之日起的____日內進行修復、逾期不修復的，甲方同意減少承包金并變更有關承包金條款。

　　2、因甲方未在該合同中告知乙方，該房屋承包經營前已抵押或產權轉移已受到限制，造成乙方損失的，甲方應負責賠償。

　　3、承包經營期間，甲方不及時履行本合同約定的維修、養護責任，致使房屋損壞，造成乙方財產損失或人身傷害的，甲方應承擔賠償責任。

　　4、承包經營期間，非本合同規定的情況甲方擅自解除本合同，提前收回該房屋的，甲方應向乙方支付違約金 .若支付的違約金不足抵付乙方損失的，甲方還應負責賠償違約金與實際損失的差額部分。

　　5、乙方承包經營的餐廳證照不全或不及時的進行證照年檢或未盡責進行對外協調，無法正常開展餐飲業務，致使承包經營目的不能實現。

　　6、甲方未按時交付承包經營之餐廳，經乙方催告后_____日內仍未交付。

　　十、乙方違約責任

　　有下列情形之一，甲方有權解除合同，要求乙方交回餐廳，由此給甲方造成的損失，應由乙方賠償：

　　1、乙方人為損壞餐廳設施而不賠償，在甲方給予的寬限期過后仍拒絕賠償的。

　　2、乙方逾期不交承包金的。

　　3、未經甲方同意，乙方擅自改變餐廳用途的，擅自將餐廳轉租、轉借、轉讓他人或與他人交換的。

　　4、乙方在餐廳內從事違法、違規行為。

　　本合同到期后自動終止。乙方如需繼續承包的，應于合同期限屆滿前十五日之內向甲方提出續約要求。

　　十一、爭議解決

　　甲乙雙方就本合同發生爭議，應協商解決。協商不成的，可提交_________人民法院訴訟。

　　十二、其他

　　1、甲乙雙方可就本合同的未盡或修改事宜，另行協商做出補充修改協議。該協議與本合同具有同等效力。

　　2、本合同一式_____份，甲乙雙方各執_____份。本合同自雙方簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：

　　日期：____年____月____日

　　乙方（簽名）：

　　日期：____年____月____日

　　簡潔版飯店承包經營合同5

　　發包方（以下簡稱甲方）：________________________

　　承包方（以下簡稱乙方）：________________________

　　雙方根據《中華人民共和國合同法》及有關法律法規，經協商一致，對于酒店承包事宜簽訂本合同，以資共同遵守：

　　第一條甲方保證所發包的酒店符合國家對酒店的有關規定。

　　第二條酒店的坐落、面積、裝修、設施情況

　　1、甲方承包給乙方的酒店位于_________市____________（區、縣）______________路__________號。

　　2、酒店面積共有__________平方米（建筑面積）。

　　3、該酒店現有裝修及設施、設備情況詳見合同附件（該附件作為甲方按照合同約定交付乙方使用和乙方在承包期滿交還還給甲方時的驗收依據）。

　　第三條承包期限、用途

　　1、該酒店承包期限共______年。自_____年_____月_____日至______年_____月______日止。

　　2、承包期滿，甲方有權收回該酒店，乙方應如期交還。

　　乙方如要求續承包，則必須在承包期滿______個月之前書面通知甲方，經甲方同意后，重新簽訂承包合同。

　　第四條承包金支付方式

　　1、該酒店每年承包金為___________元（大寫_____萬_____仟_____佰_____拾______元整）。

　　2、承包金支付方式如下（選擇）：

　　A、分二次付款，簽訂本合同時繳納承包金_____元；自本同生效后________，需交_______元。

　　B、一次性付清，至本合同簽訂之日______天內全部繳清。

　　第五條承包期間相關費用及稅金

　　1、甲方應承擔的費用：

　�。�1）在承包期間，房屋和土地的產權稅由甲方依法交納。如果發生政府有關部門征收本合同中末列出項目但與該房屋有關的費用，由甲方負擔。

　　（2）___________________

　　2、乙方交納以下費用：

　�。�1）乙方以一定的自有資金作抵押（或擔保），乙方的抵押（擔保）額為________元。

　�。�2）乙方應按時交納稅收及相關的費用，如不按時交納費用引起的后果則由乙方全部承擔責任。

　　（3）___________________

　　第六條酒店房屋修繕與使用

　　1、在承包期限內，甲方保證該房屋的使用安全（乙方使用不當除外），其它所屬硬件設施的維修責任由乙方自行負責。

　　A、甲方提出進行維修須提前_______日書面通知乙方，乙方應積極協助配合。

　　B、對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。

　　2、乙方應合理使用其所承包的房屋及其附屬硬件設施。如因乙方使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應立即負責修復或者經濟賠償。

　　3、乙方如改變房屋的內部結構、裝修或設置對房屋結構有影響的設備，設計規模、范圍、工藝、用料等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。

　　第七條對酒店的裝修部分各自應承擔的責任

　　1、因正常原因解除合同或終止的，乙方對酒店的裝修費由甲方承擔_______%，乙方承擔_______%;因客觀原因（如拆遷、政府行為、國家法律政策變動、非典等非人為因素所能控制的）導致合同無法履行的，乙方對酒店的裝修費由甲、乙雙方各承擔_______ %;

　　2、因乙方過錯導致合同解除或終止的，甲方有權選擇以下權利中的一種：

　�。�1）依附于房屋的裝修歸甲方所有。

　�。�2）要求乙方恢復酒店的原狀。

　�。�3）向乙方收取恢復工程實際發生的費用。

　　第八條酒店的轉讓與轉租

　　1、在承包期間，甲方有權依法定程序出賣乙方所承包的酒店。出賣后，本合同對新的酒店所有人和乙方繼續有效。

　　2、未經甲方同意，乙方不得向第三人轉租及轉讓、轉借酒店。

　　3、甲方出售該酒店，在________個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優先購買權。

　　第九條合同的變更、解除與終止本合同

　　1、本合同生效后具有法律約束力，甲、乙雙方均不得隨意變更或者解除本合同，需要變更或解除時，須經雙方協商一致達成新的書面協議。

　　2、甲方有以下行為之一的，乙方有權解除合同：

　�。�1）提供不符合約定條件的酒店設施，嚴重影響經營。

　　（2）甲方未履行房屋的修繕義務，嚴重影響經營。

　　3、在承包期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權解除合同，收回所承包給乙方的酒店：

　　（1）未經甲方書面同意，轉租、轉讓該酒店。

　�。�2）未經甲方書面同意，拆遷變動酒店結構。

　�。�3）損壞承包的酒店設施，甲方提出的合理期限內未修復的。

　�。�4）未經甲方書面同意，不得應用于酒店以外的用途。

　�。�5）利用所承包的.酒店進行非法活動。

　�。�6）逾期未交納按約定應當由乙方交納的費用，已經給甲方造成損失的。

　　（7）拖欠承包金累計_______元。

　　4、承包期滿合同自然終止。

　　5、因不可抗力因素導致合同無法履行或者無法完全履行時，甲、乙雙方協助商一致，可以變更或者解除合同。

　　第十條酒店交付及收回的驗收

　　1、甲方應保證承包期間酒店本身及附屬設施、設備處于正常使用狀。

　　2、驗收時雙方共同參與，如對裝修、器物等設施有異議應當場提出。當場難以檢測的，應于______日內向對方提出異議。

　　3、乙方應于承包期滿后，將承包酒店及附屬設備、設施如數交還給甲方。

　　4、乙方交還甲方的酒店及附屬設施應保持完好的狀態，不得留下物品或者影響酒店的正常經營。對未經同意留下的物品，甲方有權處置。

　　第十一條違約責任

　　1、甲、乙雙方應全面實際履行本合同，不履行或者不完全履行的應負違約責任。

　　2、在承包期間，乙方有第九條第三款的行為之一的，甲方有權終止合同，收回酒店的經營權，乙方應按照合同總承包金的_______%向甲方支付違約金。

　　3、承包期間，乙方逾期交納本合同約定應由乙方負擔的費用，每逾期一天，則應按上述費用總額的_______%支付甲方滯納金。

　　3、在承包期間，乙方未經甲方同意，中途擅自退包的，乙方應按合同總承包金的___________%向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應承擔賠償責任。

　　4、在承包期滿，乙方應如期交還酒店房屋。乙方逾期歸還，則每逾期一日應向甲方支付________元的滯納金。乙方還應承擔因逾期歸還給甲方造成的損失。

　　第十二條保險

　　在承包期限內，乙方應以甲方的名義，向保險公司投保如下的保險，并在保單上注明甲方是投保人，乙方是附加受保人。

　　（1）財產險

　�。�2）公眾責任險

　�。�3）勞工保險

　�。�4）其他按國際酒店行業標準應投的保險。

　　第十三條關于酒店公章的使用

　　1、承包期間，甲方提供給乙方酒店的公章，但甲方概不負責乙方在承包期間內乙方所負的任何債權債務。

　　2、在必要的時候，甲方可以對乙方使用酒店公章實行檢查、監督。

　　第十四條免責條款

　　1、因不可抗力原因致使本合同不能繼續履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔責任。

　　2、因國家政策需要拆除或改造酒店的房屋，使甲、乙雙方造成損失的，互不承擔責任。

　　3、因上述原因而終止合同的，承包金按照實際使用時間計算，不足整月的按天數計算，多退少補。

　　4、不可抗力系指“不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況”。

　　第十五條爭議解決

　　本合同發生的爭議，由雙方當事人協商或申請調解；協商或調解解決不成的，按下列第_________種方式解決（以下兩種方式只能選擇一種）：

　　1、提請仲裁委員會仲裁。

　　2、依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　第十六條本合同未盡事宜，經甲、乙雙方協商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

　　第十七條其他約定事項

　　1、______________________

　　2、______________________

　　第十八條本合同自雙方簽（章）后生效。

　　本合同及附件一式兩份，由甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：（簽字蓋章）_________ 乙方：（簽字蓋章）_________

　　電話：_____________________ 電話：_____________________

　　傳真：_____________________ 傳真：_____________________

　　地址：_____________________ 地址：_____________________

　　郵政編碼：_________________ 郵政編碼：_________________

　　日期：_____________________ 日期：_____________________

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