小區個人房屋租賃合同

時間：2022-01-26 10:19:46 租賃合同我要投稿

小區個人房屋租賃合同

　　隨著人們法律觀念的日益增強，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，簽訂合同能促使雙方規范地承諾和履行合作。你所見過的合同是什么樣的呢？以下是小編收集整理的小區個人房屋租賃合同，僅供參考，歡迎大家閱讀。

小區個人房屋租賃合同

小區個人房屋租賃合同1

　　出租方（甲方）：___________身份證：______________________

　　承租方（乙方）：___________身份證：______________________

　　根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規規定，在平等、自愿、協商一致的基礎上，甲、乙雙方就下列房屋的租賃達成如下協議：

　　第一條房屋基本情況

　　甲方房屋（以下簡稱該房屋）坐落于__________________________；位于第____層，共______〔套〕〔間〕，房屋結構為_________，建筑面積_______平方米，〔房屋所有權證號、土地使用權證號〕〔房地產權證號〕為：__________。

　　第二條房屋用途

　　該房屋用途為____居住___。除雙方另有約定外，乙方不得任改變房屋用途。

　　第三條租賃期限自______年____月____日至______年____月____日止。

　　第四條租金：____________________________________。租賃期間，出租方不得以任何理由任意調整租金。

　　第五條付款方式：押_____付_____，_____個季度交一次房租，押金為_____個月房租。乙方不租房屋后，押金可退___。

　　第六條甲方對產權的承諾

　　甲方保證在出租該房屋沒有產權糾紛；除補充協議另有約定外，有關按揭、抵押債務、稅項及租金等，甲方均在出租該房屋前辦妥。出租后如有上述未清事項，由甲方承擔全部責任，由此給乙方造成經濟損失的，由甲方負責賠償。

　　第七條維修養護責任

　　正常的房屋大修理費用由甲方承擔，因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設備的損失和維修費用，由乙方承擔責任并賠償損失。房屋及相連設備在正常使用范圍內或自身原因損壞由雙方共同協商承擔。

　　租賃期間，防火安全、門前三包、綜合治理及安全、保衛等工作，乙方應執行當地有關部門規定并承擔全部責任和服從甲方監督檢查。

　　第八條關于房屋租賃期間的有關費用

　　在房屋租賃期間，以下費用由乙方支付，并由乙方承擔延期付款的違約責任：

　　1、水、電費；

　　2、煤氣費；

　　3、電話費、網費；

　　4、其他________

　　在租賃期，如果發生政府有關部門征收本合同未列出項目但與使用該房屋有關的費用，均由雙方協商承擔。

　　第九條租賃期滿

　　租賃期滿后，本合同即終止，屆時乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續租賃，則須提前____個月書面向甲方提出，甲方在合同期滿前____個月內向乙方正式書面答復，如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。

　　第十條因乙方責任終止合同的約定

　　乙方有下列情形之一的，甲方可終止合同并收回房屋，造成甲方損失，由乙方負責賠償：

　　1、擅自將承租的房屋轉讓、轉借他人或擅自調換使用的；

　　2、擅自拆改承租房屋結構或改變承租房屋用途的；

　　3、拖欠租金累計達____個月；

　　4、利用承租房屋進行違法活動的；

　　5、故意損壞承租房屋的；

　　第十一條提前終止合同

　　租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前_____月書面通知對方，經雙方協商后簽訂終止合同書，在終止合同書簽訂前，本合同仍有效。

　　第十二條違約責任

　　租賃期間雙方必須信守合同，任何一方違反本合同的規定，按年度須向對方交納年度租金的_____%作為違約金。乙方逾期未交付租金的，每逾期一日，甲方有權按月租金的____%向乙方加收滯納金。

　　第十三條合同效力、合同爭議

　　本合同及其附件和補充協議中未規定的事項，均遵照中華人民共和國有關法律、法規執行。本合同在履行中發生爭議，由甲、乙雙方協商解決。

　　第十四條補充協議1、__________________________________________

　　第十五條合同份數

　　本合同連同附件共___頁，一式___份，甲、乙雙方各執一份，均具有同等效力。

　　甲方（簽章）：____________

　　乙方（簽章）：____________

　　簽訂日期：________年____月____日

小區個人房屋租賃合同2

　　出租方(以下簡稱甲方)：___________________________

　　承租方(以下簡稱乙方)：___________________________

　　一、甲方將位于___________________________________的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自__________年_______月_______日至__________年_______月_______日，計______個月。

　　二、本房屋月租金為人民幣____________元，按月/季度/年結算。每月月初/每季季初/每年年初______日內，乙方向甲方支付全月/季/年租金。

　　三、乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業費以及其它由乙方居住而產生的費用由乙方負擔。租賃結束時，乙方須交清欠費。

　　四、乙方不得隨意損壞房屋設施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔裝修改造費用。租賃結束時，乙方須將房屋設施恢復原狀。

　　五、租賃期滿后，如乙方要求繼續租賃，則須提前_____個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后______天內答復。如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優先租賃的權利。

　　六、租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前_____個月書面通知對方，經雙方協商后簽訂終止合同書。若一方強行中止合同，須向另一方支付違約金__________元。

　　七、發生爭議，甲、乙雙方友好協商解決。協商不成時，提請由當地人民法院仲裁。

　　八、本合同連一式______份，甲、乙雙方各執______份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方(簽章)：_______________

　　乙方(簽章)：_______________

　　__________年_______月_______日

小區個人房屋租賃合同3

　　出租方（甲方）：___________身份證：______________________

　　承租方（乙方）：___________身份證：______________________

　　甲、乙雙方通過友好協商，就房屋租賃事宜達成協議如下：

　　一、租賃地點及設施

　　1.租賃地址：_________區_________號_______室；房型規格__________

　　二、租用期限及其約定

　　1.租用期限：甲方同意乙方租用 _______________年；自________年_______月________日起至________年________月________日；

　　2.房屋租金：每月________________元人民幣；

　　3.付款方式：按________________支付，另付押金 ________________元，租房終止，乙方結清各項費用后，甲方將押金退還乙方，不計利息。

　　4.租賃期內的水、電、煤氣、有線電視、衛生治安費由________支付，物業管理，暖氣費用由________支付；

　　5.租用期內，乙方有下列情形之一的甲方可以終止合同，收回房屋：（1）乙方擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的；（2）乙方利用承租房屋進行非法活動損害公共利益的；

　　三、雙方責任及義務

　　1.在租用期內，甲方不得將乙方租用的房屋轉租（賣）給任何第三者2.乙方須按時交納水、電、煤氣、等費用，3.在租賃期內，甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協議的，必須提前一個月通知對方。

　　四、室內附屬設施

　　a ：電器：_____________________________________________

　　b ：家俱：_____________________________________________

　　c：水表底數：________________

　　d：電表底數：________________

　　e：煤氣表底數：________________

　　其它：________________

　　本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，簽字后即行生效。

　　甲方（簽章）：____________

　　乙方（簽章）：____________

　　簽訂日期：________年____月____日

小區個人房屋租賃合同4

　　出租方：______________（以下簡稱甲方）

　　身份證：____________________________

　　承租方：______________（以下簡稱乙方）

　　身份證：____________________________

　　根據甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經協商一致，為明確雙方之間的權利義務關系，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，訂立本合同。

　　一、房屋地址

　　____________________________________________________________室內的一間單間。用于普通住房。

　　二、租賃期限及約定

　　1、該房屋租賃期共一年。自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　2、房屋租金：每月_______元。按月付款，每月提前五天付款。另付押金_______元，共計_______元。

　�。ù髮懀篲______萬_______仟_______佰_______拾_______元整）房屋終止，甲方驗收無誤后，將押金退還乙方，不計利息。

　　3、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為普通住房使用。

　　4、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。乙方如要求續租，須在租賃期滿前一個月內通知甲方，經甲方同意后，重新簽訂租賃合同。

　　三、房屋修繕與使用

　　1、在租賃期內，甲方應保證出租房屋的使用安全。乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如乙方因使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應負責修復或給予經濟賠償。

　　2、該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外，均由甲方負責（但乙方使用不當除外）。甲方進行維修須提前七天通知乙方，乙方應積極協助配合。

　　3、乙方因使用需要，在不影響房屋結構的前提下，可以對房屋進行裝修裝飾，但其設計規模、范圍、工藝、用料等方案應事先征得甲方的同意后方可施工。租賃期滿后，依附于房屋的裝修歸甲方所有。對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。

　　四、房屋的轉讓與轉租

　　1、租賃期間，未經甲方書面同意，乙方不得擅自轉租、轉借承租房屋。

　　2、甲方同意乙方轉租房屋的，應當單獨訂立補充協議，乙方應當依據與甲方的書面協議轉租房屋。

　　五、雙方違約的處理規定

　　在租賃期內，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止合同，收回該房屋，乙方應向甲方支付合同總租金_______%的違約金，若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。

　�。�1）未經甲方同意，擅自將房屋轉租、轉借給他人使用的.；

　　（2）未經甲方同意，擅自拆改變動房屋結構或損壞房屋，且經甲方通知，在規定期限內仍未糾正并修復的；

　　（3）擅自改變本合同規定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的；

　�。�4）拖欠房租累計一個月以上的。

　　在租賃期內，甲方有下列行為之一的，乙方有權終止合同，要求甲方退還剩余租金以及全部押金，若造成乙方損失，甲方應向乙方支付合同總租金________%的違約金。

　�。�1）未經乙方允許，擅自進出乙方租賃房屋，擅自翻動乙方物品的；

　�。�2）單方面將房屋進行出售，強行收回房屋，提前終止合同的；

　　六、合同份數

　　本協議一式兩份，甲、乙各執一份，簽字后即行生效。

　　七、其他說明

　　水電數字由甲乙雙方與其他承租方平均分配（入住時的水電數字：電______，水______）。

　　出租人（甲方）：________________承租人（乙方）：________________

　　___________年_________月_______日___________年_________月_______日

小區個人房屋租賃合同5

　　出租方（甲方）：___________身份證：______________________

　　承租方（乙方）：___________身份證：______________________

　　甲、乙、丙三方根據中華人民共和國有關法律、行政法規和相關地方性法規的規定，在合法、平等、自愿、相互信任的基礎上簽訂本合同，承諾共同遵守。

　　一、出租物業坐落地點及設施情況

　　1.甲方將其擁有的位于__________市_____區_____的房屋（以下簡稱“該房屋”）租給乙方使用，用途為_____，房屋面積為_____平方米。

　　2.該房屋現有裝修及設施情況見附件。除雙方另有約定外，該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋的驗證依據。

　　二、租賃期限

　　1.該房屋租賃期限共_____個月，自__________年_____月_____日至__________年_____月_____日止。

　　2.租賃期內，甲乙雙方未經協商一致均不得提前解約。

　　3.租賃期滿，甲方有權收回該房屋，乙方應如期交還。乙方若要求續租，則必須在租賃期滿前一個月內通知甲方，經甲方同意后重新訂立租賃合同。

　　三、租金及支付方式

　　1.該房屋租金為人民幣_____元整/月（此價格不含相關稅費），中介服務費_____元整，由_____負擔并在簽定本合同時支付給丙方，乙方應同時交納首期租金_____元給甲方。

　　2.該房屋租金按_____支付，支付時間為__________年_____月_____日，以甲方實際收到為準。

　　3.乙方若逾期支付租金，每逾期一天，則乙方需按月租金的_____%支付滯納金。拖欠租金超過_____個月，甲方有權收回此出租房，乙方須按實際居住日交納租金并承擔違約責任。

　　四、租賃條件

　　1、甲方應向乙方出示該房屋的產權證或有權決定該房屋出租的相關證明。

　　2、甲方應保證該房屋的出租不違反國家法律法規的相關規定并保證自己有權決定此租賃事宜；簽本合同后雙方當事人應按國家規定進行備案。

　　3、乙方不得在該房屋內進行違反法律法規及政府對出租房屋用途有關規定的行為。

　　4、未經甲方書面同意，乙方不得將該房屋部分或全部轉租他人。若擅自轉租，甲方有權終止合同，由乙方承擔對甲方及丙方的違約責任。

　　5、乙方承擔租賃期內水費、電費、等實際使用的費用，若有特殊約定則從其約定。

　　6、因乙方使用不當或不合理使用致使該房屋或其內部設施出現損壞或發生故障，乙方應及時聯絡進行維修并負擔所發生的費用。由于不可抗力及非乙方原因造成的損失由甲方負責承擔有關維修的費用。

　　7、租賃期內乙方因使用需要對出租房屋或屋內設施進行裝修或改動，須經甲方同意并經政府有關部門批準，甲方有權對裝修或改動情況進行監督。合同期滿時乙方不得移走自行添加的結構性設施

　　甲方也無須對以上設施進行補償。

　　五、產權變更

　　1.如甲方依法定程序將房屋所有權轉移給第三方時，無特別約定的情況下，本合同對新的房屋所有人繼續有效。

　　2.甲方若出售該房屋，須提前______個月書面通知乙方，同等條件下乙方有優先購買權。

　　六、關于押金

　　為保證乙方合理并善意地使用該房屋及其配套設施，乙方應在簽定本合同并交納首期租金時支付甲方_____元作為押金。待租賃期限屆滿，甲方驗房后，乙方將該房屋鑰匙交與甲方，同時甲方將此押金全部歸還乙方。

　　七、合同的終止

　　1.租賃期限屆滿或經甲、乙雙方協商一致本合同終止。

　　2.乙方應在期滿當日將房屋鑰匙及正常使用狀態下的附件中所列物品交給甲方。房屋留置的一切物品均視為放棄，甲方有權處置，乙方絕無異議。

　　3.若甲、乙雙方中的一方違約，另一方有權終止合同，并向對方提出賠償要求，丙方所收中介服務費不予退還。

　　本協議自簽訂之日起生效，甲乙丙三方各執一份。

　　甲方（簽章）：____________

　　乙方（簽章）：____________

　　簽訂日期：________年____月____日

小區個人房屋租賃合同6

　　出租方(以下簡稱甲方)：___________________________

　　承租方(以下簡稱乙方)：___________________________

　　甲方將自己位于____________________________________的住房出租給乙方使用，雙方在自愿協商的基礎上，就租賃事項達成如下協議：

　　一、租賃期限為：租賃時間為一年，即__________年_______月_______日至__________年_______月_______日。

　　二、租金及支付方式

　　每半年支付一次，租金為每月人民幣捌佰元整(______________元)。

　　三、在租賃期內，因租賃房屋所產生的水、電、煤氣、電話、網絡、物管費等一切費用由乙方自行承擔。

　　四、乙方交付給甲方人民幣壹仟元整(______________元)作為押金。乙方應合理使用并愛護房屋、家俱及其配套設施。因乙方管理不當或不合理使用，致使該房屋、家俱及其配套設施損壞、發生故障或丟失，乙方應負責賠償損失。租賃期滿，沒有發生房屋、家俱及其配套設施損壞情況，甲方應返還乙方全部押金。

　　五、乙方應按時支付租金，如延遲15天未支付租金，視為提前退租房屋，適用第七條約定。

　　六、在租賃期內，甲方不得給房租加價，不得將乙方租用的房屋轉租給任何第三人。如違約，甲方支付乙方______________元賠償金

　　七、乙方不得提前退租房屋，不得將房屋轉租、轉讓。如違約，應支付甲方______________元賠償金。

　　八、在租賃期間乙方不能使用該房屋做違法亂紀的相關事宜。

　　九、本合同一式兩份，經雙方簽字后生效。其他未盡事宜，由雙方友好協商解決。附房屋內留用物品清單：衣柜兩個、床兩張、熱水器一個、洗衣機一個、電視機一個、沙發一套、電子門鑰匙一把、防盜門鑰匙一把。

　　甲方(簽章)：_______________

　　乙方(簽章)：_______________

　　__________年_______月_______日

小區個人房屋租賃合同7

　　出租人(甲方)____________身份證號：_________________________________

　　承租人(乙方)____________身份證號：_________________________________

　　依據《中華人民共和國協議法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，就房屋租賃的有關事宜達成協議如下：

　　第一條房屋基本情況

　　(一)房屋坐落于___________________________________街道辦事處(鄉鎮)__________________________________________，建筑面積____________平方米。

　　(二)房屋權屬狀況：

　　甲方持有(□房屋所有權證/□公有住房租賃協議/□房屋買賣協議/□其他房屋來源證明文件)，房屋所有權證書編號：________________________或房屋來源證明名稱：________________________，房屋所有權人(公有住房承租人、購房人)姓名或名稱：________________________，房屋(□是/□否)已設定了抵押。

　　第二條房屋租賃情況及登記備案

　　(一)租賃用途：________________________;如租賃用途為居住的，居住人數為：________________________，最多不超過人。

　　(二)如租賃用途為居住的，甲方應自與乙方訂立本協議之日起7日內，到房屋所在地的社區來京人員和出租房屋服務站辦理房屋出租登記手續。對多人居住的，乙方應將居住人員情況告知甲方，甲方應建立居住人員登記簿，并按規定報送服務站。

　　本協議變更或者終止的，甲方應自協議變更或者終止之日起5日內，到房屋所在地的社區來京人員和出租房屋服務站辦理登記變更、注銷手續。

　　在本協議有效期內，居住人員發生變更的，乙方應當自變更之日起2日內告知服務站，辦理變更登記手續。

　　居住人員中有外地來京人員的，甲方應提供相關證明，督促和協助乙方到當地公安派出所辦理暫住證;居住人員中有境外人員的，(□甲方/□乙方)應自訂立本協議之時起24小時內到當地公安派出所辦理住宿登記手續。

　　租賃用途為非居住的，甲方應自訂立房屋租賃協議之日起30日內，到房屋所在地的房屋行政管理部門辦理房屋租賃協議備案手續。

　　第三條租賃期限

　　(一)房屋租賃期自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，共計_______年_______個月。

　　甲方應于_______年_______月_______日前將房屋按約定條件交付給乙方。《房屋交割清單》(見附件一)經甲乙雙方交驗簽字蓋章并移交房門鑰匙及后視為交付完成。

　　(二)租賃期滿或協議解除后，甲方有權收回房屋，乙方應按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。

　　乙方繼續承租的，應提前_______日向甲方提出(□書面/□口頭)續租要求，協商一致后雙方重新簽訂房屋租賃協議。

　　第四條租金及押金

　　(一)租金標準及支付方式：_______元/(□月/□季/□半年/□年)，租金總計：人民幣_______元整(￥：_____________________)支付方式：_______(□現金/□轉賬支票/□銀行匯款)，押_______付_______，各期租金支付日期：______________，______________，__________________________________________。

　　(二)押金：_______人民幣______________元整(￥：_____________________)租賃期滿或協議解除后，房屋租賃押金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金，以及乙方應當承擔的違約賠償責任外，剩余部分應如數返還給乙方。

　　第五條其他相關費用的承擔方式

　　租賃期內的下列費用中，______________由甲方承擔，______________由乙方承擔：

　　(1)水費(2)電費(3)電話費(4)電視收視費(5)供暖費(6)燃氣費(7)物業管理費(8)房屋租賃稅費(9)衛生費(10)上網費(11)車位費(12)室內設施維修費(13)_____________________費用。

　　本協議中未列明的與房屋有關的其他費用均由甲方承擔。如乙方墊付了應由甲方支付的費用，甲方應根據乙方出示的相關繳費憑據向乙方返還相應費用。

　　第六條房屋維護及維修

　　(一)甲方應保證房屋的建筑結構和設備設施符合建筑、消防、治安、衛生等方面的安全條件，不得危及人身安全;承租人保證遵守國家、北京市的法律法規規定以及房屋所在小區的物業管理規約。

　　(二)租賃期內，甲乙雙方應共同保障房屋及其附屬物品、設備設施處于適用和安全的狀態：

　　1、對于房屋及其附屬物品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗，乙方應及時通知甲方修復。甲方應在接到乙方通知后的_______日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔。因維修房屋影響乙方使用的，應相應減少租金或延長租賃期限。

　　2、因乙方保管不當或不合理使用，致使房屋及其附屬物品、設備設施發生損壞或故障的，乙方應負責維修或承擔賠償責任。

　　第七條轉租

　　除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先征得甲方書面同意，方可在租賃期內將房屋部分或全部轉租給他人，并就受轉租人的行為向甲方承擔責任。

　　第八條協議解除

　　(一)經甲乙雙方協商一致，可以解除本協議。

　　(二)因不可抗力導致本協議無法繼續履行的，本協議自行解除。

　　(三)甲方有下列情形之一的，乙方有權單方解除協議：

　　1、遲延交付房屋達_______日的。

　　2、交付的房屋嚴重不符合協議約定或影響乙方安全、健康的。

　　3、不承擔約定的維修義務，致使乙方無法正常使用房屋的。

　　4、_________________________________________________。

　　(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除協議，收回房屋：

　　1、不按照約定支付租金達_______日的。

　　2、欠繳各項費用達______________元的。

　　3、擅自改變房屋用途的。

　　4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。

　　5、保管不當或不合理使用導致附屬物品、設備設施損壞并拒不賠償的。

　　6、利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。

　　7、擅自將房屋轉租給第三人的。

　　8、__________________________________________________。

　　(五)其他法定的協議解除情形。

　　第九條違約責任

　　(一)甲方有第八條第三款約定的情形之一的，應按月租金的_______%向乙方支付違約金;乙方有第八條第四款約定的情形之一的，應按月租金的_______%向甲方支付違約金，甲方并可要求乙方將房屋恢復原狀或賠償相應損失。

　　(二)租賃期內，甲方需提前收回房屋的，或乙方需提前退租的，應提前_______日通知對方，并按月租金的_______%向對方支付違約金;甲方還應退還相應的租金。

　　(三)因甲方未按約定履行維修義務造成乙方人身、財產損失的，甲方應承擔賠償責任。

　　(四)甲方未按約定時間交付房屋或者乙方不按約定支付租金但未達到解除協議條件的，以及乙方未按約定時間返還房屋的，應按____________________________標準支付違約金。

　　(五)___________________________________________________________。

　　第十條協議爭議的解決辦法

　　本協議項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，依法向有管轄權的人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。

　　第十一條其他約定事項

　　___________________________________________________________________。

　　本協議經雙方簽字蓋章后生效。本協議(及附件)一式_______份，其中甲方執_______份，乙方執_______份_______執_______份。

　　本協議生效后，雙方對協議內容的變更或補充應采取書面形式，作為本協議的附件。附件與本協議具有同等的法律效力。

　　甲方(簽章)：_______________

　　乙方(簽章)：_______________

　　__________年_______月_______日

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