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慢病健康管理實施方案范文（通用10篇）
為了確保事情或工作有序有效開展，通常會被要求事先制定方案，方案的內容多是上級對下級或涉及面比較大的工作，一般都用帶“文件頭”形式下發。我們應該怎么制定方案呢？以下是小編整理的慢病健康管理實施方案范文（通用10篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
慢病健康管理實施方案 1
為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，促進公共衛生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
（一）對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果；
�。ǘ┩茝V“健康體重”和“血壓管理”適宜技術，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險；
�。ㄈ⿲Υ_診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上；
�。ㄋ模╅_展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。
二、工作范圍和內容
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在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。
（二）工作內容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點：實行門診首診測血壓，并動態掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。
對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的'指導，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。
基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。
4、根據全民健康生活方式行動總體方案（20xx—20xx）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20xx年起，依據建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
四、工作評估和績效考核
按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數，對管理率、隨訪率等相關指標進行評估考核。
慢病健康管理實施方案 2
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區20xx年創省級慢病示范區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導4月7號世界衛生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導開展創建省級慢性病示范區工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。
一、老年人管理、督導
1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
二、高血壓管理、督導
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。
2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導
1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的'健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導
1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。
2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環節規范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。
五、健康教育
1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。
2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。
六、死因監測管理、督導
1、轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。
2、轄區內上報死亡及時率是否大于50%。
3、轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。
慢病健康管理實施方案 3
為進一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目》（20xx版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。
一、項目目標
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通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
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1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；
2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率；
3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；
�、賹υl性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關資料；
�、诿磕赀M行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。
二、建檔和健康管理目標
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規范管理率≥90%
規范要求：
�、贆n案記錄（面訪4次）
�、隗w檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
�、垭娫拸秃艘恢侣省�80%
3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：
2、糖尿�。�
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規范管理率≥90%
規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
①檔案記錄（至少4次面訪）
�、隗w檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）
③電話復核一致率≥80%
3）、規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%
三、具體實施方法
1、在住院部、中醫科、門診科室診治的.高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉、下社區篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。
3、由全科醫生團隊每日下沉社區進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態管理及維護。
慢病健康管理實施方案 4
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一、工作目標
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。
3、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的`早診率和早治率。
4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。
慢病健康管理實施方案 5
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的.健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。
�。�、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
�。�、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
�。薄⒏哐獕�、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
�。薄⑦^程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢病健康管理實施方案 6
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1）、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2）、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3）、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的。規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4）、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5）、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6）、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的`健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
�。�、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
�。�、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
�。�、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
�。�、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
�。�、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢病健康管理實施方案 7
一、不同年齡段[血糖標準值]
首先，糖尿病友要清楚知道不同年齡段所要求的想“血糖標準”，并做到勤監測、勤管理，不能放松懈怠。
先說60歲以前群體，應達到空腹小于5.6、餐后小于7.8，60歲-80歲，空腹小于7、餐后小于11，80歲及以上老人可放寬標準，但也應空腹小于8、餐后小于12。
雖說醫學上沒有規定必須給糖尿病做年齡分級管理，但是隨著人的年齡增加，血糖水平的不穩定幾乎是必然趨勢，因此應該對高年齡群體做一定放寬處理。
注意：若餐后血糖值居高不下，接近20或25，要盡快就醫，這個時候發生酮中毒幾率非常之高！酮中毒會導致糖尿病友突然昏厥，若暈倒后身邊沒人，死亡風險極大！
二、日常飲食、運動管理
2.1 飲食要求
對于糖尿病友，關于飲食方面不要追求“食物品種”，正確的思路是“數量重于品種”。
比如說，你選擇吃紅薯、糙米、南瓜等代替主食，但量卻很大，那么它不會對你的血糖水平下降有太大幫助，因為當數量上升時，即使是低糖食品，糖也會大量累積，和吃細糧沒有區別。
因此，對于正常人群來講，主食（米、面、饅頭等）一天應在6-7兩左右，糖尿病友如果不干體力活，則也保持6-7兩左右，如果是體力勞動的糖尿病友，最多吃到8兩！
你可能會說，我還要干活，8兩怎么夠？但是你要分清楚是一時的工作重要，還是自己的生命重要！
注意：以上說的主食重量，是指“生食”，就是生米或生面的重量。
2.2 運動管理
糖尿病友一定要堅持運動，即使是瘦子，也要運動。
對于胖子來講，絕大多數的糖尿病都屬于“富貴型糖尿病”，其實就是吃出來的，平時的肥甘厚膩、超量飲食，所以，減肥首當其中，在控制飲食的基礎上，做到每天運動1小時左右，多有氧運動，如走路、游泳、爬山等，最好不要空腹進行，因為此時體內糖分少，可能引起低血糖情況，對于糖尿病人來講，低血糖比高血糖更可怕，低血糖一次，就可能奪走生命！
對于瘦子來講，多為“經典型糖尿病”，就是吃得多、喝得多、尿得多、體重下降，但也要運動，這個運動并非為減肥，而是消耗體內多余的糖分，用來降低血糖，運動方式一樣，多有氧運動，同樣不要空腹進行。
注意：運動，并不要求每天一定要走多少步、跑多少公里，更多的是把運動培養成一種意識，讓自己常常處于一種“累”的'狀態，比如說在家的時候，能站著就別坐著，出門的時候能騎車就不要坐車或開車，通過生活中的細節提高運動頻率，消耗多余糖分，養成這種運動習慣和意識，對血糖控制更加有利！
三、西藥用藥指導
對于中國人、糖尿病管理來講，首選藥物即二甲雙胍，這是個好藥，無可厚非。
咱們中國人的體質來說，一般需要每天吃到3片，才能達到良好的降糖作用，同時二甲雙胍還會抑制食欲，對肥胖的糖尿病友是很合適的，但由于體質不同，醫生會囑咐你用藥數量，遵醫囑就行，比如說胃部不好的糖尿病友來講，吃2片或3片根本受不了，這個時候考慮換其他藥物。
另外則是磺脲類藥物，如格列美脲、格列齊特、格列本脲、格列喹酮等，它主要作用是增加胰島素水平，適合二型糖尿病患者，一型禁用，肝腎功能不全禁用。由于種類較多，具體遵醫囑即可。
其他的西藥，還有格列類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等等，每一種的適用人群和適應癥都有差異，不能擅自使用。
注意：切記3個字，遵醫囑、遵醫囑、遵醫囑！
四：中醫干預調理方案
前面說，糖尿病在中醫里稱為“消渴癥”，但消渴癥不能涵蓋所有糖尿病，為啥呢？
先說糖尿病前期患者，前期他根本沒有感覺，沒有多吃多喝多尿體重下降，你怎么說人家是消渴癥？中醫講“辨癥治療”，沒有癥狀你就不能這樣去辯，所以，不要輕易給糖尿病人下定論說就是消渴癥。
于我個人臨床經驗來看，糖尿病前期達不到“津液虧損”的地步，而往下發展則是津液虧損，津液是哪里負責？
我們講，脾胃是后天之本，脾才是運化津液的關鍵！肺是管津液疏布！所以，對于前期，甚至中期糖尿病友來說，我的建議是“先調脾胃功能，補虧補虛次之”，首先讓體內津液運化代謝回歸正常，那么血糖大概率會得到改善。
常用的中藥如焦三仙、左金丸、六神曲等等，具體藥方，根據大家癥狀不同而定，中醫用藥精髓就在于“一人一方”，我常用方劑有很多，但不適用于所有人，具體情況還需具體分析，如果你有此類問題，可以辯癥后給出建議。
平時來講，可以通過飲食來改善脾胃功能。
首先，對于牛奶、水果、涼水、冰啤酒、肥甘厚膩等涼性、寒性、油膩的東西，不要多吃，甚至做到不吃，因為寒涼賞脾胃嘛，本來糖尿病友的脾胃功能已經很差了，不要雪上加霜。
其次，五谷雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等，可以作為日常飲食去吃，但記住上面提到過的“數量重于品種”，不要多吃，秉承主食最多8兩、一頓飯七八分飽即可，
關于豆制品是否能吃的問題，臨床上不建議腎功能有問題的糖尿病友吃豆制品。
慢病健康管理實施方案 8
一、總體要求
1、根據相關工作要求，認真制定年度工作計劃，定期召開例會，組織相關部門負責人進行交流，匯報每個階段慢性病患者自我管理小組工作開展的情況。
2、慢性病自我管理小組活動形式可以采取互動交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發組員參與的主動性和積極性。
3、每次活動后做好活動登記，資料發放、問卷調查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅(xx社區衛生服務中心慢性病患者自我管理小組培訓室)，組員佩帶胸卡(xx社區衛生服務中心慢性病自我管理小組XXXX)。
4、每期活動情況要及時總結，及時上報。
二、工作內容：
慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達到積極倡導和促進居民掌握科學的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質。
三、工作目標：
1、讓慢病患者互相面對面進行交流和學習，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發癥的發生。
2、加強健康教育和健康促進，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的`慢病患者和廣大社區居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
四、基本要求：
1、每小組活動人數為8-10名患者，年齡35—70歲；
2、在參加者中確定組長和副組長各1名，各由一名經過培訓的社區醫生和一名健康指導員承擔(健康指導員主要由退休的教師、醫生、干部或其他職業的普通居民等慢性病患者擔任)；組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能；
3、選擇基本固定的活動場所，面積約20—50平方米；
4、活動場基本的配置(黑板、筆、血壓計、體重稱、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調查表、學員卡、椅子等)；
5、有針對性地擬定活動內容、形式；
6、活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結；
7、小組活動中進行問卷調查、個人健康狀況評價
四、實施步驟：
1、社區動員
由社區居委會健康指導員負責組織。
(1)在社區居委會張貼海報、發放慢性病宣傳單或邀請信，營造居民對慢性病的關注氛圍
(2)通過門診就診時口頭宣傳、動員；
(3)接受培訓報名，確定培訓人員、地點、時間。
2、健康教育和技能培訓
(1)課程安排：每一期為6節課，每周1課，每節課約1小時半左右，每期約8-10人，連續6周完成。授課內容可參考《健康自我活動指南》、《慢性病自我管理組長手冊》等。
(2)授課過程：采取小組座談交流形式、強調共同參與和討論、小組長示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過程。
五、實施過程
1、制定小組活動計劃和個人健康計劃
2、提供針對性地培訓、指導和服務
3、負責小組活動信息資料的收集、總結和評估。
六、附表
附件1：參加社區“慢性病自我管理小組”的邀請信。
慢病健康管理實施方案 9
一、工作目標
通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發現、患者管理和健康指導等慢病管理服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量，同時提高我院的知名度及擴大患者群。
二、服務對象
目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎病或有慢病高危因素的人群。
三、醫院的`規劃
1、以三大內科率先開展慢病管理為基礎，逐步擴大慢病管理范疇。內一科高血壓腦梗塞、內二科慢阻肺冠心病、內三科糖尿病腎病
2、開展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實施細則，每月或者年度的計劃安排，包括初診、復診隨訪的方法、患者微信群等相關內容。
3、醫院將繼續大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動，配合安排場地及微信、院內宣傳服務等。
4、醫院將每月組織慢病管理進社區及下鄉活動：同時各科需做好人員安排及資料準備，并做好登記，為隨訪做準備。
慢病健康管理實施方案 10
根據《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》為做好慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定本方案。
一、項目目標
（一）應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移、重心下移的策略。
（二）掌握個體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。
�。ㄈ⿲爡^內高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理。
（四）在專業機構指導下，對高血壓和2型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
二、服務對象
轄區內35歲及以上原發性高血壓和2型糖尿病患者。
三、服務內容
（一）高血壓管理
1．高血壓篩查。
�。�1）對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。
（2）對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。
（3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。
2．對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，衛生院或村衛生室應在2周內主動隨訪其轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
�。�4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。�6）根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。
①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。
�、蹖B續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
�。�7）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
3．高血壓患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。
�。ǘ残吞悄虿」芾� 1．２型糖尿病篩查
對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。
2．對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室要提供每年至少4次的面對面隨訪。
�。�1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室）應在2周內主動隨訪轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。
�。�4）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
（6）根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。
�、賹ρ强刂茲M意（空腹血糖值）
�、趯Φ谝淮纬霈F空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。
�、蹖B續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的.并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
（7）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
3．2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。
四、服務流程
高血壓管理
高血壓篩查流程圖
五、組織實施
�。ㄒ唬┞氊煼止�
鄉鎮衛生院是為轄區內慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導的具體實施單位，要嚴格按照要求，規范各項工作，并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來。
�。ǘ⿲嵤┮�
1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。
2．隨訪管理包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
3．鄉鎮衛生院、村衛生室可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區內居民高血壓和2型糖尿病患者的患病情況。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
4．積極應用中醫藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理服務
5．加強宣傳，告知服務內容，使更多患者和居民愿意接受服務。
6．每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。
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