高血壓自我管理小組實(shí)施方案

時(shí)間：2023-11-24 16:00:28 偲穎方案我要投稿

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高血壓自我管理小組實(shí)施方案（精選11篇）

　　為了確保事情或工作安全順利進(jìn)行，時(shí)常需要預(yù)先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點(diǎn)。方案的格式和要求是什么樣的呢？以下是小編整理的高血壓自我管理小組實(shí)施方案，希望對(duì)大家有所幫助。

高血壓自我管理小組實(shí)施方案（精選11篇）

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 1

　　一、高血壓患者的自我管理

　　(一)目的

　　1、樹立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和高血壓可防可控的信念，提高患者隨訪管理的依從性；

　　2、通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者高血壓防治知識(shí)和技能的提高，使其具備自我管理的能力；

　　3、為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。

　　(二)幫助患者制定自我管理計(jì)劃

　　1、評(píng)估患者自我管理的能力：內(nèi)容包括患者對(duì)高血壓防治知識(shí)、技能的了解情況，患者的知識(shí)文化背景，患者對(duì)高血壓治療的態(tài)度和信心等；

　　2、強(qiáng)調(diào)患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；

　　3、針對(duì)患者特點(diǎn)，與患者一起設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定自我管理計(jì)劃，獲得最佳管理效果；

　　4、隨訪患者的自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。

　　(三)患者自我管理內(nèi)容及要求

　　1、培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和高血壓可防可控的信念；

　　2、提高患者對(duì)治療和隨防管理依從性能力；

　　3、掌握高血壓病因、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素的知識(shí)；

　　4、了解目前的治療方案和隨訪計(jì)劃；

　　5、了解遵守治療方案和隨訪管理計(jì)劃的重要性；

　　6、了解藥物治療的一般知識(shí)，掌握各類降壓藥物的治療要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；

　　7、了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義；

　　8、掌握患者自我監(jiān)測血壓的技能和初步自我評(píng)估的能力；

　　9、掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的.求助和基本處理；

　　10、了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；

　　11、了解尋求高血壓防治知識(shí)和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關(guān)信息和資源，如何獲得相關(guān)資源；

　　12、高血壓患者外出旅行注意事項(xiàng)。

　　二、高血壓患者自我管理支持

　　(一)患者自我管理支持原則

　　1、自我管理教育材料要有針對(duì)性和有效性：患者的病情和危險(xiǎn)因素、患者的文化背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和環(huán)境條件、患者的意愿和期望、存在的障礙等；

　　2、對(duì)提供自我管理支持的人員進(jìn)行培訓(xùn)：重點(diǎn)在如何指導(dǎo)患者樹立高血壓可防可治的信念，如何促進(jìn)患者行為的改變，如何進(jìn)行咨詢和人際溝通，如何提高患者對(duì)治療和隨訪管理的依從性，特別是如何提高患者自我管理的依從性等方面；

　　3、激發(fā)患者在自我管理過程中的中心角色作用：強(qiáng)調(diào)患者在疾病過程中維護(hù)健康的責(zé)任，激患者促進(jìn)健康的潛能。如提供信息給醫(yī)生以幫助制定治療、隨訪計(jì)劃，遵守治療方案、隨訪計(jì)劃，主動(dòng)獲取知識(shí)和信息等；

　　4、充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用：家庭成員幫助和支持患者進(jìn)行自我管理，如提醒隨訪、飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療的認(rèn)同、情感支持等；

　　5、在患者需要時(shí)，及時(shí)提供必要的支持：告知患者獲取高血壓防治知識(shí)、技能的渠道，就醫(yī)和緊急救護(hù)渠道，為患者提供咨詢和指導(dǎo)等；

　　6、根據(jù)患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、文化背景、意愿和期望目標(biāo)，提供個(gè)體化的、多種形式的支持。

　　(二)建立社區(qū)支持系統(tǒng)

　　1、自我管理支持的有效策略，包括評(píng)價(jià)、設(shè)立目標(biāo)、制定行動(dòng)計(jì)劃、解決問題和隨訪。尤其是要提供培養(yǎng)和讓患者建立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念支持；

　　2、支持系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，以及居民委員會(huì)、婦聯(lián)、企業(yè)等可以利用的社區(qū)資源要為患者的自我管理提供連續(xù)的支持；

　　3、支持系統(tǒng)組成員包括：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)的患者、家庭成員、志愿者及其他人員；4支持形式：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等。

　　(三)對(duì)支持系統(tǒng)人員的培訓(xùn)

　　1、培訓(xùn)要點(diǎn)：見患者自我管理內(nèi)容及要求；

　　2、健康教育技能、溝通技巧；

　　3、根據(jù)患者情況，循序漸進(jìn)地為患者提供自我管理技能的能力。

　　三、活動(dòng)流程：

　　1、寫計(jì)劃。

　　2、成立患者自我管理小組。組織10-15名左右本街道高血壓患者（愿意參加活動(dòng)的），選取組織能力、表達(dá)能力素質(zhì)較高的2名患者作為小組長。資料要求：填報(bào)表見附表3、4、5。

　　3、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)小組長，讓小組長準(zhǔn)備好教案，并練習(xí)好講課。資料要求：小組長有備課記錄。

　　4、每年開展6次活動(dòng)。社區(qū)服務(wù)中心提供上課場所，分發(fā)教案、筆記本，組長組織患者進(jìn)行活動(dòng)。活動(dòng)前后進(jìn)行問卷調(diào)查。

　　5、資料要求：懸掛橫幅（西湖區(qū)高血壓患者自我管理小組活動(dòng)）；活動(dòng)前后調(diào)查問卷。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 2

　　一、活動(dòng)時(shí)間

　　xxx

　　二、活動(dòng)主題

　　xxxx

　　三、宣傳內(nèi)容

　　(一)定期口腔健康檢查的意義；什么是定期口腔健康檢查?定期口腔健康檢查的分類；計(jì)劃懷孕時(shí)應(yīng)接受口腔健康檢查；從第一次口腔健康檢查開始定期關(guān)注兒童口腔健康；老年人應(yīng)每半年至少進(jìn)行一次口腔健康檢查。

　　(二)高血壓的定義和危害；什么是健康血壓?診室血壓和家庭血壓測量值判斷標(biāo)準(zhǔn)；提倡各類人群定期測量血壓；提倡血壓測量進(jìn)社區(qū)；提倡高血壓患者在家庭自測血壓，倡導(dǎo)高血壓患者自我管理；高血壓的預(yù)防和治療措施。

　　(三)腦卒中的定義和特點(diǎn)；腦卒中的危害；卒中的致病因素；中年人卒中主要的危險(xiǎn)因素；卒中的防控要點(diǎn)。

　　(四)糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損的定義；哪些人群容易患糖尿病?糖尿病的典型癥狀和常見并發(fā)癥；糖尿病的預(yù)防和治療措施；宣傳健康飲食對(duì)糖尿病治療的重要性，倡導(dǎo)健康生活方式。

　　四、活動(dòng)內(nèi)容

　　(一)組織縣級(jí)醫(yī)療單位的口腔衛(wèi)生專家、心腦血管專家、內(nèi)分泌專家深入學(xué)校和社區(qū)開展大型宣傳活動(dòng)。

　　9月18日，縣疾控中心、縣婦幼保健院和xx江鎮(zhèn)衛(wèi)生院在xx江黃崗學(xué)校聯(lián)合開展愛牙日健康主題宣傳活動(dòng)。

　　xx月9日，縣疾控中心、縣第一人民醫(yī)院和彭鎮(zhèn)衛(wèi)生院在彭鎮(zhèn)金灣社區(qū)聯(lián)合開展形式多樣的`高血壓日健康主題宣傳活動(dòng)。

　　xx月29日，縣疾控中心、縣級(jí)醫(yī)療單位和永安中心衛(wèi)生院聯(lián)合開展世界卒中日宣傳活動(dòng)。

　　11月13日，縣疾控中心、縣中醫(yī)醫(yī)院、黃水鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同參與，在黃水鎮(zhèn)楠柳社區(qū)開展糖尿病日大型宣傳活動(dòng)。

　　(二)宣傳活動(dòng)期間，各醫(yī)療單位要因地制宜地制訂科學(xué)的宣傳方案，借助全民健康生活方式行動(dòng)示范社區(qū)、示范單位、健康小屋以及健康步道和健康主題公園等重點(diǎn)健康場所，大力開展義診咨詢、健康講座、知識(shí)競賽、健身活動(dòng)競賽等形式多樣的宣傳活動(dòng)，提倡健康教育活動(dòng)進(jìn)社區(qū)、學(xué)校和機(jī)關(guān)企事業(yè)單位，將健康主題宣傳日活動(dòng)和日常科普宣傳有效結(jié)合，廣泛傳播慢性病防治、營養(yǎng)膳食和中醫(yī)藥養(yǎng)生知識(shí)，倡導(dǎo)健康生活方式理念，提高居民慢性病防控意識(shí)。

　　(三)有口腔門診的醫(yī)療衛(wèi)生單位，積極與當(dāng)?shù)貙W(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，入校開展兒童口腔衛(wèi)生宣傳義診活動(dòng)。

　　(四)各基層醫(yī)療單位結(jié)合高血壓、糖尿病患者自我管理小組的工作，積極組織開展小組活動(dòng)；針對(duì)慢性病患者、高危人群等重點(diǎn)人群開展高血壓、糖尿病、腦卒中相關(guān)健康知識(shí)講座，至少2次。

　　(五)積極與新聞媒體合作。及時(shí)向報(bào)社、電視臺(tái)提供宣傳重點(diǎn)，通過雙流電視臺(tái)、雙流報(bào)、健康雙流微博等平臺(tái)廣泛宣傳全國愛牙日、全國高血壓日、世界卒中日、聯(lián)合國糖尿病日的意義和慢性病防治知識(shí)，傳播健康理念；同時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)新聞媒體參與活動(dòng)并進(jìn)行宣傳報(bào)道。

　　五、工作要求

　　(一)按照活動(dòng)方案要求，各單位切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極爭取當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門的支持，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際，針對(duì)不同人群開展形式多樣、內(nèi)容新穎、互動(dòng)參與性強(qiáng)的宣傳活動(dòng)，切實(shí)起到宣傳效果，認(rèn)真完成宣傳工作。

　　(二)各單位要及時(shí)上報(bào)宣傳活動(dòng)簡報(bào)，照片及宣傳活動(dòng)統(tǒng)計(jì)表。可以以電子版形式上報(bào)，電子版請(qǐng)上報(bào)至xxxxx，聯(lián)系電話：xxx。

　　(三)上報(bào)時(shí)間:

　　9月22日前，上報(bào)開展全國愛牙日宣傳活動(dòng)資料，xx月12日前，上報(bào)開展全國高血壓日宣傳活動(dòng)資料；11月2日前，上報(bào)開展世界卒中日宣傳活動(dòng)資料；11月17日前上報(bào)開展聯(lián)合國糖尿病日宣傳活動(dòng)資料。11月30日前上報(bào)20xx年慢病相關(guān)健康主題日宣傳活動(dòng)總結(jié)。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 3

　　一、目的意義

　　高血壓是一種生活方式病，屬身心疾病之一，是引起冠心病、腦卒中、影響人的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的主要因素之一。中醫(yī)對(duì)高血壓的預(yù)防、治療及康復(fù)各個(gè)階段均有其優(yōu)勢點(diǎn)和優(yōu)勢環(huán)節(jié)，特別是將中醫(yī)藥理論、技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)高血壓病患者的管理，具有廣闊的前景。中醫(yī)藥參與高血壓病的管理和高危因素干預(yù)，可以達(dá)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥的目的`。

　　對(duì)于正常高值血壓，食療、導(dǎo)引、養(yǎng)生功法等可使平均血壓下降。對(duì)高血壓病人，食療、導(dǎo)引及養(yǎng)生功法助于血壓的控制，配合中藥內(nèi)服，能使部分患者血壓恢復(fù)正常，對(duì)頑固性高血壓及合并有較多癥狀的患者，中醫(yī)藥方法可起到減輕癥狀，協(xié)助降壓，減少減緩靶器官損傷的作用，從而起到未病先防、已病防變的作用。

　　二、高血壓篩查

　　1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所就診時(shí)為其測量血壓。

　　2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

　　3、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式與中醫(yī)藥保健預(yù)防指導(dǎo)。

　　三．隨訪評(píng)估

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　　1、測量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。

　　2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。

　　3、測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　　4、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　四、分類干預(yù)

　　根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)以及中醫(yī)藥的保健知識(shí)講解。

　　1、對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間及日常生活中中醫(yī)藥保健鍛煉。

　　2、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫(yī)藥制劑等，2周時(shí)隨訪。

　　3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　4、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

　　五、健康體檢

　　高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

　　六、中醫(yī)、中藥保健指導(dǎo)

　　由于每個(gè)人的體質(zhì)、生活、工作環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的不同，一般中醫(yī)將高血壓病的辨證類型分為肝陽亢盛型、肝腎陰虛型(含陰虛陽亢)、陰陽兩虛型(含氣陰兩虛)、痰瘀互結(jié)型(含痰濕壅阻)等類型。臨床上應(yīng)針對(duì)不同類型進(jìn)行中醫(yī)、中藥、藥茶、食療等方法進(jìn)行治療、干預(yù)。

　　（一）肝陽亢盛證

　　【主癥舌脈】頭痛、眩暈、心煩易怒、夜眠不寧、面紅口渴、舌紅苔黃、脈弦。

　　【治法】清瀉肝熱，平肝潛陽

　　【方藥】：天麻鉤藤飲龍膽泄肝湯

　　【中成藥】

　　【茶飲】可用夏枯草、玉米須、羅布麻、桑葉、菊花、石決明、山楂、枸杞子、桑寄生、五味子等1—2種中藥與綠茶一起泡服。

　　【食療方】推薦食物有馬蹄、梨、藕、芹菜、禽蛋、豬肉、魚類（有鱗）、黃豆、豆腐、龜肉、燕窩、鮑魚等。

　　鮮芹菜汁：鮮芹菜250克洗凈，沸水燙2分鐘，取出后切碎加冷開水100毫升絞汁。取汁分二次服用。

　　（二）陰虛陽亢證（含肝腎陰虛證）

　　【主癥舌脈】眩暈，頭痛，頭重腳輕，耳鳴健忘，五心燥熱，心悸失眠，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈象弦細(xì)而數(shù)。

　　【治法】滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽

　　【方藥】杞菊地黃丸知柏地黃湯加減。此型多見于高血壓第二期代償階段。

　　【中成藥】腦立清膠囊，重鎮(zhèn)潛陽，平肝熄風(fēng)。每次3粒，每日2次，療程4周。

　　牛黃降壓丸，平肝潛陽，清熱化痰。每次1-2丸，每日2次，療程4周。

　　杞菊地黃丸，滋補(bǔ)肝腎，每次5粒，每日2次，療程4周。

　　【茶飲】同上

　　【食療方】推薦食物有芹菜、綠豆、綠豆芽、萵苣、西紅柿、菊花、海蟄、山楂、薺菜、西瓜、茭白、茄子、柿子、胡蘿卜、香蕉、黃瓜、苦瓜、紫菜、蘆筍。

　　葛根粥：葛根、粳米、花生米，加適量水，用武火燒沸后，轉(zhuǎn)用文火煮1小時(shí)，分次食用。

　　菊花粥：菊花摘去蒂，上籠蒸后，取出曬干或陰干，然后磨成細(xì)末，備用。粳米淘凈放入鍋內(nèi)，加清水適量，用武火燒沸后，轉(zhuǎn)用文火煮至半成熟，再加菊花細(xì)末，繼續(xù)用文火煮至米爛成粥。每日兩次，晚餐食用。

　　（三）痰瘀互結(jié)證（含痰濕壅阻證）

　　【主癥舌脈】眩暈，頭重如裹，或伴頭痛，胸悶、惡心，形胖，食少多寐，舌暗，苔膩，脈滑或澀。

　　【治法】健脾化痰，活血化瘀

　　【方藥】滌痰湯與半夏白術(shù)天麻湯加減。此型多見于高血壓病合并腦血栓形成。

　　【中成藥】愈風(fēng)寧心片，活血化瘀，通絡(luò)定眩。每次5片，每日3次，療程4周。

　　【茶飲】降脂益壽茶：荷葉、山楂、丹參、菊花、綠茶各適量，開水沖泡飲服。

　　陳山烏龍茶：陳皮、山楂、烏龍茶各適量，開水沖泡飲服。

　　【食療方】推薦常用食物有白蘿卜、紫菜、白薯、玉米、花生、洋蔥、木耳、山楂、核桃、桃仁、杏仁、海帶、海蟄、大蒜、冬瓜等具有化痰活血之功效的食品。

　　馬蘭頭伴海帶：馬蘭頭洗凈，用沸水燙至色澤泛青，取出后瀝水，切成絲備用。海帶用溫水浸泡12小時(shí)洗凈，用沸水燙10分種，取出切成絲，與馬蘭頭同伴，加鹽、味精、糖、麻油拌和均勻，佐餐用。

　　綠豆海帶粥：綠豆、海帶、大米適量。將海帶切碎與其它2味同煮成粥，可當(dāng)晚餐食用。

　　（四）陰陽兩虛證（含氣血兩虛證、氣陰兩虛證）

　　【主癥舌脈】頭昏眼花，耳鳴心悸，腰酸腿軟，步態(tài)不穩(wěn)，口干咽燥，畏寒肢冷，失眠多夢，夜間多尿，陽痿滑精。舌質(zhì)淡或紅苔薄白，脈象弦細(xì)。

　　【治法】補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和陰陽

　　【方藥】:金貴腎氣丸加減。此型多見于高血壓第二期失代償階段。

　　【中成藥】歸脾丸，益氣養(yǎng)血，安神。每次1丸，每日2次，療程2周。

　　【茶飲】龍眼紅棗茶：龍眼肉，紅棗，白糖適量，開水沖泡飲服。

　　黨參紅棗茶：黨參，紅棗，茶葉各適量。開水沖泡飲服。亦可將黨參、紅棗、茶葉加水煎沸3分鐘后飲用。

　　【食療方】推薦常用食物有銀耳、枸杞子、黑棗、核桃仁、海參、淡菜、芝麻。大棗、銀耳、芝麻、桑椹。

　　當(dāng)歸燉豬蹄：將豬蹄洗凈切成大塊，在開水中煮兩分鐘，去其腥味，撈出。然后再在鍋內(nèi)加水燒開放入豬蹄，加入當(dāng)歸及調(diào)料適量，用旺火燒開，改用文火煮至豬蹄熟爛。

　　歸芪蒸雞：炙黃芪，當(dāng)歸，嫩母雞1只。將黃芪、當(dāng)歸裝入紗布袋，口扎緊。將雞放入沸水鍋內(nèi)氽透、撈出，用涼水沖洗干凈。將藥袋裝入雞腹，置于蒸盆內(nèi)，加入蔥、姜、鹽、黃酒、陳皮、胡椒粉及適量清水，上籠隔水蒸約1小時(shí)，食時(shí)棄去藥袋，調(diào)味即成，佐餐食用。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 4

　　一、普查的目的意義和指導(dǎo)思想

　　高血壓疾病市一類嚴(yán)重危害群眾身體健康的疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這是防治疾病的根本措施，是減少疾病死亡的重要手段，是防止群眾因病致貧、因病返貧的有效途徑，是政府為群眾辦實(shí)事、辦好事、造福于民的“德政、民心”工程,符合廣大人民群眾的迫切愿望和要求。

　　這次高血壓疾病普查工作通過對(duì)45周歲—75周歲的重點(diǎn)人群開展普查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓疾病，為早發(fā)現(xiàn)、早治療提供科學(xué)的依據(jù)，進(jìn)一步提高廣大人民群眾的衛(wèi)生知識(shí)水平和防病意識(shí)，保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的全面發(fā)展。

　　二、普查對(duì)象和方法

　　全鄉(xiāng)45—75周歲人群為普查對(duì)象，初篩測查動(dòng)脈血壓，如測血壓超過正常范圍，次日早晨空腹到鄉(xiāng)衛(wèi)生院免費(fèi)檢測各項(xiàng)生化、心電、頸動(dòng)脈彩超等項(xiàng)目，根據(jù)個(gè)人意愿，免費(fèi)服用四年降壓藥物。

　　三、普查步驟

　　（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段

　　1、層層發(fā)動(dòng)。鄉(xiāng)成立普查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并召開全鄉(xiāng)高血壓病普查工作動(dòng)員大會(huì)，各村也要召開村民動(dòng)員大會(huì)，并明確一名專職干部負(fù)責(zé)普查的宣傳配合工作。

　　2、廣泛宣傳。充分利用廣播、宣傳單、標(biāo)語、橫幅、咨詢臺(tái)和科普趕集等形式，在普查1—2天宣傳發(fā)動(dòng)，同時(shí)各村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生要深入農(nóng)戶家庭散發(fā)宣傳單，確保群眾知曉率超過90%，讓廣大群眾知道本村普查的時(shí)間、順序、地點(diǎn)及疾病普查的重要意義和注意事項(xiàng)。

　　3、義務(wù)培訓(xùn)。鄉(xiāng)衛(wèi)生院舉辦培訓(xùn)班，對(duì)鄉(xiāng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)組成員、各村參與普查的業(yè)務(wù)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。

　　（二）實(shí)施準(zhǔn)備階段

　　1、表格印制。高血壓測量登記表、體檢預(yù)約通知單、血壓測量登記表、原始病歷等統(tǒng)一印刷。

　　2、普查對(duì)象統(tǒng)計(jì)。在廣泛宣傳發(fā)動(dòng)的基礎(chǔ)上，各村要?jiǎng)訂T組織村干部、村醫(yī)生對(duì)本轄區(qū)內(nèi)45—75周歲以上的人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和編號(hào)，并告知普查的'時(shí)間和地點(diǎn)。

　　3、場地準(zhǔn)備。初篩普查點(diǎn)設(shè)在本村，具體地點(diǎn)各村自定。普查點(diǎn)要做到出入方便、環(huán)境衛(wèi)生良好，并有醒目的標(biāo)志。

　　（三）具體實(shí)施階段

　　1、初篩。各村在篩前兩天要利用入戶、廣播等形式再次反復(fù)向群眾宣傳普查的時(shí)間地點(diǎn)和檢查注意事項(xiàng)。以村為單位進(jìn)行普查，由村干部負(fù)責(zé)通知召集受檢對(duì)象和現(xiàn)場初篩登記及秩序的維持；由衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)責(zé)血壓的測量。因?yàn)槊總€(gè)點(diǎn)當(dāng)天只有一上午的檢查時(shí)間，為保證普查質(zhì)量和進(jìn)度，各普查小組每天要在早晨7：30前到達(dá)所普查的村。

　　2、二級(jí)普查。初篩陽性患者，憑發(fā)放的《體檢預(yù)約通知單》到鄉(xiāng)衛(wèi)生院接受血生化、心電圖、頸動(dòng)脈彩超等項(xiàng)目檢查。對(duì)于初篩陽性人員，鄉(xiāng)衛(wèi)生院要合理安排好檢查時(shí)間，避免產(chǎn)生擁擠脫節(jié)。

　　3、藥物服用。對(duì)于符合治療要求的患者，在知情自愿的原則下。由項(xiàng)目組免費(fèi)控測。

　　四、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)普查工作的領(lǐng)導(dǎo)

　　為加強(qiáng)對(duì)高血壓疾病普查工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，鄉(xiāng)成立普查工作領(lǐng)導(dǎo)小組及技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)小組，各村要高度重視，明確責(zé)任，成立相應(yīng)組織，加強(qiáng)對(duì)本村普查工作的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)和組織發(fā)動(dòng)工作，要把這項(xiàng)工作作為近期工作的重點(diǎn)之一，納入重要日程，支部書記（自然村負(fù)責(zé)人）責(zé)任到位，衛(wèi)生院要做好普查準(zhǔn)備實(shí)施工作，為查出的患者提供科學(xué)合理的治療和指導(dǎo)。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 5

　　我鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)為13250人，35歲及以上人口為7986人，占全鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)的60.27%，其中高血壓患者應(yīng)有2625例，占全鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)的萬分之兩千。因此，慢性病的防治尤為重要。因?yàn)槁圆》乐喂ぷ鏖_展的比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，所以在過去的一年里，我院規(guī)范管理高血壓患者只有266例，較去年相比，今年應(yīng)對(duì)去年的患者和新增病例進(jìn)行規(guī)范管理，做到每季度進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解病人的病情變化、服藥情況及監(jiān)測血壓。結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，以確保人民群眾的健康為目的，現(xiàn)擬定我院20xx年高血壓患者管理工作計(jì)劃如下：

　　一、工作目標(biāo)：

　　建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，按照實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)高血壓病患者的管理項(xiàng)目，建立我鄉(xiāng)居民的`慢性病及相關(guān)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病等慢性病。

　　二、高血壓患者的管理：

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)35歲及以上高血壓者進(jìn)行管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)我鄉(xiāng)35歲以上居民首診測血壓；居民診療過程中測血壓，健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)村醫(yī)生或醫(yī)院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等。按相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在健康檔案中進(jìn)行登記。實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理，加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化。達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心，在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、高血壓患者的管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估。開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　4、高血壓患者健康體檢。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康體檢，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、隨機(jī)血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。65歲及以上老人建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功、腎功、胸部x片。B超，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　以上是我院20xx年高血壓管理的工作的初步計(jì)劃，根據(jù)工作所需，在以后的工作中不斷完善改進(jìn)。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 6

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率，致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們將對(duì)本年的高血壓防治特制定以下計(jì)劃：

　　一、主要目標(biāo)

　　1、建立健全符合我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的.高血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓等疾病。

　　2、對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病城市建檔率達(dá)100%以上，農(nóng)村達(dá)100%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達(dá)到100%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病農(nóng)村管理率達(dá)到100%以上，城市管理率達(dá)到100%以上。

　　二、主要任務(wù)

　　（一）高血壓患者管理

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在我縣疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到縣疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，我院每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。還可以增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 7

　　一、工作目標(biāo)

　　1.建立健全符合我鄉(xiāng)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理項(xiàng)目，對(duì)全鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

　　2.對(duì)明確診斷的高血壓病管理率達(dá)90%以上；對(duì)明確診斷的高血壓病控制率達(dá)到60%以上。

　　二、主要任務(wù)

　　（一）高血壓患者管理

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到省高血壓登記規(guī)范要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3.高血壓患者管理。對(duì)確診的.高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 8

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的'防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定今年高血壓慢性病防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1.通過實(shí)施浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居

　　民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

　　2.對(duì)明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達(dá)98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達(dá)100%；以上對(duì)明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達(dá)到90%以上。

　　二、主要措施

　　（一）高血壓患者管理

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)我院對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到我市高血壓登記規(guī)范要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規(guī)。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 9

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對(duì)的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評(píng)價(jià)、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)模化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

　　三、高血壓管理工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

　　2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

　　4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

　　5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達(dá)95%；

　　6、35歲以上居民首診必須測血壓；

　　7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

　　四、糖尿病管理工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)到1%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測1次血糖的比例達(dá)60%；

　　4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

　　5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評(píng)價(jià)。

　　五、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

　　（二）、高血壓、糖尿病的管理。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出。

　　社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓。糖尿病患者的登記。

　　高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。

　　3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

　　對(duì)檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的`要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

　　對(duì)并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。

　　（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳單。通過醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開展測血糖并免費(fèi)測血壓活動(dòng)。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 10

　　2型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)分類指導(dǎo)，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)提出如下工作計(jì)劃。

　　一、總體要求

　　在全院內(nèi)開展學(xué)習(xí)由衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，并針對(duì)本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展學(xué)習(xí)“2型糖尿病注意事項(xiàng)”并登記隨訪服務(wù)登記表。

　　二、措施

　　（一）2型糖尿病篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　　（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　　隨訪內(nèi)容包括：

　　1、測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危機(jī)癥狀。

　　2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　3、測量體重。

　　4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　三、2型糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面的`健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

　　內(nèi)容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動(dòng)能力，足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。

　　四、服務(wù)要求