實用的擔保合同范文錦集5篇

　　在人們越來越相信法律的社會中，合同起到的作用越來越大，它也是減少和防止發生爭議的重要措施。那么一般合同是怎么起草的呢？下面是小編為大家整理的擔保合同5篇，歡迎大家分享。

擔保合同 篇1

　　經__________________(以下簡稱貸款方)與________________(以下簡稱借款方)充分協商，簽訂本合同，共同遵守。

　　一、自____________至____________，由貸款方提供借款方____________貸款______________.借款、還款計劃如下：

　　分期借款計劃：____________________________

　　分期還款計劃日期：________________________

　　金額(大寫)____________________________

　　利率：____________________________________

　　用途：____________________________________

　　日期：____________________________________

　　本金：____________________________________

　　二、貸款方應按期、按額向借款方提供貸款，否則，按違約數額和延期天數，付給借款方違約金。違約金數額的計算，與逾期貸款罰息同，即為________%.

　　三、貸款利率，按銀行貸款現行利率計息。如遇調整，按調整的新利率和計息辦法計算。

　　四、借款方應按協議使用貸款，不得轉移用途。否則，貸款方有權停止發放新貸款，直至收回已發放的貸款。

　　五、借款方如不按規定時間、額度用款，要付給貸款方違約金。違約金按借款額度、天數，按借款利率的________%計算。

　　六、借款方保證按借款契約所訂期限歸還貸款本息。如需延期，借款方至遲在貸款到期前3天，提出延期申請，經貸款方同意，辦理延期手續。但延期最長不得超過原訂期限的一半。貸款方未同意延期或未辦理延期手續的逾期貸款，加收罰息。

　　七、借款方以________________________，價值________________元，作為借款抵押品，由借款方保管(或公證機關保管)公證費由借款方負擔。

　　八、貸款到期后1個月，如借款方不歸還貸款，貸款方有權依照程序處理借款方作為貸款抵押的物資和財產，抵還借款本息。

　　九、本協議書一式________份，借貸款雙方各執正本1份，公證機關1份。

　　十、本協議書經雙方簽字之日起即有法律效力。

　　借款方：__________________ 貸款方：__________________

　　借款單位：(章)__________ 貸款單位：(章)__________

　　負責人：(章)____________ 審批組長：(章)__________

　　經辦人：(章)____________ 信貸員：(章)____________

　　公證單位：__________________ 公證機關：(章)____________

　　公證員：(章)______________

擔保合同 篇2

　　編號：

　　擔保保證人（以下簡稱甲方）：

　　法定代表人：

　　反擔保保證人（以下簡稱乙方）：

　　住所：

　　借款人（以下簡稱丙方）：

　　法定代表人：

　　根據丙方與甲方簽訂的 號《委托保證合同》以及甲方與 銀行 分（支行）（以下簡稱貸款人）簽訂的《保證合同》的約定，甲方為丙方與貸款人簽訂的《借款合同》提供保證擔保，現乙方以其共同所有的或個別所有的、現在所有的及將來所有的全部財產為丙方向甲方提供反擔保。甲乙丙三方經協商一致達成協議，訂立本合同。

　　第一條：保證反擔保范圍

　　乙方愿意根據《保證合同》和《委托保證合同》的有關條款約定向甲方進行反擔保，并履行反擔保責任：

　　根據《保證合同》以及《委托保證合同》的有關條款約定，在丙方未能按期履行還款義務，甲方承擔了保證責任后，乙方必須立即足額向甲方償付：丙方未清償貸款人的全部款項；丙方應向甲方支付的逾期擔保費；丙方應向甲方支付的違約金；甲方墊付的以及甲方為實現債權支出的全部費用（包括但不限于律師費、訴訟費、拍賣費、保險費及審計評估費等）。

　　第二條：反擔保保證方式

　　1、如乙方為多人，則乙方中多人各為獨立的保證人。

　　2、本合同項下的保證具有獨立性及完整性，不受其他擔保合同效力的影響。

　　3、本合同的保證方式為連帶責任保證：乙方對反擔保范圍內債務的清償與借款人承擔無限連帶責任。

　　4、如對甲方的反擔保既有本保證又有物的擔保,則乙方和物的擔保人承擔連帶責任。在實現擔保權時，甲方可以請求乙方先行承擔全部擔保責任；甲方也可以請求乙方先對物的擔保范圍外的余額承擔保證責任，然后再在物的擔保變現后尚不能清償的債權范圍內承擔保證責任。

　　第三條：反擔保保證期間

　　反擔保保證期間自本合同生效之日起至丙方還清全部款項時止。

　　第四條：反擔保保證的有效性

　　1、本合同為《保證合同》的從合同，但本合同的有效性不受《保證合同》有效與否的影響。即使在《保證合同》被法院或仲裁機構認定無效的情況下，反擔保保證行為仍然有效。

　　2、本合同項下的反擔保義務具有連續性，不因乙方發生人身或財產重大事故（如死亡、宣告失蹤、喪失民事行為能力、自然災害等）而受影響。

　　第五條：聲明

　　乙方在此向甲方聲明：

　　1、乙方清楚地知道丙方的經營范圍、資信情況、財務和財產狀況及本次借款的實際使用用途等情況。

　　2、乙方對本合同及所擔保的《保證合同》的所有條款已全部通曉、理解并接受。

　　3、乙方為有完全民事行為能力的自然人，有權簽署并履行本合同。

　　4、反擔保保證期間，乙方不得向第三方提供超出其自身負擔能力的擔保。

　　第六條：乙方的權利與義務及對甲方的授權

　　一、乙方在反擔保債務未全部清償之前向甲方提供的全部資料均真實、完整、合法、有效。

　　二、接受甲方對其有關經濟狀況的監督和檢查，并給予協助和配合。

　　三、在保證期間出現下列任一事項時，乙方應當及時書面通知甲方：

　　1、乙方在與銀行、非銀行金融機構或單位簽訂的借款合同、擔保合同或與其他任何債權人所簽訂的授信合同項下發生任何違約事項；

　　2、與乙方或乙方的主要負責人有牽連的重大違紀、違法或被索賠事件；

　　3、乙方出現嚴重困難和財務狀況發生惡化；

　　4、在本合同項下的保證責任未履行完畢之前，乙方將承擔債務、或有債務或向第三人提供抵押、質押擔保；

　　5、乙方出現或即將出現訴訟或仲裁及其他法律糾紛；

　　6、其他可能影響乙方財務狀況和償債能力的情況。

　　四、乙方在發生下列任一情況之前，必須書面通知甲方，并如實提交有關資料。經甲方審查并書面同意之后，乙方才能付諸實施：

　　1、乙方進行對外投資或資產轉讓等重大事項；

　　2、乙方轉讓本合同項下權利、義務；

　　3、其他需要乙方書面同意的事項。

　　五、在保證期間，乙方不得向第三方提供超出其自身擔保能力的擔保或以任何有可能危及其擔保能力的方式處置資產。

　　六、乙方在此授權甲方在甲方認為必要的時候，代表乙方全權處理其到期債權的追償和追索事宜，由此得到的款項優先清償乙方的反擔保債務。

　　第七條：違約及違約處理

　　乙方發生下列任一事件時，即構成乙方在本合同項下的違約：

　　1、乙方不按約定履行保證責任；

　　2、乙方違反本合同第四條或第五條的規定；

　　3、乙方違反本合同的其他任何條款。

　　二、違約處理

　　違約發生后，甲方有權對乙方采取下列一項或多項措施：

　　1、限期糾正違約；

　　2、有權從乙方的任何帳戶中扣收其所擔保的全部債務；如果帳戶中款項的貨幣幣種與借款貨幣幣種不同，則甲方有權按當日外匯牌價折算成借款幣種清償反擔保債務；

　　3、甲方有權采取的任何其他措施。

　　三、丙方出現擔保合同所列任一違約情形時，甲方也有權對乙方采取上述一項或者多項措施。

　　第八條：權利的保留

　　在本合同履行期間，乙方延緩履行合同中的義務，或甲方對乙方任何違約或者延誤行為施以的任何寬容、寬限，均不能損害、影響、限制甲方依本合同和有關法律規定享有的一切權利，也不能視為甲方對任何違反本合同行為的許可或者默許，也不能視為甲方放棄對乙方現在或者將來的違約行為采取行動的權利。

　　第九條：通知

　　如乙方變更地址、電話和傳真號碼，須事先以書面形式通知甲方。否則，甲方按上述地址對其發出通知，即視為已履行通知義務。

　　通知必須使用中文。

　　第十條：合同的修改、補充和解釋

　　1、本合同的任何修改或補充均應以書面形式作出并構成本合同的組成部分。

　　2、本合同的解釋應當按照本合同的目的、所使用的詞句、有關條款、交易習慣以及誠實信用原則，確定合同條款的真實意思。

　　第十一條：適用法律及合同爭議解決

　　本合同適用中華人民共和國法律。

　　在合同履行期間，雙方如發生爭議或糾紛，可以協商解決。協商不成，可通過向有管轄權的人民法院起訴的方式解決。

　　第十二條：合同生效

　　乙方為多人而只有部分人簽章，該合同仍即時對其生效。

　　第十三條：合同文本

　　本合同一式三份，當事人各執一份，均具有同等法律效力。

　　第十四條：補充條款

　　甲方： （公章）

　　法定代表人或其委托代理人： （簽字）

　　乙方：

　　（簽字）；

　　（簽字）；

　　丙方： （公章）

　　法定代表人或其委托代理人： （簽字）

　　簽字日期：

擔保合同 篇3

　　借款人：周 忠 身份證號：5224285

　　擔保人： 身份證號：

　　貸款人：吳道華 身份證號：5224286

　　本合同各方根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國擔保法》、《中華人民共和國民法通則》等規定，本著平等、自愿、誠實守信、協商一致的原則，為明確責任，恪守信用，簽訂本合同，并保證共同遵守。

　　第一部分 借貸條款

　　第一條 借款用途：本合同項下之借款必須合法使用。

　　第二條 借款金額：借款金額為人民幣(大寫)： 萬元整，小寫：￥ 元(大小寫不一致時，以大寫為準，下同)。

　　第三條 借款期限：借款期限為 個月，自本合同簽訂之日起到年

　　第四條 借款利息：

　　借款期限內的月利息為(大寫)： 元整，小寫：￥ 元并在每月30日前支付利息。

　　第五條 還款方式：

　　. 借款到期時一次性還清全部本金及本月利息。

　　第六條 如出現下列情形，貸款人有權隨時要求借款人在約定的期限內提前清償部分或全部貸款本息：

　　1、借款人將所借款項用于非法活動。

　　2、擔保物毀損或滅失，不足以實現本合同擔保之目的，借款人和擔保人不能提供貸款人可予接受的其他擔保的。

　　第七條 借款人的權利和義務：

　　1、如實提供有關證件、證明和其他材料，并接受貸款人的監督和檢查;

　　2、保證本借款不用于非法活動;

　　3、按照本合同的約定取得借款本金，并按時償還借款本息。

　　第八條 貸款人的權利和義務：

　　1、保證資金來源合法;

　　2、按約定向借款人發放貸款;

　　3、有權按照本合同的約定收取借貸本金和利息，有權按照約定行使擔保權。

　　第二部分 擔保條款

　　第九條 擔保人：為確保借款人正當履行還款義務，擔保人自愿以其所有權并有權處分權的全部財產擔保給貸款人，作為借款人歸還借款的擔保。

　　擔保人保證：所擔保的自有財產滿足擔保條件，并同意受本合同約束。

　　但保人所承擔的擔保為連帶責任擔保。

擔保合同 篇4

　　____銀行：

　　甲方(名稱)與乙方(名稱)于____年__月__日就____項目簽訂之____號合同(下稱合同)。應甲方要求，貴行與甲方于____年__月__日簽訂了第____號擔保契約，并于____年__月__日開立了以乙方為受益人，金額為____萬____的第____號保函(上述擔保契約和保函以下稱擔保)。應甲方要求，對上述擔保，我們____公司(下稱擔保人)同意出具反擔保，特在此不可撤銷地和無條件地向貴行作出下述保證事項：

　　一、我方同意上述擔保契約和保函的全部條款;我方保證甲方按期履行合同和擔保契約的全部義務;對甲方在擔保契約項下的一切應付款項，包括貴行按保函規定向保函受益人支付的任何或全部款項及由此產生的墊付利息和費用(下稱應付款項)，我們保證承擔連帶償付責任或/和連帶賠償責任。

　　二、如乙方未能按契約規定履行支付義務，貴行即有權直接向本保證人索償，而無須先向甲方追償或/和處理抵押品，本擔保人保證在收到你行第一次書面索付通知后10天內，即無條件按通知要求將上述甲方所欠款項，以擔保契約規定的幣種主動支付給貴行，其中墊付利息額計算至本擔保人實際支付日。上述索付通知書作為付款憑據，對本擔保人具有法律約束力。

　　三、如果本擔保人未能按前條規定期限履行上述連帶保證責任，由此造成對你行的延付利息及其他經濟損失概由本擔保人承擔;同時，你行有權從本保證人存款賬戶中扣收上述所欠款項及延付利息，本擔保人保證不提出任何異議和抗辯。

　　四、如果甲方未能按期履行合同項下義務，而貴行以貸款方式間接履行擔保責任，我們保證無條件對該貸款按貴行規定格式另行出具擔保書。

　　五、如果發生下列任何一種或數種情況時，無論是否事先通知本擔保人，本保證書第1、2、3條規定的連帶償付責任或/和連帶賠償責任絲毫不受影響，本保證書繼續有效。

　　1.本保證項下所有當事人變更各自的名稱、地址、合資合同、章程法定代表人、經營范圍、企業性質，或乙方合并、分立、停止、撤銷、解散、破產等;

　　2.貴行延緩行使擔保契約項下的任何權利，或對應付款項的償付給予任何寬限;

　　3.保函項下權利被讓與或轉讓;

　　4.保函有效期應甲乙雙方要求予以延展;

　　5.擔保契約的任何修改和補充。

　　六、如果保函金額發生更改，本擔保書的擔保責任不變，仍按最高不超過原保函金額承擔本擔保責任。

　　七、在上述應付款項全部得到清償之前，本擔保人不能行使由于履行本擔保書項下義務而獲得的任何索償權。如果甲方向本擔保人提供抵押品，非經貴行書面同意，本擔保人也不應行使抵押項下的權利;如果經貴行同意處理抵押品，其所得全部款項保證首先用于向你行償付上述應付款項。

　　八、本擔保人將按你行要求定期提供有關的財務報表，并將第4條第1款中本擔保人的變更情況及時通知貴行。

　　九、本擔保書自開立之日起生效，直至貴行在上述保函項下的擔保責任完全解除或擔保契約項下應付款項全部得到清償之日失效。

　　十、在履行本擔保書的過程中如有爭議，應盡量通過協商解決，經協商未能圓滿解決時，將向貴行所在地法院提起訴訟。

　　本擔保書正本一式4份，貴行執2份，甲方及本擔保人各執一份。

　　擔保人名稱：

　　(法人公章)

　　簽發人：

　　職務：

　　簽發日期：

　　擔保人法定地址：

　　法定代表人：

　　開戶銀行及賬號：

擔保合同 篇5

　　買方（客戶）名稱：______________（以下簡稱甲方）

　　住所：__________________________________________

　　法定代表人：____________________________________

　　賣方名稱：______（中國）有限公司（以下簡稱乙方）

　　住所：__________________________________________

　　法定代表人：____________________________________

　　保證人名稱：____________________（以下簡稱丙方）

　　住所：__________________________________________

　　法定代表人：____________________________________

　　簽訂合同日期：______________年_______月_______日

　　簽訂合同地點：______________省_______市_______區

　　因甲方的請求，丙方愿意為甲方、乙方于_______年_______月_______日簽訂的銷售合同（以下簡稱主合同）提供擔保。乙方經審查，同意丙方作為甲方履行主合同的保證人。三方經協商一致，訂立本合同如下：

　　一、 丙方為甲方履行主合同的義務，即支付乙方貨款提供擔保。保證金額為甲方應向乙方支付而末支付的款項。

　　二、 丙方對上條所列款項承擔連帶清償責任。 如果不按主合同的約定付清貨款，乙方有權直接向丙方追償。丙方保證在接到乙方書面索款通知后_______個工作日內清償述款項。

　　三、 丙方同意在乙方依約提出代償要求時，以本公司所有之資金、財產先予償還乙方在債權得到丙方之清償后， 將該債權轉移給丙方。

　　四、 乙方在此同意，在甲方暫時沒有能力及時還款時，若甲方能根據乙方的要求提出合理有效的還款計劃，則乙方將暫不向丙方提出代償要求，乙方向丙方主張代償的期限亦相應后延。但若甲方末能按照還款計劃如期還款，則乙方隨時可向丙方要求代為清償。

　　五、 丙方的保證責任不因甲方上級單位的任何指令、甲方地位及財力狀況的改變、甲方與任何單位簽訂任何協議或文件及本保證合同所擔保的主合同的無效或解除而免除。

　　六、 丙方機構若發生變更、撤銷，丙方應提前_______天書面通知乙方和甲方。丙方如發生合并，由變更后的機構承擔連帶責任；或由甲方和丙方落實為乙言所接受的新的保證人，如丙方破產，甲方應丙方破產前二個月內重新提供保證人。

　　七、 在本合同有效期內，甲、乙、丙任何一方不得擅自變更或解除本合同。需變更本合同還款時，應經三方協商同意，達成書面協議。

　　八、 違約責任

　　丙方違反本合同第二條約定，末按期代為清償到期債務，乙方可視情況擔保總額的_______%向丙方收取違約金。

　　九、 爭議的解決方式

　　甲、乙、丙三方解決爭議的方式與主合同規定的一致。

　　十、 本合同由甲、乙、丙三方法定代表人或其授權代理人簽訂并加蓋單位公章，并自主合同生效之日起生效。

　　十一、 本合同正本一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

　　甲方（公章）授權代理人（簽字）：______

　　______________年_________月_________日

　　乙方（公章）授權代理人（簽字）；______

　　______________年_________月_________日

　　丙方（公章）授權代理人（簽字）：______

　　______________年_________月_________日

　　擔保編號：_____________

　　擔保權人：_________________________________________

　　多邊投資擔保機構：_________________________________

　　鑒于：_________（甲）擔保權人擬投資于_________（“項目企業”的名稱和主要業務地）；_________（乙）作為這一投資安排的一部分，擔保權人于______年_____月_____日業已與________（東道國）政府締結了_______（擔保協議的名稱），其核準副本業已提供給多邊機構；_________（丙）擔保權人業已向多邊機構申請擔保與這一投資及其擔保協議有關的某種非商業風險；以及_______（丁）多邊機構，經東道國政府的同意，業已同意按以下所規定的條件，提供該擔保；有鑒于此，有關各方協議如下：

　　第1條通則

　　有關各方特此認為多邊機構______年_____月_____日擔保產權投資通則（下稱“通則”）的'一切條款是本合同的組成部分，并且有同樣效力，如同它們完全規定于合同之中，（須經本附表a的修改）。這里所用字母開始大寫的術語定義于通則之中。

　　第2條擔保投資

　　擔保投資應是擔保權人由于_________（支付或其他出資取得這些股份）所取得的項目企業_________（普通）股份；但這一股份數必須調整，以反映股份分股、股票股利或類似指標和根據以下第6條所規定的備用擔保納入本合同擔保的附加股份。

　　第3條擔保

　　在與本合同條款保持一致的情況之下，并考慮到根據第7條所支付的保險費，多邊機構同意賠償擔保權人在擔保期限由于下列任何風險發生的直接結果所承受的有關擔保投資或其收入任何損失額的_________％（“擔保百分比”）：

　　（1）轉移限制；

　　（2）征用；

　　（3）違約；或

　　（4）戰爭和內亂。

　　第4條擔保期限

　　擔保期限應開始于代表多邊機構簽署本合同（“合同日期”），結束于______或根據通則第七章終止本合同的任何一個較早的日期

　　第5條擔保貨幣

　　多邊機構和擔保權人根據本合同的一切支付，都應用_________（“擔保貨幣”）進行。

　　第6條擔保額和備用擔保額

　　在任何情況之下，根據本合同的任何和全部賠償總額都不得超過_________（“擔保額”），除非根據通則第29條，經擔保權人請求，在不超過_________（“備用擔保額”）的數額的條件下，這一數額才得以增加，并且，在通過第30條所規定的情況下應予減少。

　　第7條保險費

　　在擔保期限，擔保權人應向多邊機構以擔保額的_________％加上備用擔保額的_________％的比例，支付年度保險費。

　　第一年度的保險費應是_________（數額），并應在合同日期支付。以后的年度保險費應在合同日期周年或在此之前支付，并且，應根據這類保險費日期生效的擔保額和備用擔保額計算。

　　第8條會計原則

　　就本合同而言，項目企業的財務報表或有關項目企業的財務報表應根據_________（國名）所公認的會計原則編制。

　　第9條違約期限

　　就違約擔保而言，通則第9條（b）款所指定的期限應是擔保權人就不執行或違約求償提起司法或仲裁程序之后的_______年。

　　第10條擔保確定性申請表的保證

　　擔保權人理解，多邊機構締結本合同的依據是作為附表b附于本合同之后的擔保確定性申請表中的信息和陳述。

　　擔保權人表示并保證，在其簽署本合同之日，這類信息和陳述在所有重要方面都是準確的和完全的；但是，這一保證不得擴展到有關預測和估計的錯誤，如果：

　　（1）在上述日期，擔保權人或項目企業都不知道這類錯誤，或者，即使他們十分謹慎行事，也不可能知道這類錯誤；并且

　　（2）當擔保權人或項目企業知道這一錯誤時，擔保權人迅速向多邊機構通報。

　　第11條仲裁

　　在與通則第3．1節所規定的限制相一致的情況之下，有關各方之間產生于本合同或有關本合同的任何爭端都應根據通則第3條所指定的仲裁規則仲裁解決，仲裁程序應在_________（城市和國家）進行。

　　第12條地址

　　下列地址應是為通則第6條的目的而規定的：擔保權人：__________，多邊機構：_____________。

　　第13條生效

　　本合同應在合同日期生效。

　　有關各方，通過其正式授權的代表，以其各自的名字，簽署本合同，以資證明。

　　擔保權人（蓋章）：_________多邊機構（蓋章）：_________

　　代表人（簽字）：___________代表人（簽字）：___________

　　_________年______月______日_________年______月______日

　　簽訂地點：_________________簽訂地點：________________

　　甲方（委托方）：_________

　　乙方（受托方）：_________

　　甲、乙雙方經友好協商，達成如下合同條款，以茲共同信守：

　　第一條委托擔保內容：

　　甲方同意以其房屋（即座落于_________的房屋）向銀行申請抵押貸款，甲方為使順利獲得此項貸款，特委托乙方提供階段性擔保，該階段指的是甲方與貸款銀行簽訂《二手房抵押借款合同》之日起至甲方所購的房屋設定貸款抵押完成之期間。

　　第二條委托費的約定：

　　委托費為_________元，（大寫：_________），由甲方在簽訂《二手房抵押借款合同》的同時，一次性支付給乙方。

　　第三條甲方義務：

　　1．甲方應向乙方交納不少于房價總款（見甲方與賣方在《房屋轉讓合同》的約定）_________％的首付款；若銀行貸款與上述首付款之和小于房價總款，則甲方應在簽訂《二手房抵押借款合同》的同時一次性向乙方交納差額部分。

　　2．甲方承諾銀行貸款直接撥付乙方。

　　3．甲方應按本合同約定支付委托費；并按法律法規及政策和合同規定，約定支付房屋過戶，申領權屬證書以及辦理抵押貸款過程中的各項稅費。

　　4．甲方須特別授權乙方為其辦理房屋過戶及申領權屬證書事宜。

　　第四條乙方義務：

　　在甲方完全履行本合同前提下，乙方承擔本合同第一條擔保責任。

　　第五條違約責任：

　　1．若因甲方原因，導致本合同及《二手房抵押借款合同》不能履行，則視為甲方違約，甲方交納給乙方的委托代理費不予退還，歸乙方所有。

　　2．若因乙方原因，導致本合同及《二手房抵押借款合同》不能履行；若乙方已收取甲方委托代理費的，乙方應返還，同時乙方尚應支付等于委托代理費的違約金給甲方。

　　第六條本合同履行過程中若雙方有爭議，應協商解決；協商不成向乙方所在地人民法院訴訟解決。

　　第七條《二手房抵押借款合同》是本合同附件，系本合同組成部分。

　　第八條本合同終止時間為甲方所購的房屋設定抵押完成之日。

　　第九條本合同一式二份，甲乙雙方各持一份，雙方簽字或蓋章生效。

　　甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：_________

　　身份證號：_________代表人（簽字）：_________

　　住所：_________地址：_________

　　電話：_________電話：_________

　　郵編：_________郵編：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日