工傷調解協議書怎么寫

時間：2020-09-15 20:44:37 仲裁協議書我要投稿

工傷調解協議書怎么寫

　　發生工傷事故，職工可以用人單位共同協商調解，那么，工傷調解協議書怎么寫?下面請參考公文站小編給大家整理收集的工傷調解協議書，希望對大家有幫助。

工傷調解協議書怎么寫

　　工傷調解協議書1

　　方：

　　陳某身份證號：

　　乙方父親：陳某某身份證號：

　　乙方母親：王某某身份證號：

　　乙方于xxxx年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的xxxx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____________ 乙方：____________

　　(蓋章) (簽名)

　　簽訂日期：____年____月____日 ____年____月____日

　　工傷調解協議書2

　　甲方：濟南--------------有限公司

　　乙方：陳某，身份證號-----------

　　xxxx年7月12日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作，xxxx年8月2日16:20左右在車間油罐內進行噴漆時因著火燒傷，xxxx年09月17日濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷，xxxx年12月31日濟南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級、無生活自理障礙。就此工傷雙方達成以下協議：

　　1、甲方墊付乙方因工傷醫療費共計166910.90元，濟南市工傷保險基金報銷的.醫療費127744.30元償還甲方為乙方墊付的醫療費，甲方為乙方墊付的剩余醫療費39166元不再有乙方償還。

　　2、甲方共計給付乙方人民幣元包括伙食補助費、護理費、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘補助金、工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金14950元等各項費用;

　　3、自工傷發生至今乙方未再來甲方上班，雙方同意并認可勞動合同關系已解除。

　　4、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

　　5、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

　　6、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　工傷調解協議書3

　　甲方：____________

　　乙方(工人)：姓名：________ 性別：____ 年齡：____ 身份證號碼：________

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽章：________ 乙方簽字：________

　　時間：____年____月____日時間：____年____月____日

　　見證人：________

　　附:乙方身份證復印件

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