高血壓自我管理小組實施方案

時間：2023-11-24 16:00:28 偲穎方案我要投稿

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高血壓自我管理小組實施方案（精選11篇）

　　為了確保事情或工作安全順利進行，時常需要預先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點。方案的格式和要求是什么樣的呢？以下是小編整理的高血壓自我管理小組實施方案，希望對大家有所幫助。

高血壓自我管理小組實施方案（精選11篇）

　　高血壓自我管理小組實施方案 1

　　一、高血壓患者的自我管理

　　(一)目的

　　1、樹立患者對自己健康負責和高血壓可防可控的信念，提高患者隨訪管理的依從性；

　　2、通過培訓、咨詢、指導、健康教育等方式，促進患者高血壓防治知識和技能的提高，使其具備自我管理的能力；

　　3、為患者提供自我管理技術支持和基本管理工具。

　　(二)幫助患者制定自我管理計劃

　　1、評估患者自我管理的能力：內容包括患者對高血壓防治知識、技能的了解情況，患者的知識文化背景，患者對高血壓治療的態度和信心等；

　　2、強調患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；

　　3、針對患者特點，與患者一起設立自我管理目標，制定自我管理計劃，獲得最佳管理效果；

　　4、隨訪患者的自我管理狀況，發現患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。

　　(三)患者自我管理內容及要求

　　1、培養和建立患者對自己健康負責和高血壓可防可控的信念；

　　2、提高患者對治療和隨防管理依從性能力；

　　3、掌握高血壓病因、分級標準及并發癥和危險因素的知識；

　　4、了解目前的治療方案和隨訪計劃；

　　5、了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性；

　　6、了解藥物治療的一般知識，掌握各類降壓藥物的治療要點及注意事項；

　　7、了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義；

　　8、掌握患者自我監測血壓的技能和初步自我評估的能力；

　　9、掌握急性并發癥的征兆，學會緊急救護的.求助和基本處理；

　　10、了解就醫和尋求幫助的渠道，提高就醫能力，使患者能夠根據病情和需求的具體情況，恰當選擇醫療機構等；

　　11、了解尋求高血壓防治知識和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關信息和資源，如何獲得相關資源；

　　12、高血壓患者外出旅行注意事項。

　　二、高血壓患者自我管理支持

　　(一)患者自我管理支持原則

　　1、自我管理教育材料要有針對性和有效性：患者的病情和危險因素、患者的文化背景、社會經濟狀況、家庭和環境條件、患者的意愿和期望、存在的障礙等；

　　2、對提供自我管理支持的人員進行培訓：重點在如何指導患者樹立高血壓可防可治的信念，如何促進患者行為的改變，如何進行咨詢和人際溝通，如何提高患者對治療和隨訪管理的依從性，特別是如何提高患者自我管理的依從性等方面；

　　3、激發患者在自我管理過程中的中心角色作用：強調患者在疾病過程中維護健康的責任，激患者促進健康的潛能。如提供信息給醫生以幫助制定治療、隨訪計劃，遵守治療方案、隨訪計劃，主動獲取知識和信息等；

　　4、充分發揮家庭成員和社區的支持作用：家庭成員幫助和支持患者進行自我管理，如提醒隨訪、飲食治療和運動治療的認同、情感支持等；

　　5、在患者需要時，及時提供必要的支持：告知患者獲取高血壓防治知識、技能的渠道，就醫和緊急救護渠道，為患者提供咨詢和指導等；

　　6、根據患者的時間、經濟、文化背景、意愿和期望目標，提供個體化的、多種形式的支持。

　　(二)建立社區支持系統

　　1、自我管理支持的有效策略，包括評價、設立目標、制定行動計劃、解決問題和隨訪。尤其是要提供培養和讓患者建立高血壓及其并發癥可以預防和控制的信念支持；

　　2、支持系統的組織機構：包括綜合醫院、社區衛生服務機構、疾病預防控制機構，以及居民委員會、婦聯、企業等可以利用的社區資源要為患者的自我管理提供連續的支持；

　　3、支持系統組成員包括：醫生、護士、有經驗的患者、家庭成員、志愿者及其他人員；4支持形式：講座、咨詢、指導、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網絡、家庭病床等。

　　(三)對支持系統人員的培訓

　　1、培訓要點：見患者自我管理內容及要求；

　　2、健康教育技能、溝通技巧；

　　3、根據患者情況，循序漸進地為患者提供自我管理技能的能力。

　　三、活動流程：

　　1、寫計劃。

　　2、成立患者自我管理小組。組織10-15名左右本街道高血壓患者（愿意參加活動的），選取組織能力、表達能力素質較高的2名患者作為小組長。資料要求：填報表見附表3、4、5。

　　3、醫務人員培訓小組長，讓小組長準備好教案，并練習好講課。資料要求：小組長有備課記錄。

　　4、每年開展6次活動。社區服務中心提供上課場所，分發教案、筆記本，組長組織患者進行活動。活動前后進行問卷調查。

　　5、資料要求：懸掛橫幅（西湖區高血壓患者自我管理小組活動）；活動前后調查問卷。

　　高血壓自我管理小組實施方案 2

　　一、活動時間

　　xxx

　　二、活動主題

　　xxxx

　　三、宣傳內容

　　(一)定期口腔健康檢查的意義；什么是定期口腔健康檢查?定期口腔健康檢查的分類；計劃懷孕時應接受口腔健康檢查；從第一次口腔健康檢查開始定期關注兒童口腔健康；老年人應每半年至少進行一次口腔健康檢查。

　　(二)高血壓的定義和危害；什么是健康血壓?診室血壓和家庭血壓測量值判斷標準；提倡各類人群定期測量血壓；提倡血壓測量進社區；提倡高血壓患者在家庭自測血壓，倡導高血壓患者自我管理；高血壓的預防和治療措施。

　　(三)腦卒中的定義和特點；腦卒中的危害；卒中的致病因素；中年人卒中主要的危險因素；卒中的防控要點。

　　(四)糖尿病和糖調節受損的定義；哪些人群容易患糖尿病?糖尿病的典型癥狀和常見并發癥；糖尿病的預防和治療措施；宣傳健康飲食對糖尿病治療的重要性，倡導健康生活方式。

　　四、活動內容

　　(一)組織縣級醫療單位的口腔衛生專家、心腦血管專家、內分泌專家深入學校和社區開展大型宣傳活動。

　　9月18日，縣疾控中心、縣婦幼保健院和xx江鎮衛生院在xx江黃崗學校聯合開展愛牙日健康主題宣傳活動。

　　xx月9日，縣疾控中心、縣第一人民醫院和彭鎮衛生院在彭鎮金灣社區聯合開展形式多樣的`高血壓日健康主題宣傳活動。

　　xx月29日，縣疾控中心、縣級醫療單位和永安中心衛生院聯合開展世界卒中日宣傳活動。

　　11月13日，縣疾控中心、縣中醫醫院、黃水鎮衛生院共同參與，在黃水鎮楠柳社區開展糖尿病日大型宣傳活動。

　　(二)宣傳活動期間，各醫療單位要因地制宜地制訂科學的宣傳方案，借助全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、健康小屋以及健康步道和健康主題公園等重點健康場所，大力開展義診咨詢、健康講座、知識競賽、健身活動競賽等形式多樣的宣傳活動，提倡健康教育活動進社區、學校和機關企事業單位，將健康主題宣傳日活動和日常科普宣傳有效結合，廣泛傳播慢性病防治、營養膳食和中醫藥養生知識，倡導健康生活方式理念，提高居民慢性病防控意識。

　　(三)有口腔門診的醫療衛生單位，積極與當地學校、托幼機構協調，入校開展兒童口腔衛生宣傳義診活動。

　　(四)各基層醫療單位結合高血壓、糖尿病患者自我管理小組的工作，積極組織開展小組活動；針對慢性病患者、高危人群等重點人群開展高血壓、糖尿病、腦卒中相關健康知識講座，至少2次。

　　(五)積極與新聞媒體合作。及時向報社、電視臺提供宣傳重點，通過雙流電視臺、雙流報、健康雙流微博等平臺廣泛宣傳全國愛牙日、全國高血壓日、世界卒中日、聯合國糖尿病日的意義和慢性病防治知識，傳播健康理念；同時邀請相關新聞媒體參與活動并進行宣傳報道。

　　五、工作要求

　　(一)按照活動方案要求，各單位切實加強組織領導，積極爭取當地政府和相關部門的支持，結合轄區實際，針對不同人群開展形式多樣、內容新穎、互動參與性強的宣傳活動，切實起到宣傳效果，認真完成宣傳工作。

　　(二)各單位要及時上報宣傳活動簡報，照片及宣傳活動統計表。可以以電子版形式上報，電子版請上報至xxxxx，聯系電話：xxx。

　　(三)上報時間:

　　9月22日前，上報開展全國愛牙日宣傳活動資料，xx月12日前，上報開展全國高血壓日宣傳活動資料；11月2日前，上報開展世界卒中日宣傳活動資料；11月17日前上報開展聯合國糖尿病日宣傳活動資料。11月30日前上報20xx年慢病相關健康主題日宣傳活動總結。

　　高血壓自我管理小組實施方案 3

　　一、目的意義

　　高血壓是一種生活方式病，屬身心疾病之一，是引起冠心病、腦卒中、影響人的預期壽命和生活質量的主要因素之一。中醫對高血壓的預防、治療及康復各個階段均有其優勢點和優勢環節，特別是將中醫藥理論、技術應用于社區高血壓病患者的管理，具有廣闊的前景。中醫藥參與高血壓病的管理和高危因素干預，可以達到改善癥狀、提高生活質量、防治并發癥的目的`。

　　對于正常高值血壓，食療、導引、養生功法等可使平均血壓下降。對高血壓病人，食療、導引及養生功法助于血壓的控制，配合中藥內服，能使部分患者血壓恢復正常，對頑固性高血壓及合并有較多癥狀的患者，中醫藥方法可起到減輕癥狀，協助降壓，減少減緩靶器官損傷的作用，從而起到未病先防、已病防變的作用。

　　二、高血壓篩查

　　1、對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生所就診時為其測量血壓。

　　2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

　　3、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式與中醫藥保健預防指導。

　　三．隨訪評估

　　對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生所每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪其轉診情況。

　　2、若不需緊急轉診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。

　　3、測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　　4、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　四、分類干預

　　根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預以及中醫藥的保健知識講解。

　　1、對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間及日常生活中中醫藥保健鍛煉。

　　2、對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫藥制劑等，2周時隨訪。

　　3、對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　4、對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　五、健康體檢

　　高血壓患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。

　　六、中醫、中藥保健指導

　　由于每個人的體質、生活、工作環境、生活習慣、飲食結構的不同，一般中醫將高血壓病的辨證類型分為肝陽亢盛型、肝腎陰虛型(含陰虛陽亢)、陰陽兩虛型(含氣陰兩虛)、痰瘀互結型(含痰濕壅阻)等類型。臨床上應針對不同類型進行中醫、中藥、藥茶、食療等方法進行治療、干預。

　　（一）肝陽亢盛證

　　【主癥舌脈】頭痛、眩暈、心煩易怒、夜眠不寧、面紅口渴、舌紅苔黃、脈弦。

　　【治法】清瀉肝熱，平肝潛陽

　　【方藥】：天麻鉤藤飲龍膽泄肝湯

　　【中成藥】

　　【茶飲】可用夏枯草、玉米須、羅布麻、桑葉、菊花、石決明、山楂、枸杞子、桑寄生、五味子等1—2種中藥與綠茶一起泡服。

　　【食療方】推薦食物有馬蹄、梨、藕、芹菜、禽蛋、豬肉、魚類（有鱗）、黃豆、豆腐、龜肉、燕窩、鮑魚等。

　　鮮芹菜汁：鮮芹菜250克洗凈，沸水燙2分鐘，取出后切碎加冷開水100毫升絞汁。取汁分二次服用。

　　（二）陰虛陽亢證（含肝腎陰虛證）

　　【主癥舌脈】眩暈，頭痛，頭重腳輕，耳鳴健忘，五心燥熱，心悸失眠，舌質紅，苔薄白，脈象弦細而數。

　　【治法】滋陰補腎，平肝潛陽

　　【方藥】杞菊地黃丸知柏地黃湯加減。此型多見于高血壓第二期代償階段。

　　【中成藥】腦立清膠囊，重鎮潛陽，平肝熄風。每次3粒，每日2次，療程4周。

　　牛黃降壓丸，平肝潛陽，清熱化痰。每次1-2丸，每日2次，療程4周。

　　杞菊地黃丸，滋補肝腎，每次5粒，每日2次，療程4周。

　　【茶飲】同上

　　【食療方】推薦食物有芹菜、綠豆、綠豆芽、萵苣、西紅柿、菊花、海蟄、山楂、薺菜、西瓜、茭白、茄子、柿子、胡蘿卜、香蕉、黃瓜、苦瓜、紫菜、蘆筍。

　　葛根粥：葛根、粳米、花生米，加適量水，用武火燒沸后，轉用文火煮1小時，分次食用。

　　菊花粥：菊花摘去蒂，上籠蒸后，取出曬干或陰干，然后磨成細末，備用。粳米淘凈放入鍋內，加清水適量，用武火燒沸后，轉用文火煮至半成熟，再加菊花細末，繼續用文火煮至米爛成粥。每日兩次，晚餐食用。

　　（三）痰瘀互結證（含痰濕壅阻證）

　　【主癥舌脈】眩暈，頭重如裹，或伴頭痛，胸悶、惡心，形胖，食少多寐，舌暗，苔膩，脈滑或澀。

　　【治法】健脾化痰，活血化瘀

　　【方藥】滌痰湯與半夏白術天麻湯加減。此型多見于高血壓病合并腦血栓形成。

　　【中成藥】愈風寧心片，活血化瘀，通絡定眩。每次5片，每日3次，療程4周。

　　【茶飲】降脂益壽茶：荷葉、山楂、丹參、菊花、綠茶各適量，開水沖泡飲服。

　　陳山烏龍茶：陳皮、山楂、烏龍茶各適量，開水沖泡飲服。

　　【食療方】推薦常用食物有白蘿卜、紫菜、白薯、玉米、花生、洋蔥、木耳、山楂、核桃、桃仁、杏仁、海帶、海蟄、大蒜、冬瓜等具有化痰活血之功效的食品。

　　馬蘭頭伴海帶：馬蘭頭洗凈，用沸水燙至色澤泛青，取出后瀝水，切成絲備用。海帶用溫水浸泡12小時洗凈，用沸水燙10分種，取出切成絲，與馬蘭頭同伴，加鹽、味精、糖、麻油拌和均勻，佐餐用。

　　綠豆海帶粥：綠豆、海帶、大米適量。將海帶切碎與其它2味同煮成粥，可當晚餐食用。

　　（四）陰陽兩虛證（含氣血兩虛證、氣陰兩虛證）

　　【主癥舌脈】頭昏眼花，耳鳴心悸，腰酸腿軟，步態不穩，口干咽燥，畏寒肢冷，失眠多夢，夜間多尿，陽痿滑精。舌質淡或紅苔薄白，脈象弦細。

　　【治法】補氣養血，調和陰陽

　　【方藥】:金貴腎氣丸加減。此型多見于高血壓第二期失代償階段。

　　【中成藥】歸脾丸，益氣養血，安神。每次1丸，每日2次，療程2周。

　　【茶飲】龍眼紅棗茶：龍眼肉，紅棗，白糖適量，開水沖泡飲服。

　　黨參紅棗茶：黨參，紅棗，茶葉各適量。開水沖泡飲服。亦可將黨參、紅棗、茶葉加水煎沸3分鐘后飲用。

　　【食療方】推薦常用食物有銀耳、枸杞子、黑棗、核桃仁、海參、淡菜、芝麻。大棗、銀耳、芝麻、桑椹。

　　當歸燉豬蹄：將豬蹄洗凈切成大塊，在開水中煮兩分鐘，去其腥味，撈出。然后再在鍋內加水燒開放入豬蹄，加入當歸及調料適量，用旺火燒開，改用文火煮至豬蹄熟爛。

　　歸芪蒸雞：炙黃芪，當歸，嫩母雞1只。將黃芪、當歸裝入紗布袋，口扎緊。將雞放入沸水鍋內氽透、撈出，用涼水沖洗干凈。將藥袋裝入雞腹，置于蒸盆內，加入蔥、姜、鹽、黃酒、陳皮、胡椒粉及適量清水，上籠隔水蒸約1小時，食時棄去藥袋，調味即成，佐餐食用。

　　高血壓自我管理小組實施方案 4

　　一、普查的目的意義和指導思想

　　高血壓疾病市一類嚴重危害群眾身體健康的疾病，做到早發現、早診斷、早治療，這是防治疾病的根本措施，是減少疾病死亡的重要手段，是防止群眾因病致貧、因病返貧的有效途徑，是政府為群眾辦實事、辦好事、造福于民的“德政、民心”工程,符合廣大人民群眾的迫切愿望和要求。

　　這次高血壓疾病普查工作通過對45周歲—75周歲的重點人群開展普查，及時發現高血壓疾病，為早發現、早治療提供科學的依據，進一步提高廣大人民群眾的衛生知識水平和防病意識，保護農村生產力，促進農村經濟和社會的全面發展。

　　二、普查對象和方法

　　全鄉45—75周歲人群為普查對象，初篩測查動脈血壓，如測血壓超過正常范圍，次日早晨空腹到鄉衛生院免費檢測各項生化、心電、頸動脈彩超等項目，根據個人意愿，免費服用四年降壓藥物。

　　三、普查步驟

　　（一）宣傳發動階段

　　1、層層發動。鄉成立普查工作領導小組，并召開全鄉高血壓病普查工作動員大會，各村也要召開村民動員大會，并明確一名專職干部負責普查的宣傳配合工作。

　　2、廣泛宣傳。充分利用廣播、宣傳單、標語、橫幅、咨詢臺和科普趕集等形式，在普查1—2天宣傳發動，同時各村干部和鄉村醫生要深入農戶家庭散發宣傳單，確保群眾知曉率超過90%，讓廣大群眾知道本村普查的時間、順序、地點及疾病普查的重要意義和注意事項。

　　3、義務培訓。鄉衛生院舉辦培訓班，對鄉業務指導組成員、各村參與普查的業務人員及鄉村醫生進行培訓。

　　（二）實施準備階段

　　1、表格印制。高血壓測量登記表、體檢預約通知單、血壓測量登記表、原始病歷等統一印刷。

　　2、普查對象統計。在廣泛宣傳發動的基礎上，各村要動員組織村干部、村醫生對本轄區內45—75周歲以上的人群進行統計和編號，并告知普查的'時間和地點。

　　3、場地準備。初篩普查點設在本村，具體地點各村自定。普查點要做到出入方便、環境衛生良好，并有醒目的標志。

　　（三）具體實施階段

　　1、初篩。各村在篩前兩天要利用入戶、廣播等形式再次反復向群眾宣傳普查的時間地點和檢查注意事項。以村為單位進行普查，由村干部負責通知召集受檢對象和現場初篩登記及秩序的維持；由衛生技術人員負責血壓的測量。因為每個點當天只有一上午的檢查時間，為保證普查質量和進度，各普查小組每天要在早晨7：30前到達所普查的村。

　　2、二級普查。初篩陽性患者，憑發放的《體檢預約通知單》到鄉衛生院接受血生化、心電圖、頸動脈彩超等項目檢查。對于初篩陽性人員，鄉衛生院要合理安排好檢查時間，避免產生擁擠脫節。

　　3、藥物服用。對于符合治療要求的患者，在知情自愿的原則下。由項目組免費控測。

　　四、切實加強對普查工作的領導

　　為加強對高血壓疾病普查工作的組織領導，鄉成立普查工作領導小組及技術領導小組，各村要高度重視，明確責任，成立相應組織，加強對本村普查工作的領導協調和組織發動工作，要把這項工作作為近期工作的重點之一，納入重要日程，支部書記（自然村負責人）責任到位，衛生院要做好普查準備實施工作，為查出的患者提供科學合理的治療和指導。

　　高血壓自我管理小組實施方案 5

　　我鄉總人口數為13250人，35歲及以上人口為7986人，占全鄉總人口數的60.27%，其中高血壓患者應有2625例，占全鄉總人口數的萬分之兩千。因此，慢性病的防治尤為重要。因為慢性病防治工作開展的比較晚，各種業務資料不夠健全，所以在過去的一年里，我院規范管理高血壓患者只有266例，較去年相比，今年應對去年的患者和新增病例進行規范管理，做到每季度進行隨訪，及時了解病人的病情變化、服藥情況及監測血壓。結合我鄉實際情況，以確保人民群眾的健康為目的，現擬定我院20xx年高血壓患者管理工作計劃如下：

　　一、工作目標：

　　建立健全符合我鄉經濟社會發展水平的全鄉慢性病管理系統，按照實施基本公共衛生服務，對高血壓病患者的管理項目，建立我鄉居民的`慢性病及相關因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病等慢性病。

　　二、高血壓患者的管理：

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區35歲及以上高血壓者進行管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對我鄉35歲以上居民首診測血壓；居民診療過程中測血壓，健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉村醫生或醫院聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等。按相關信息與活動記錄在健康檔案中進行登記。實現檔案的規范化管理，加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化。達到全國高血壓登記規范要求。在區疾控中心的指導下承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估。上報到期疾病預防控制中心，在對高血壓患者實施健康管理過程中要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、高血壓患者的管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估。開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、高血壓患者健康體檢。高血壓患者每年至少進行一次健康體檢，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。65歲及以上老人建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功、腎功、胸部x片。B超，認知功能和情感狀態的初篩檢查。

　　以上是我院20xx年高血壓管理的工作的初步計劃，根據工作所需，在以后的工作中不斷完善改進。

　　高血壓自我管理小組實施方案 6

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率，致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們將對本年的高血壓防治特制定以下計劃：

　　一、主要目標

　　1、建立健全符合我區經濟社會發展水平的慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓管理項目，對城鄉居民的.高血壓及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓等疾病。

　　2、對明確診斷的高血壓主要慢性疾病城市建檔率達100%以上，農村達100%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達到100%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病農村管理率達到100%以上，城市管理率達到100%以上。

　　二、主要任務

　　（一）高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衛生機構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在我縣疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到縣疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，我院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。還可以增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態的初篩檢查。

　　高血壓自我管理小組實施方案 7

　　一、工作目標

　　1.建立健全符合我鄉發展水平的慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓患者管理項目，對全鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。

　　2.對明確診斷的高血壓病管理率達90%以上；對明確診斷的高血壓病控制率達到60%以上。

　　二、主要任務

　　（一）高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生機構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強鄉鎮衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到省高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3.高血壓患者管理。對確診的.高血壓患者，鄉鎮醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認知功能和情感狀態的初篩檢查。

　　高血壓自我管理小組實施方案 8

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的'防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據浙江省基本公共衛生服務規范要求，特制定今年高血壓慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1.通過實施浙江省基本公共衛生服務高血壓管理項目，對城鄉居

　　民的高血壓等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。

　　2.對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規范管理率達100%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到90%以上。

　　二、主要措施

　　（一）高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我院聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強我院對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到我市高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次免費健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　高血壓自我管理小組實施方案 9

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。社區衛生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創造支持性對的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據我區慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行登記。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以社區衛生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫院協助診斷、個體化治療、社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規模化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

　　三、高血壓管理工作目標

　　1、發現并至少登記高血壓患者100名；

　　2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

　　3、發現并至少登記高危人群20名；

　　4、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；

　　6、35歲以上居民首診必須測血壓；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；

　　四、糖尿病管理工作目標

　　1、發現并至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達到1%；

　　3、發現并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價。

　　五、實施計劃

　　建立慢性病網絡直報系統和工作制度。對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

　　（二）、高血壓、糖尿病的管理。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出。

　　社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務站的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓。糖尿病患者的登記。

　　高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

　　3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

　　對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的`要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務我站繼續治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。

　　對并高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。

　　（四）、社區一般人群的健康促進

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫療站點等發放給社區人群。

　　2、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、利用社區居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區開展測血糖并免費測血壓活動。

　　高血壓自我管理小組實施方案 10

　　2型糖尿病是一種慢性疾病，現已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。在我國現有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛生部、財政部、人口計生委聯合印發了《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，為貫徹落實，切實加強分類指導，搞好我院基本公共衛生服務，現提出如下工作計劃。

　　一、總體要求

　　在全院內開展學習由衛生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，并針對本轄區內35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪服務登記表。

　　二、措施

　　（一）2型糖尿病篩查。對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　隨訪內容包括：

　　1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀。

　　2、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　3、測量體重。

　　4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　三、2型糖尿病患者每年應至少進行1次較全面的`健康檢查，可與隨訪相結合。