工傷申請書

時間：2024-11-05 21:19:33 申請書我要投稿

關(guān)于工傷申請書模板匯總九篇

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，在寫作上，申請書也具有一定的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編整理的工傷申請書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

關(guān)于工傷申請書模板匯總九篇

工傷申請書篇1

　　一：

　　申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責(zé)任公司

　　地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

　　法定代表人：李** 職務(wù)：董事長

　　電話：******** 郵編：1000**

　　申請事項(xiàng)和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的.合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　北京市**區(qū)人民法院

　　二：

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償申請書如何寫

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申請人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　三：

　　申請人：xxx

　　二oox年xx月xx日

　　工傷賠償申請書范文：

　　申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計(jì)27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請人：某某某年某月某日

工傷申請書篇2

　　申請人：

　　xx-x，男，漢族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx區(qū)xx-xx，聯(lián)系電話：xx-xxx-x

　　xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區(qū)xx辦事處xx號，聯(lián)系電話xx-xx

　　xx訴申請人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請人認(rèn)為被申請人在無轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請人認(rèn)為被申請人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術(shù)后的'傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

　　2月17日

工傷申請書篇3

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx

　　請求事項(xiàng)：xxx

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請書篇4

　　被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長電話5946×××,.

　　請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊(duì)里給你開的'工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××

工傷申請書篇5

　　申請人：，男，生于年月日，漢族，初中文化，縣鎮(zhèn) 村組人，居民身份證號，現(xiàn)長期居住在樓西單元室，電話

　　務(wù)工單位：有限公司。

　　法定代表人：，電話

　　組織機(jī)構(gòu)代碼證：

　　工地住所地：

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認(rèn)定為工傷。

　　申請的事實(shí)和理由：

　　申請人于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

　　2、右側(cè)肩胛骨骨折。

　　3、右側(cè)鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

　　該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任，負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請安康市交警支隊(duì)復(fù)核，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的'責(zé)任認(rèn)定》126號認(rèn)定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

　　該交通事故申請人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

　　申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。

　　在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。

　　此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書篇6

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

　　嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108119XXXXXXX4。

　　被申請人：被申請人法定代表人：

　　法定代表人職務(wù)：，地址：電話：

　　請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日的死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的`途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：年月

工傷申請書篇7

市社會保險基金結(jié)算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的'局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準(zhǔn)為感！

xx市xx建筑工程公司

年月日

工傷申請書篇8

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

　　區(qū)XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：XXXX

　　20xx年x月x日