農村合作醫療調查報告 農村合作醫療調查報告最新

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　　一、居民對此項政策的態度

　　大多數居民對這項政策的實施表示支持和參與，我社區居民參與率達95%以上。也有部分居民對此制度缺乏了解，持觀望態度。由于舊的農村合作醫療制度的瓦解和衰落給農民帶來了諸多不便，農村公共衛生、預防保健工作明顯削弱，新的公共衛生問題不斷出現。醫藥費用不斷上漲，廣大農民不堪重負，看不上病、看不起病的相當普遍。調查顯示，群眾有病時，有38%的人應就診而不去就診，有29％的人該住院而不住院。因病致貧、因病返貧的農戶明顯增多。農民迫切希望改變現狀，而農村新型合作醫療制度，正是從為群眾解決這些難題為出發點，為群眾辦好事辦實事，使大多農民的觀念和心態了發生了變化，越來越多的人開始積極主動地要求參合。

　　二、新型合作醫療制度的特點

　　與過去實行的舊合作醫療制度相比，有許多不同點，主要是：

　　1、新型合作醫療是由政府組織、引導、支持；而過去的合作醫療則主要依靠鄉村社區自行組織。

　　2、新型合作醫療的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資；而過去的合作醫療資金，主要靠個人繳納和村級集體經濟補貼，政府各級財政不負籌資責任。

　　3、新型合作醫療以“大病統籌”為主，重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫療主要解決小傷小病，抗風險能力差。

　　4、新型合作醫療實行以縣為單位進行統籌和管理的體制，統籌的`范圍大，互助共濟的作用就大；而過去的合作醫療一般都以村為單位統籌，少數以鄉為單位統籌，互助共濟的能力較小。

　　三、存在問題及相對建議

　　作為一項新生事物，在運行初期必然會存在各種各樣的問題，調研中我們了解到：

　　1、對新型農村合作醫療的宣傳還不夠深入人心，農民對政策的理解不透徹。

　　各級合作醫療的工作人員要對政策領會透徹，端正為農民服務的態度，提高服務意識，讓農民通過與這些工作人員的接觸，理解政策，相信政府，增強積極參合的信心。

　　2、農村基層醫療機構的基礎設施和設備大多數沒有達到規范標準，不能根本解決農民就近醫療的問題。

　　政府應該把鄉鎮醫療機構作為農村合作醫療的基地，給予足夠的投入，改善基礎設施，增加必須的醫療設備，使每一個鄉鎮醫院都能達到統一的硬件標準。

　　3、基層醫療機構的人才短缺問題。鄉鎮醫院醫務人員學歷低，專業技術水平不高、人才流失是普遍存在的問題。

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　　第一條為進一步完善新型農村合作醫療體系，減輕農民醫療負擔，緩解農村中存在的“因病致貧、因病返貧”問題，幫助農民抵御個人和家庭難以承擔的大病風險，提高農民的健康水平，促進經濟發展和社會穩定，根據黨中央、國務院及省、市政府關于實施新型農村合作醫療的有關文件精神，結合我區實際，特制訂本辦法。

　　第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加、個人、集體及政府多方籌資、以收定支、保障適度、以大病統籌為主的互助共濟的合作醫療制度。

　　第三條新型農村合作醫療的管理工作是由征繳管理、業務管理、監督管理三部分組成，實行“政府組織、統一籌資、征管分離、定額報銷、專款專用、收支平衡”的原則。

　　第二章組織管理

　　第四條區政府成立由政府領導任組長，衛生、財政等部門負責人為成員組成的區新型農村合作醫療工作領導小組(以下簡稱區新農合領導小組)。其主要職責是：

　　負責區新農合工作的具體領導、組織協調和政策制定等宏觀管理工作。

　　一、制定新農合管理辦法、籌資辦法、實施規劃和年度計劃；

　　二、制定各級財政對新農合的補助標準；

　　三、確定每年度收費標準、報銷標準及征繳辦法；

　　四、協調有關部門落實政策和資金，共同做好新農合工作；

　　五、討論決定有關重大事項。

　　第五條成立區新型農村合作醫療監督委員會，主要由政府相關部門和參保農民代表共同組成的。主要職責：

　　一、檢查、監督鄉鎮、街道、政府相關部門、新農合經辦機構和定點醫療機構執行新農合政策和相關規定的情況；

　　二、檢查、監督新農合實施方案和工作計劃的落實情況；

　　三、檢查、監督參保農民繳費和各級財政新農合補助資金的落實情況；

　　四、檢查、監督合作醫療基金的封閉運行、專款專用、收支平衡等情況及有無擠占、挪用、截留、貪污等問題；

　　五、檢查、監督定期公示合作醫療基金收支、使用情況；

　　六、檢查、監督新農合定點醫療機構提供服務、醫療收費情況；

　　七、征集參保群眾對新型農村合作醫療制度的意見和建議，并定期向區新農合領導小組通報；

　　八、協助調解處理參保群眾在就醫及辦理醫藥費用報銷時發生的糾紛與矛盾。

　　第六條區新型農村合作醫療工作領導小組下設辦公室（簡稱區新農合辦）。主要職責：

　　一、貫徹執行區新型農村合作醫療工作領導小組決定；

　　二、參與制訂新型農村合作醫療管理辦法；

　　三、負責新型農村合作醫療組織實施、管理、檢查與督導；

　　四、檢查、監督定點醫療機構執行新農合有關規定和醫療服務提供情況，查處違紀行為；

　　五、負責宣傳新型農村合作醫療政策和報銷規定，并做好相關業務解釋工作；

　　六、及時解決新農合運行中出現的問題。

　　第七條設立區新型農村合作醫療業務管理中心（以下簡稱區新農合業管中心）。其主要職責是：

　　一、做好新型農村合作醫療的承保、審核、結算、報銷等具體業務工作；

　　二、做好新型農村合作醫療基金的日常管理工作；

　　三、做好統計、財務報表等上報工作，對新型農村合作醫療基金的運行情況進行分析，并及時向區新農合辦匯報相關事項；

　　四、負責新農合計算機網絡的管理及管理軟件的設計維護等工作，開展定點醫療機構電腦聯網，實時監控就醫患者在醫療機構的治療情況；

　　五、核查病員的參保、醫療情況，堵塞漏洞，保障基金安全；

　　六、負責醫保專管員的日常管理及培訓工作；

　　七、協助做好新型農村合作醫療的有關宣傳、發動、保費征繳工作和相關業務的解釋工作；

　　八、配合有關部門對定點醫療機構的服務質量、收費等情況進行監督檢查。

　　第八條新型農村合作醫療制度由區、鄉鎮、街道兩級政府共同組織實施。各鄉鎮、街道要成立相應的新型農村合作醫療工作領導小組，成員由鄉鎮、街道主要領導任組長，分管領導任副組長，成員由鄉鎮、街道衛生院院長、村（居委會、經聯社）等有關人員組成，并設立辦公室，落實專人負責，此項工作已列入區政府對各鄉鎮、街道的年度工作目標考核內容。其主要職責是：

　　一、貫徹執行上級關于新型農村合作醫療的有關規定；

　　二、做好轄區內新型農村合作醫療的宣傳發動、落實等各項工作，確保完成各項工作任務；

　　三、負責組織指導轄區內各行政村（居委會、經聯社）參加新型農村合作醫療人員的保費征繳、登記工作及“x區新型農村合作醫療卡（以下簡稱醫療卡）”的發放工作；

　　四、確保收繳的保費及時足額到位；

　　五、定期在鄉鎮、街道、村（居、社區）兩級政務公開欄中公布參加新型農村合作醫療住院患者醫藥費用的報銷補助情況，接受群眾監督；

　　六、積極協助區新農合辦做好其它各項工作。

　　第九條建立新型農村合作醫療定點醫療機構審批制度，并對定點醫療機構實行動態管理。經區新農合辦審核符合新型農村合作醫療要求的醫療機構作為新型農村合作醫療定點住院醫療機構和定點普通門診醫療機構（詳見附件）。

　　定點醫療機構主要職責：

　　一、嚴格執行新型農村合作醫療管理有關規定和定點醫療機構管理規定，確定專人負責，并及時有效地開展新農合政策的宣傳工作；

　　二、負責為新農合患者提供優質、價廉、方便、快捷的醫療服務；

　　三、對就診患者進行身份確認，并如實告知有關新農合政策，為患者提供必要的資料；

　　四、按本辦法規定為就診的新農合患者做好醫藥費用的報銷工作；

　　五、主動接受區新農合辦的考核和監督檢查，配合區新農合業管中心做好其它工作。

　　第三章參保對象

　　第十條本區所轄各鄉鎮、街道x籍未參加城鎮職工基本醫療保險范圍的農村居民（不含出生90天以內的嬰兒）；與本區戶籍人員依法登記結婚，戶籍未遷入本區的外來農村居民，均可參加新型農村合作醫療。

　　參保方式以家庭為單位，整戶參加，第一款以戶口簿為準；第二款以戶口簿和結婚證為準。

　　第十一條本年度保障期內新出生或戶口新遷入的人員，參加次年度的新型農村合作醫療。

　　第十二條本年度保障期內的死亡人員不予退還保費。本年度保障期內戶口遷出本區的參保人員，在定點醫療機構住院治療的，可繼續承擔其保障責任至本年度保障期滿，次年度不再繼續承保。

　　第十三條對于連續兩年參保的人員可以免費享受兩年一次的健康體檢，具體參照區衛生局黃衛發〔20xx〕29號文件執行。

　　第四章基金籌集標準及辦法

　　第十四條新型農村合作醫療以年度為單位征繳，并按整戶參保的原則一次性繳清，實行以戶編號、一人一卡的醫療卡號碼制度。

　　第十五條基金籌集標準及辦法：每人每年按200元的標準參保；基金籌集實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。

　　一、各級財政按每人每年120元的標準，對參加新型農村合作醫療的參保對象實施補助。

　　二、參保人員個人每人每年按80元的標準參加新型農村合作醫療，具體由各行政村（居委會、經聯社）負責征繳。

　　三、對于民政和殘聯部門確定的農村五保、低保等特困人群，其個人承擔繳費部分，根據不同地域的鄉鎮、街道，按照區政府確定的低保比例，由區政府和鄉、鎮人民政府、街道辦事處進行補助。對于本區困難殘疾人，其個人繳費部分由殘聯補助；對于本區在鄉復員軍人，其個人繳費部分由區民政局補助。

　　第十六條新型農村合作醫療保費的征繳工作堅持一級對一級負責的原則，由區政府負總責，區政府把各鄉鎮、街道的新型農村合作醫療工作開展情況列入對各鄉鎮、街道的年度工作目標考核內容。各鄉、鎮人民政府、街道辦事處也要將此項工作納入對各行政村（居委會、經聯社）的年度綜合考核內容。

　　第十七條應參保人數按區統計局上年度農業人口數為準；五保、低保、低保邊緣、在鄉復員軍人及困難殘疾等人口數按區民政、殘聯部門統計數據為準。

　　第十八條新型農村合作醫療基金征繳實行入庫日制度。限定每年的入庫日定為11月15日。參保人及參保單位必須在每年的11月5日之前將下一年度的保費交納到所在地的鄉鎮、街道，各鄉鎮、街道須在每年的11月15日之前將保費及鄉鎮、街道補助基金一次性劃入區新農合辦，區新農合辦應向繳費單位出具行政事業單位往來收據，區新農合辦在每年12月15日前將代收保費劃入區財政專戶。

　　第十九條新農合保費征繳期間，“x區新型農村合作醫療網”（）開放“網上征繳系統”，由各鄉鎮、街道按村居（社區）在規定時間內把參保信息準確輸入電腦系統。“網上征繳系統”在每年的11月15日關閉，對未輸入電腦系統的，不得在新一年度報銷。

　　第五章基金管理

　　第二十條建立新型農村合作醫療基金財政專戶制度。新型農村合作醫療各項基金實行財政專戶管理，由區財政局設立新型農村合作醫療財政專戶。區財政對新型農村合作醫療基金實行分次撥付方式，上半年一次性預撥半年保障基金，下半年每三個月撥付一次，保證區新型農村合作醫療基金及時足額撥到區業管中心統籌報銷使用。

　　第二十一條區新型農村合作醫療實行風險基金制度。如本年度出現基金節余，將節余基金全部納入下一年度的風險基金。如本年度基金出現赤字，應從風險基金中提取資金，不足再由區財政注入資金，以保證新型農村合作醫療工作得以繼續運行。

　　第二十二條經辦機構人員和工作經費列入區財政年度預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取，確保工作需要。

　　第六章報銷范圍

　　第二十三條凡符合《x省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《x省職工基本醫療保險醫療服務項目目錄》、《x市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及x省勞動保障廳《關于補充省級子女統籌醫療用藥范圍的通知》（浙勞社醫[20xx]23號）和《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（浙勞社醫[20xx]171號）的下列醫藥費用可列入新型農村合作醫療基金報銷范圍：

　　一、參保人員在本區普通門診定點醫療機構所發生的醫藥費用；

　　二、參保人員在本區住院定點醫療機構住院期間所發生的醫藥費用以及在外地縣級以上二級（或二級以上）醫療機構住院期間所發生的醫藥費用（包括妊娠合并癥、并發癥）；

　　三、參保人員因意外傷害住院發生的醫藥費用，審核后有第三責任方的，第三方負責剩余部分的醫藥費用；

　　四、惡性腫瘤放療或化療、重癥尿毒癥透析治療、組織或器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、失代償期肝硬化、血友病、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、肺結核參保人在國家已有“免費”政策的基礎上，其余因門診輔助治療發生的費用及苯丙酮尿癥10歲以內參保人根據醫生處方在x省兒童醫院購買無苯丙氨酸奶粉的費用等10種特殊病種的門診醫藥費用。

　　第二十四條不列入新型農村合作醫療基金報銷范圍的醫療服務項目：

　　一、服務項目類

　　（一）掛號費、病歷工本費；

　　（二）出診費、會診費；

　　（三）病人住院生活用品（如：臉盆、衛生袋等）；

　　（四）有關部門規定的特需醫療服務費（如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、檢查治療加急費等費用）；

　　（五）就（轉）診交通費、急救車費、陪護費、護工費、洗理費、煎藥費、護理費、膳食費（含藥膳）等生活、服務費用。

　　二、非疾病治療項目類

　　（一）各種美容、健美項目以及非功能整容、矯形手術等（如：重瞼術、近視、斜視矯正術、矯正口吃、雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等）；

　　（二）各種減肥、增高、增胖項目；

　　（三）各種健康檢查（包括婚檢、游泳體檢、出境體檢）；

　　（四）預防、保健性的診療項目（如：各種疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）；

　　（五）各種醫療咨詢（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測等）；

　　（六）各種醫療鑒定。

　　三、《x省基本醫療保險醫療服務項目目錄》以外的一切醫療費用。

　　四、《x省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中“限定支付”范圍以外、以及“限生育”、“限工傷”的醫療服務項目和醫用材料。

　　五、其它

　　（一）因掛床住院或冒名頂替住院等行為所發生的醫藥費用；

　　（二）因懷孕、流產、墮胎、計劃生育后遺癥及采取其他計劃生育措施所需的一切費用；

　　（三）各種不育（孕）癥、障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療）；

　　（四）各種科研性、臨床驗證性的'診療項目；

　　（五）因違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、服毒、交通事故、醫療事故、工傷、有償服務的意外傷、第三者造成傷害及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫藥費用；

　　（六）出國出境期間所發生的一切醫藥費用；

　　（七）區新農合領導小組確定的其他不予報銷的費用。

　　第二十五條不列入新型農村合作醫療基金報銷范圍的藥品：

　　一、《x省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、x省勞動保障廳《關于補充省級子女統籌醫療用藥范圍的通知》（浙勞社醫[20xx]23號）和《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（浙勞社醫[20xx]171號）以外的所有藥品；

　　二、《x省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》中“限定支付范圍”以外以及“限工傷保險”的所有藥品。

　　第七章報銷標準

　　第二十六條全年門診、住院累計最高報銷額60000元。

　　第二十七條普通門診報銷標準

　　一、報銷條件

　　參保人員在本區內任何一家普通門診定點醫療機構（僅限于鄉鎮、街道衛生院）就診；憑《新型農村合作醫療卡》和本人有效身份證件（無身份證的憑戶口簿）直接刷卡報銷。

　　門診就診時未直接刷卡的，不再另行辦理報銷手續。

　　二、報銷范圍

　　（一）藥品費：按照《x省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》x省勞動保障廳《關于補充省級子女統籌醫療用藥范圍的通知》（浙勞社醫[20xx]23號）和《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（浙勞社醫[20xx]171號）的規定執行。

　　1、門診用藥必須符合目錄范圍，不得超過3日用量，超范圍部分由患者個人自負；

　　2、門診定點醫療機構對新農合病人應嚴格使用醫保內非限定支付類藥物，在選用抗生素藥物時，應遵循衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類等情況加以綜合分析考慮，參照各類細菌性感染的治療原則及病原治療，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌線進行治療，杜絕濫用抗生素藥物。

　　（二）檢驗、檢查費：《x省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中屬于甲類且無限定支付范圍的X線檢查、超聲檢查及檢驗項目。

　　（三）報銷標準

　　1、報銷比例為25％（中藥飲片報銷30%）；

　　2、年度內普通門診累計最高報銷額為500元。

　　第二十八條住院報銷規定

　　一、住院起付杠

　　鄉鎮級定點醫療機構為300元，區級定點醫療機構為400元，其他定點醫療機構為500元。

　　二、住院報銷比例

　　鄉鎮級定點醫療機構報銷比例為可報醫藥費用的60%；區級定點醫療機構報銷比例為可報醫藥費用的50%；區外市內及省級定點醫療機構報銷比例為可報醫藥費用的45%；省外及省內非定點醫療機構報銷比例為可報醫藥費用的40%。

　　三、長期外出的參保人員報銷標準。長期外出的參保人員是指具有本地戶籍，出x市外半年或半年以上，參保時各鄉鎮、街道上傳的參保名冊中已注明長期外出的人員。長期外出的參保人員定點醫療機構為外出地縣、市、省二級以上公立醫療機構（各一家），其住院醫藥費用按我區相應的區、市、省級定點醫療機構的標準報銷。

　　四、住院患者出院帶藥治療藥品符合基本醫療目錄的費用控制在200元以內，超出部分由個人自負。

　　第二十九條特殊病種門診報銷

　　凡患十種特殊疾病的參保人員需門診治療的，可持二級或二級以上定點醫療機構出具的病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料及醫療機構證明，以及《x區新型農村合作醫療特殊病種門診治療審批表》向新農合業管中心提出申請，經區新農合保辦審核批準后，其特殊病種門診醫藥費用可以列入新農合基金的報銷范圍。

　　患特殊病種的參保人員其門診醫藥費用(不包括支持療法或輔助治療或治療其他疾病的醫藥費用)可以按住院報銷標準以年度為單位進行報銷。

　　第三十條一次性生育補償金

　　一次性生育補償金為500元。凡參保人在保障期內、在本區內定點醫療機構住院合法生育的，憑參保人（產婦）的醫療卡、身份證、準生證及嬰兒出生證即可直接刷卡減免；在其他醫療機構住院合法生育的，還須帶出院錄及住院發票到區新農合業管中心辦理。

　　第八章報銷流程

　　第三十一條新型農村合作醫療參保患者須憑本人醫療卡、本人有效身份證（無身份證的憑戶口簿），經確認身份后，在區內普通門診定點醫療機構繳費或住院定點醫療機構出院結帳時直接報銷。

　　因急、重癥急診就診時如未攜帶以上證件，允許在24小時內持以上證件到就診醫療機構補辦相關登記手續。如未按上述規定持證件就診的，視為自費患者，其相關就醫藥費用不予報銷。

　　凡因意外傷害（包括意外傷害后遺癥）在區內定點醫療機構就診住院的參保人員，首先如實填寫“x區新型農村合作醫療外傷情況登記表”，經新農合業管中心稽查人員調查、審核、確認后簽字，方可在其定點醫療機構刷卡登記、刷卡報銷；審核后屬于第三責任方的，第三方負責后憑協議書(所在地鄉鎮、街道證明)到區新農合業管中心報銷剩余部分的醫藥費用。在就診期間未辦理相關手續的，視為自費患者，其醫藥費用不予報銷。

　　第三十二條在本區外定點醫療機構住院治療的參保患者（長期外出人員除外），應在出院后三個月內，由參保人或其家屬帶下列證明到新農合業管中心辦理醫藥費用報銷。對跨年度住院的醫藥費用，按參保年度（以年度末最后一天為準）分次報銷。超過報銷時效的，不予報銷。

　　一、醫藥費用原始發票（復印件無效）、住院醫藥費用匯總明細清單、出院小結及門診病歷、患者身份證、醫療卡、戶口簿、經辦人身份證；

　　二、與本區戶籍人員依法登記結婚，戶籍未遷入的外來農村居民另須帶結婚證；

　　三、因意外傷害的住院患者，出院后還需提交由戶口所在村（居)簽字蓋章的意外傷害引發的原因確認證明以及醫院的病案記錄。對于無法提供有效證明及記錄的，不予受理。

　　報銷周期為區新農合業管中心材料收齊之日起10日內完成，如意外傷害參保人員，需要調查審核的，在一個月內完成。

　　本條規定適用于在未實行刷卡（即時即報）的區外定點醫療機構就診的。

　　第三十三條持《x區新型農村合作醫療特殊病種門診治療審批表》的患者，其定點門診醫藥費用憑醫院門診原始發票（復印件無效）、門診病歷、患者身份證、醫療卡、經辦人身份證到區新農合業管中心辦理報銷。

　　第三十四條未成年人醫療保險按照《關于印發x區未成年人醫療保險試行辦法的通知》（黃政發[20xx]58號）文件執行。

　　第九章就醫管理

　　第三十五條區新型農村合作醫療工作領導小組辦公室與各定點醫療機構簽訂新農合工作責任書，明確職、權、利。

　　第三十六條定點醫療機構要加強對醫務人員的職業道德教育、職業紀律教育和職業責任教育，牢固樹立以病人為中心的思想，切實改善服務態度，提高醫療服務水平。

　　第三十七條定點醫療機構必須嚴格執行《x省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《x省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定，按照“因病施治、合理用藥、合理檢查”原則及醫藥費用“總量控制”要求，切實控制住院醫藥費用的不正常增長，積極推行“費用總量控制、次均住院費用限額、次均門診費用限額、平均處方限額、處方藥量付費”等費用控制措施。

　　第三十八條定點醫療機構要切實執行不予報銷或部分納入報銷范圍的醫療服務項目以及丙類藥品的使用及自負情況告知制度；如因疾病需要使用目錄外的自費藥品、進行自費檢查的，要事先征得患者或其家屬同意后方可使用。如因不按規定執行告知制度引起醫藥費用糾紛的，其爭議部分的醫藥費用一律由該定點醫院承擔。病人住院期間發生的費用按日如實記錄上傳。

　　第三十九條定點醫療機構要建立對參保對象住院時的身份審核制度，確認住院患者身份證和醫療卡是否相符，防止冒名門診就診或住院現象，確認資格后，醫院應對病員如實告知有關合作醫療政策，并發放相應宣傳資料。同時要加強管理，杜絕掛床住院現象。對由于醫院把關不嚴引起的冒名住院和掛床住院情況，其相關經濟損失由定點醫院承擔。

　　第四十條對意外傷害住院的患者未如實填寫“x區新型農村合作醫療外傷情況登記表”、故意隱瞞事實、未經新農合業管中心稽查人員調查、審核、確認后簽字而直接給予刷卡報銷的，導致患者弄虛作假報銷醫藥費用的，由醫療機構負責全額承擔報銷費用。

　　第四十一條定點醫療機構有關人員在提供相關憑證時弄虛作假的，其醫藥費用由該醫療機構負責；發現未整戶參保患者的醫藥費用已經報銷的，追回報銷金額，并追究有關人員的責任。

　　第四十二條積極配合區新農合業管中心工作，做好計算機聯網相關數據的對應工作，及時排除醫院信息管理系統故障，保證網絡和系統正常安全運行，不得出現人為原因導致的數據篡改、丟失，對醫院端合作醫療前置機通訊日志未經管理中心許可，不得隨意改動。確保每例住院病人的基本信息錄入完整正確并及時上傳至區新農合業管中心。

　　第四十三條定點醫療機構的結算方法

　　一、參保人在區內定點醫療機構結帳時，合作醫療資金報銷的部分，應由區新農合業管中心與定點醫療機構進行結算；個人自負的醫藥費用，由醫療機構與患者直接結算。

　　二、定點醫療機構在每月的10日前將上月的新農合患者總醫藥費用，按要求匯總填入“x區新型農村合作醫療對帳單（匯總）”，“x區新型農村合作醫療住院對帳單（明細）”、“x區新型農村合作醫療門診對帳單(明細)”、“x區新型農村合作醫療特殊門診對帳單（明細）”，“x省行政事業單位往來款票據”或“x省統一收款收據”，到區新農合業管中心報銷費用的審核撥付手續。

　　三、區新農合業管中心對各醫療機構的對帳單進行審查，對審核無誤的，辦理定點醫院費用撥付手續，生成定點醫院費用撥付通知單，按標準在當月以轉帳方式匯入院方的銀行帳戶。第四季度的應撥基金，在年度結算時視考核結果結算。

　　四、區新農合業管中心在辦理審核過程中對醫療機構違規報銷的醫藥費用應予扣除，并在撥付前告知醫院，被扣除的醫藥費用由經治的定點醫療機構承擔。

　　第十章檔案管理

　　第四十四條檔案管理是對參保資料、報銷資料、財務檔案和有關文件通知的管理。

　　一、參保資料全部由電腦數據庫管理。由各鄉鎮、街道在征繳后及時輸入電腦，拷貝給新農合業管中心，在規定時間內通過網上征繳系統直接上傳至新型農村合作醫療電腦數據庫系統；

　　二、報銷資料進入電腦數據庫管理，并雙機備份；

　　三、財務檔案，包括有關財務臺賬、報表、憑證等，輸入電腦保存，手工資料每月全部歸檔入庫；

　　四、區政府、區新農合辦等下發的有關合作醫療的政策、制度及有關通知由區新農合辦整理歸檔。

　　第四十五條報表管理分業務報表管理和財務報表管理兩類。

　　一、業務報表管理主要由電腦完成，在有關要素進入數據庫的前提下，各種業務報表均可在電腦中直接調閱、打印；

　　二、財務報表管理，由區新農合辦有關人員負責分類、統計、制表、歸檔。

　　第十一章監督管理

　　第四十六條新型農村合作醫療基金管理實行賬目公開、民主監督、專用賬戶、專款專用，不得擠占、挪用或截留，確保基金的安全和完整，自覺接受區新農合領導小組和有關部門的監督。

　　第四十七條區財政、審計部門要對新型農村合作醫療基金的收繳、使用情況定期進行監督、審計，及時向社會公布合作醫療基金的使用情況。對侵占、挪用和不合理報銷新型農村合作醫療基金的行為進行嚴肅查處。

　　第四十八條每月定期向社會公布合作醫療基金的收支和使用情況，保證參保者的參與、知情和監督。

　　各鄉鎮、街道要把合作醫療基金籌集、使用情況作為政務公開、村務公開主要內容，每月公布一次合作醫療參保人員醫藥費用報銷情況，接受群眾監督。

　　第四十九條對報銷中有弄虛作假、冒名頂替或出具證明、單證行為的人員，取消當年度報銷資格；已經報銷的，追回報銷金額，并追究有關人員的責任。

　　第五十條區新農合業管中心如違反規定給予報銷的，一經查實，追究經辦人的責任，并由責任人負責追回所報銷的款項。

　　第五十一條對故意拖欠農民醫藥費或不按規定標準進行醫藥費報銷的直接責任者，給予行政處分。

　　第五十二條對在新型農村合作醫療工作中做出突出成績的單位和個人，要給予表彰獎勵。

　　第十二章醫療卡管理

　　第五十三條醫療卡經繳費確認后作為新型農村合作醫療的就診、報銷憑證，參保人每人一卡，一旦停止繳費，待遇即行中止。

　　第五十四條醫療卡只限本人使用，嚴禁轉借、冒用。若發現轉借、冒用醫療卡的，注銷其醫療卡號，并視情節輕重，追究相關責任。

農村合作醫療調查報告 農村合作醫療調查報告最新3

　　一、新型農村合作醫療制度運行的基本情況

　　1、農民參合情況

　　截至20xx年底，新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度已覆蓋全區五個涉農鎮街，26個行政村。全區農業人口32139人，參合農戶9563戶，參合農民29979人，參合率為93.28%。

　　2、基金籌集情況

　　20xx年，全區籌集到位新農合基金154.79萬元。其中，省級以上財政補助資金43.34萬元，市財政補助資金32.20萬元，區財政補助資金48.29萬元，農民個人籌資30.96萬元。

　　3、基金支出情況

　　截至20xx年12月31日，已有35288人次獲得了醫療費用補償，補償費用總計127.95萬元，占年籌資總額（提取風險基金后）的90.65%。其中住院補償1157人次，補償費用為102.84萬元，占總補償費用的80.38%，次均住院補償費用為888.82元，占次均住院總費用3437.14元的25.86%；門診補償34131人次，補償費用為25.11萬元，占總補償費用的19.62％，次均門診補償費用為7.36元。基本體現了以大病統籌為主的原則。

　　4、基金流向分布

　　截至20xx年底，參合農民就醫發生醫藥費用總額為561.69萬元，其中，在區內發生醫藥費用總額為169.61萬元，區外為392萬元。區內住院為150人次，區外住院為10xx人次，區外住院人次占住院總人次的87.04％；區內門診為33679人次，區外門診為452人次，區內門診人次占門診總人次的98.68％。以上數據表明，門診基金流向基本合理，住院基金流向不盡合理。

　　5、參合農民受益情況

　　截至20xx年底，參合農民累計受益35288人次，其中，住院補償1157人次，門診補償34131人次，體現了兼顧受益面的原則。

　　6、采取有效措施，完善新農合制度

　　為了不斷完善新農合制度，區衛生局主要抓了以下幾方面的工作：一是狠抓宣傳培訓，降低籌資難度。組織開展了新農合知識宣傳培訓，增強農民的參合意識；公示農合基金支出及大病患者補償情況，公開診療及藥品收費標準，讓農民放心就醫。二是調整工作方式，降低籌資成本。變層層上報參合數據的工作模式為村組人員直接上報農合中心，減少中間環節，實現參合信息、系統數據、繳費資金的完全統一；加強農合工作人員業務培訓，努力提高工作效率。三是規范補償程序，提高受益程度。按要求擴大了參合農民醫藥費的報銷范圍，調高了報銷比例，農民得到了更大的實惠。四是嚴格管理制度，規范服務行為。制定并實施了調查走訪和監管制度、定點醫療機構診療和用藥制度、報銷費用三級審核和定點醫療機構報銷費用墊付制度，病人可隨時就診、隨時結算、隨時報銷。五是健全管理機制，確保基金安全。設立了農合基金社保專戶和農合基金支出專戶；成立了藥品統一采購辦公室和財務統一管理辦公室。

　　從總體調查情況和數據統計分析看，我區新型農村合作醫療工作做到了平穩起步，穩健運行，資金運轉安全，工作進展順利。農民看病難、看病貴的問題得到有效緩解；農民對合作醫療的信心大大增強；農民對黨的新農合政策十分擁護；農民對我區農合管理中心的工作表示滿意。新農合制度的實施已取得了“農民得實惠，民生得發展，政府得民心”的三贏效果。

　　二、新型農村合作醫療制度運行中存在的問題

　　1、農民個人參合資金的收繳有難度。一是部分農民疾病風險意識淡薄，沒有未雨綢繆的憂患意識和風險控制的保險意識，參合積極性有待提高。二是有的農民現實心理較強，交了參合費但沒得過病，覺得吃虧，下一年就不愿意再交錢。還有的農民期望值過高，認為入了新農合不管合不合規范，什么都要求報銷，達不到自己的要求就不滿意，對農合政策進行反宣傳，因而動搖了一些農民的參合信心。三是有外出打工人員的家庭參合率低。在外務工人員患病不能回本市就醫，而新農合制度規定以戶為單位，按戶參合，不允許分戶單人參合。四是遵循“農民自愿”的'原則，對懷疑和不理解農合政策的農民沒法強制要求參合，只能做宣傳動員工作。

　　2、宣傳力度不夠。雖然通過各種方式進行了宣傳，但調查走訪發現，許多農民只知道新農合政策，但對其制度以及參合人的權利、義務、藥費報銷和管理辦法等具體內容知曉率不高，個別農民甚至存在誤解，把新農合等同于過去的合作醫療或一般的商業保險，沒有認識到這是國家的一項惠民政策。

　　3、區內定點醫療機構醫療行為不夠規范，基礎設施、醫療水平和服務能力還不能完全滿足新農合工作的需要。新農合制度要求：農民就診小病不出鎮，大病不出區，疑難復雜病到市級以上醫院治療。但從我區運行情況看，一些可以在鎮衛生院治療的常見病、多發病大量涌入市級醫院。一些可以在區級醫院治療的疾病卻轉到市、省級醫院。其原因：一是區內定點醫療機構存在基礎設備陳舊、經費短缺、專業技術人員匱乏、醫療技術水平有限等問題。這些問題的存在不能與新農合制度完全接軌，這是導致農合患者外流的主要原因。二是區內定點醫療機構的診療行為不夠規范：有的醫務人員不寫病志、不開處方、不填門診日志等現象仍然存在；個別定點醫療機構還存在診療環節不透明等問題；少數醫療機構和醫務人員核對卡證不細，審查把關不嚴，填寫卡證不實，給農合基金運行帶來了風險，某種程度上降低了定點醫療機構自身的信譽；三是我區地處近郊，交通便利，這也是患者外流不可忽視的客觀原因。

　　4、農民反映的具體問題有三個：一是藥價高。認為定點醫療機構的藥價高于其他藥店，按比例報銷后，得到的實惠不是很多。二是患者在市級醫院住院的醫藥費予以報銷，門診花費不報，而農民多數是在門診就診，此問題意見較大，希望執行以往的醫藥費報銷制度。三是按農合管理中心的規定，患者必須在出院后八天內的星期三和星期四兩個工作日到農合中心報銷醫藥費，時間倉促，希望增加報銷醫藥費的工作日。經與區衛生局溝通，問題的情況如下：關于藥價問題：農合管理中心是代表全區定點醫療機構統一從正規的醫藥供應渠道進藥，要求定點醫療機構按規定加價15％售出；關于醫藥費報銷問題：新的農合醫藥費報銷制度是20xx年市里出臺的新規定，取消市級醫院門診藥費報銷項目后，大幅度提高了在市級醫院住院費的報銷比例，體現了大病統籌原則，同時將區級醫療機構門診藥費的報銷比例，從15％提高到了20％，目的就是促使農民小病不出區，讓農合資金盡量消化在區級醫療機構；關于報銷時間問題：目前，區衛生局已取消了醫藥費報銷時限，規定年度內發生的醫藥費在本年報結。

　　三、對完善新型農村合作醫療制度的幾點建議

　　1、加大宣傳力度，為新農合工作長遠發展奠定基礎

　　一是根據農村群眾生活方式、文化水平的特點，將經常性宣傳與集中性宣傳相結合，將新農合知識的宣傳與健康教育宣傳相結合。采取多種形式把黨和政府惠及農民群眾的新農合，全面準確及時有效地宣傳好，使之家喻戶曉。要利用發生在身邊的生病得資助、無病保平安的典型事例引導群眾，幫助群眾樹立衛生保健意識、健康風險意識、互助共濟意識和參合監督意識，在自愿原則下最大化地提高農民的參合積極性和自覺性。通過宣傳，讓群眾明白費用補償的支付辦法和程序，清楚參加新農合后應享受的權益，打消顧慮，放下包袱，使他們真正放心地參加新農合。二是新農合定點醫療機構應當對本單位的醫務人員進行相關培訓，使其掌握新型農村合作醫療的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參合農民及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋和說明。

　　2、建立農民群眾自愿參合的長效機制，研究探索籌資新方法

　　正確引導農民自愿出資參加新農合，是推行新農合的基礎性工作。建立一個穩定的長效籌資機制，要進一步完善農民個人繳費方式，多渠道為農民提供自覺繳費的方便。一是按“先繳后保”原則，確定來年收取參保費的時間，參保的農戶要在年底前交清下一年度的資金。采取定籌資時間、定送繳地點的方式（比如：每個村設一到兩個繳費點，每年10-11月為繳費時間），把干部上門一家一戶收取變為農民自愿主動送繳；二是適當延長繳費時間，在大面積繳費結尾后，留下少量人員，查缺補漏。三是積極探索和嘗試采取在農民自愿參加并簽約承諾的前提下，由村民自治組織代為收繳，或在農民個人知情并自愿簽約同意的前提下，與其他公共事業收費一并收繳，或由鄉鎮財稅部門一次性代收，或與在信用社開設賬戶的農戶簽訂代扣繳費協議，出具統一規定印制的票據等等。四是按屬地管理原則，及時為遷入、遷出農民辦理戶口，遷入地的相關部門在辦理落戶手續的同時收繳其參保費，使遷入群眾及時享受新農合政策的待遇，從而提高參合率。

　　3、健全監管機制，強化日常監督

　　為保證新農合各項政策措施和規章制度的落實，進一步規范各級定點醫療機構和經辦機構服務行為，及時防范和解決工作中出現的問題，應在各個環節上建立嚴格的監督制約機制。一是要進一步完善新農合管理中心、定點醫療機構和參合農民三者制衡的有效機制，建立健全監管、審計、公開的有效措施，實行新農合補償跟蹤調查制度，確保新農合基金安全有效地用在參合農民身上。二是建立預警機制，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執行醫療服務和藥品價格之外，應在全區建立醫藥費用警告與通報機制，嚴格控制參合農民自負醫藥費用比例，把醫藥費用控制成效列入新農合考核評價的重要內容，對管理不到位，醫藥費用控制不力，群眾意見多的地區和單位定期在全區范圍內進行通報。要重點對藥價進行監管，確保區域內定點醫療機構間藥價的統一。三是根據新農合制度的性質，原則上，當年籌集的參合資金當年應支出結清，不應剩余。如有剩余，應研究在年內適當月份對患過病農民的醫藥費進行再報銷，讓農民當年繳資，當年受大益。

　　4、加強醫療機構建設，規范醫療服務行為

　　一是要多渠道募集資金，抓好定點醫療機構的基礎設施建設，為新農合制度的更好實施奠定物質基礎。首先，政府應繼續加大對醫療衛生的投入。新農合制度公益性強，體現了黨的惠農政策，深受社會關注。由于農村衛生醫療機構的醫療設施老化、短缺，已不能適應新農合工作的需要，政府作為投入的主渠道，在財政上應予以傾斜，以逐步解決其服務能力低下、以藥補醫和趨利忘義等問題。其次，多方協調，拓寬資金募集渠道。利用城鄉共建有力契機募集資金進行投入，并注意資源配置的合理性，避免同區域內醫療設備的重復購入；走向市場，誰投入醫療設備與誰合作，互惠互利；出臺政策，在鄉村基本建設中預留出醫療衛生服務用房，作為公益設施無償使用；區衛生局內部也應繼續挖潛，整合好自身醫療衛生資源。通過積極努力，提高我區農村醫療衛生基礎設施建設水平，最大限度的避免患者外流。二是結合工作實際，建立定點醫療機構激勵機制，不斷提高服務質量。首先要加強衛生人才隊伍建設，加大培訓力度，全面提高醫療技術水平，以精湛的醫術贏得農民的信任。其次，抓好醫德醫風教育，增強服務意識，決不允許個別醫護人員從中牟取不當利益，以熱情的服務，慰藉患者的心靈。

　　5、不斷鞏固提高，進一步便民利民

　　一是總結經驗，科學測算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。要按照農民“能承受得實惠”、醫院“能接受不虧本”、基金“能負擔不透支”的原則，穩步探索降低起付線、提高封頂線以及增加個人帳戶比例的可行性，合理擴大受益面，增強新農合制度的吸引力。二是盡快實現信息化管理。充分利用計算機及網絡技術，將參保農民的個人資料、就醫情況、住院費用報銷情況等基礎資料實行計算機網絡管理，提高工作效率，既方便各項工作的開展、各種數據的統計，也可有效杜絕一些人為因素的影響。三是進一步加快農村醫療衛生體系建設，進一步強化村級衛生組織，為農民就近看病提供便利條件。四是設立舉報、咨詢電話，公布電話號碼，方便農民群眾監督，隨時為群眾提供咨詢。

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