護理質(zhì)量自查報告

　　在經(jīng)濟飛速發(fā)展的今天，報告的適用范圍越來越廣泛，報告具有雙向溝通性的特點。其實寫報告并沒有想象中那么難，以下是小編整理的護理質(zhì)量自查報告，歡迎閱讀與收藏。

護理質(zhì)量自查報告1

　　1、便民及無障礙設(shè)施情況：

　　縣醫(yī)院今年在門急診、重點科室實行優(yōu)質(zhì)護理全覆蓋，抓便民服務措施落實。在門診導醫(yī)臺為就診人員提供飲水機、應急電話（8933999）、輪椅、推車、紙筆、老光鏡、針線盒等。

　　2、急診科固定的急診護理人員占在崗護理人員的比例：

　　我院急診科有固定急診護士10人，無輪崗人員，占比為100%。

　　3、住院告知服務：

　　醫(yī)院有病人入、出院護理服務流程，責任護士對每位新入住院患者進行入院告知及健康宣教，對出院患者告知出院帶藥指導、飲食、活動注意事項及復診時間地點，告知出院辦理程序，出院流程張貼上墻，為病人提供了便捷的.服務。

　　4、轉(zhuǎn)科服務情況：

　　醫(yī)院制定有病人轉(zhuǎn)運交接制度、轉(zhuǎn)科制度及流程，建立了“轉(zhuǎn)科病人交接登記本”，要求急診科與臨床科室作好交接登記，臨床科與科之間作好交接登記，護理部每季檢查交接登記情況，有記錄。

　　5、探視和陪護制度落實情況：

　　有探視和陪護制度，探視因縣城環(huán)境所限，執(zhí)行上有一定困難。陪護制度基本按病情、醫(yī)囑執(zhí)行到位。

　　6、住院特殊幫扶：

　　有病人陪檢制度。危重病人或行動不便的病人由醫(yī)護或護工陪檢，保障患者安全。

　　7、患者隨訪情況：

　　有出院患者回訪制度。目前我院各臨床科室均對出院患者進行了電話回訪，回訪內(nèi)容包括患者回家康復情況，聽取患方意見和建議。進行健康教育和用藥指導等，電話回訪率﹥30%。

　　8、持續(xù)改進護理服務，落實優(yōu)質(zhì)護理要求：

　　①臨床護理崗位護士占全院護士的比例為95% ②優(yōu)質(zhì)護理看展為100%

　　③優(yōu)質(zhì)護理知曉率為70%

　　9、規(guī)范診療行為，落實患者安全：

　　①有病人身份識別制度并已落實，護理部每月對患者身份識別進行安全督查，有記錄。

　　②有病人跌倒/墜床防范、認定報告制度，各科室對所有住院患者進行安全評估，落實防范措施，發(fā)生跌倒、墜床等不良事件，實行非懲罰性主動上報制度。在高危科室如神經(jīng)內(nèi)科、兒科為病人提供了防滑墊、扶手、床邊護欄等，各病室有安全防范溫馨提示。

　　10、保護患者隱私：

　　有保護病人隱私制度并得到落實，各科室有拉簾、屏風遮攔，限制無關(guān)人員探視，醫(yī)護人員不泄露患者隱私。

護理質(zhì)量自查報告2

　　為貫徹落實市衛(wèi)生局指示精神和縣衛(wèi)生局生產(chǎn)工作的要求，結(jié)合實際情況和存在的問題，我院及時召開了會議，周密部署各項工作，在全院內(nèi)開展安全生產(chǎn)及醫(yī)療質(zhì)量大檢查工作。現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、組織動員

　　由院長組織召開了全院職工會議，傳達市縣衛(wèi)生局會議精神。要求院內(nèi)各科室，重點崗位檢查，主管領(lǐng)導、分管領(lǐng)導親自到崗進行現(xiàn)場查看，并教育職工人人做好醫(yī)療安全、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)院內(nèi)涵工作，以免意外事件的發(fā)生，消除影響醫(yī)療安全、和諧社會的隱患。

　　二、自查內(nèi)容

　　（一）在分管安全生產(chǎn)的院長帶領(lǐng)下，檢查組認真檢查醫(yī)院安全工作重點部門，認真查找安全漏洞和火災隱患，重點對門診樓、住院部病房、感染科，疏散通道、壓力容器、配電室、電梯、制氧中心、等進行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監(jiān)督，認真整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，對消防器材進行檢查維護，及時把握滅火器材的良好狀況，以便做到心中有數(shù)。

　　（二）完善預案，有效預防和控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件，維護人民群眾就醫(yī)安全。針對可能發(fā)生的'突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我院印發(fā)了《嘉祥縣中醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》，并根據(jù)上級文件要求以及我院實際情況，進一步完善了診療流程，開設(shè)發(fā)熱門診、隔離留觀室和隔離病房。同時在門診大廳、發(fā)熱門診等關(guān)鍵部位設(shè)置醒目標志牌，門診大廳制作了突發(fā)疾病預防治療措施標牌，相關(guān)科室人員組建專家組、應急預備隊，各組人員在預案啟動后，均安排到位，節(jié)日期間不得隨意請假或外出，重點安排好內(nèi)科、急診、感染性疾病科等專業(yè)的醫(yī)療和護理力量，要實行無節(jié)假日醫(yī)療服務和24小時值班制度，保證通訊聯(lián)絡(luò)暢通，為及時有效處理突發(fā)衛(wèi)生公共事件做好充分準備。

　　（三）醫(yī)院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設(shè)施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫(yī)的及陪護者發(fā)放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內(nèi)吸煙的病人及陪護者進行監(jiān)督和勸誡工作。

　　（四）加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫(yī)院帳單及現(xiàn)金安全。

　　（五）積極開展全院醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛(wèi)生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了安全生產(chǎn)的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫(yī)療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節(jié)假日、急診、病房的值班力量，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導干部帶班制度

　　存在的問題及整改措施。

　　1、隨著醫(yī)院患者的日益增多，出入人員相對復雜，單車、助力車、機動車日益增加，時常有單車或助力車被盜事件發(fā)生，醫(yī)院已經(jīng)采取措施，把職工車輛和患者車輛集中，劃分在指定位置停放，并有專人看守，減少或避免盜車現(xiàn)象的發(fā)生。同時為保障醫(yī)院及患者財產(chǎn)安全，對夜間來醫(yī)院探視人員進行登記，并加強保安人員的巡查力度，確保住院病人的財產(chǎn)安全。

　　2、醫(yī)院新門診病房大樓已經(jīng)啟用，對消防安全，醫(yī)院已經(jīng)積極進行整改，均已修復完畢，確保消防設(shè)備的正常運行。

　　3、隨著醫(yī)院業(yè)務量的不斷增多，現(xiàn)有床位已經(jīng)不能滿足患者需求，有些科室存在加床現(xiàn)象，醫(yī)院前期已經(jīng)對部分科室進行了調(diào)整，確保醫(yī)療安全。

　　醫(yī)院領(lǐng)導班子非常重視安全生產(chǎn)工作，近年來我院把安全生產(chǎn)工作控制在“六個零”即：“重大醫(yī)療事故為零、重大設(shè)備事故為零、重大火災事故為零、重大事物中毒事故為零、重大爆炸事故為零、重傷以上事故為零。醫(yī)院將繼續(xù)把安全生產(chǎn)工作放在發(fā)展的重要位置，落實各項安全生產(chǎn)制度，為構(gòu)建和諧醫(yī)院、和諧衛(wèi)生貢獻自己的一份力量。

護理質(zhì)量自查報告3

　　為進一步落實豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實國家衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動，護理部開展了護理質(zhì)量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>

　　一、完善制度，規(guī)范管理，提升風險管控能力。

　　（一）依據(jù)《護理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標準WS/T431-20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統(tǒng)應急管理預案等內(nèi)容進行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應急預案等80余項內(nèi)容。同時還修訂了《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《專科疾病護理常規(guī)》等100余項。

　　（二）規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。

　　通過多年的實踐各項規(guī)章制度進一步完善，業(yè)務流程進一步優(yōu)化，管理責任落實和管理目標實現(xiàn)能力顯著增強。

　　二、規(guī)范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。

　　（一）建立了護理人員分層培訓考核機制。強調(diào)護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內(nèi)容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。

　　（二）多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內(nèi)組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓每年2-3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應急預案等相關(guān)內(nèi)容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。

　　（三）建立了院內(nèi)“護理技能師”規(guī)范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進院內(nèi)護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)專科師資力量奠定了基礎(chǔ)。

　　三、加強護理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應對及管理。

　　（一）嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網(wǎng)絡(luò)直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網(wǎng)絡(luò)直報工作。

　　（二）規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區(qū)管理責任制，落實對院內(nèi)護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學習、經(jīng)驗分享、警鐘長鳴的作用。

　　（三）加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關(guān)培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。

　　四、加強護理質(zhì)量動態(tài)管理，全面落實護理質(zhì)量控制與管理措施。

　　患者安全是醫(yī)療服務的前提和基礎(chǔ)，保證患者就醫(yī)安全必須從細節(jié)管理入手，從每個服務環(huán)節(jié)做起。多年來護理部在醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，認真履行委員會職能，通過完善落實護理質(zhì)量監(jiān)察制度，規(guī)范人員職業(yè)行為，建全護理安全警示制度等，把控環(huán)節(jié)質(zhì)量、落實和排查護理安全隱患，形成了各級護士、科室、護理部逐級負責的`質(zhì)量管理體系，各項規(guī)章制度、質(zhì)量管理標準、考核機制運行正常，各項質(zhì)量管理措施落實到位，具體工作如下。

　　（一）加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護理人員風險防范意識。 1.加強關(guān)鍵制度及流程的落實情況督導。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3-4次，對危重病人、手術(shù)病人實現(xiàn)100%復合，一級護理病人每月抽查30-50人次，以保證各項護理工作落實到位。

　　2.在輸血、輸液、標本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導，加強護理人員在執(zhí)行護理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。

　　3.加強重點病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復核。

　　4.加強護理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3-4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風險。

　　5.定期組織護理夜查房每周2次。加強對非正常工作時間段護理工作質(zhì)量的督導，保證夜間護理質(zhì)量。

　　（二）規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。 嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

　　（三）努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。

　　1.加強對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內(nèi)培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。

　　2.加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓，每年2-3次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內(nèi)護理不良事件進行監(jiān)管，對院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導，有效提升了護理人員應對能力。

　　3.成立院內(nèi)氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。

　　五、護理工作中存在的問題。

　　1.護理隊伍結(jié)構(gòu)還需不斷優(yōu)化，人員素質(zhì)有待提升。

　　2.護理管理的信息化手段滯后。醫(yī)院對護理人員動態(tài)、護理工作量報告、護理排班、護理質(zhì)控以及護士長管理工作落實等方面難以實時監(jiān)控。

　　3.在日常質(zhì)控管理過程中還有制度落實不嚴格，細節(jié)管理不到位的現(xiàn)象。

護理質(zhì)量自查報告4

　　為認真貫徹落實我院百日安全競賽實施方案，提高護理人員的安全意識，結(jié)合我院實際，眼耳鼻喉醫(yī)院開展了安全隱患自查活動，現(xiàn)報告如下：

　　一、通過自查，主要存在下列安全隱患：

　　(一）護理人員因素

　　1.不能嚴格執(zhí)行各項制度和操作規(guī)程，特別是查對制度。

　　2.交接班制度不嚴，有時對病人病情不能做到心中有數(shù)，如對個別病情較重的病人，其姓名、年齡、性別、病情、治療、護理、生命體征監(jiān)測及傷口等交班不詳。

　　3.醫(yī)院有分級護理制度，護士應根據(jù)分級要求給予病人相應的護理。但有時不能按時巡視病人或巡視病房時也不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

　　4.有時對頭暈、年老體弱等病人未采取必要的安全防護措施，導致發(fā)生墜床、摔倒等事件發(fā)生。

　　5 .護理文書書寫不規(guī)范，護理文書要求真實、字跡清楚等，它也是法律的有力依據(jù)，要用它保護自己。但是我們?nèi)匀贿�有不重視現(xiàn)象發(fā)生。如體溫單記錄的時間、入院天數(shù)、手術(shù)時間等與醫(yī)療記錄不一致；體重、血壓缺項、等現(xiàn)象。

　　6.治療室、換藥室用過的醫(yī)療垃圾清理不及時。 7.檢查室的檢查燈及照明燈不能及時關(guān)閉。

　　（二）患者因素患者的一些違醫(yī)行為可直接影響護理人員的安全執(zhí)業(yè)，如：不假外出、不按時服藥、拒測體溫、血壓、采血等。

　　二、針對科室存在的問題及安全隱患，提出了下列改進措施：

　　（一）加強各種規(guī)章制度、護理安全及法律知識的培訓，提高護理安全意識‘安全護理與法律有密切的關(guān)系，因此對護理人員經(jīng)常進行安全和法律教育，牢固樹立“安全第一，質(zhì)量第一”，依法施護的觀念和自我保護意識。定期組織護士進行護理安全培訓，加強護士的安全管理。在學習上應體現(xiàn)“四勤”，即勤學、勤講、勤問、勤記，反復灌輸，讓護理人員在認識上提高、思想上統(tǒng)一，自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度，為病人提供安全的護理。

　　（二）加強對護士進行規(guī)范化培訓

　　鼓勵護士參加各種方式的再教育；定期組織科室業(yè)務學習、護理查房；對護理操作技能進行考核，讓每位護士均能準確、熟練、規(guī)范的完成護理操作，從根本上防止因操作不熟練或失誤造成護理差錯。

　　（三）提高護理文書的書寫質(zhì)量

　　要求護理人員用法律的思維書寫護理記錄，培養(yǎng)護士實事求是的工作作風。認真學習《護理病歷書寫要求及質(zhì)量標準》，遵循護理文書客觀、真實、及時、準確、完整的書寫原則來記錄文字內(nèi)容，仔細觀察病情，從法律的角度規(guī)范護理文書；禁止錯寫、漏寫；使護理人員不但要有保證病人安全的意識，同時也有自我保護的意識。要求年輕護士多看書，做到理論扎實，遇到問題要請教，書寫完畢再次檢查的習慣。科內(nèi)成立質(zhì)控小組，質(zhì)控員每天檢查并及時登記護理工作中的缺點和漏洞。護士長不定期檢查，每個月組織護理安全大檢查，制定整改措施，從而提高護理質(zhì)量。

　　（四）加強護患溝通，樹立“以病人為中心，質(zhì)量第一”的工作理念。

　　護理活動的正常開展有賴于病人的配合和支持，因此護理人員在護理活動中應尊重病人、理解病人、同情病人，因人施護。在交流過程中應講究語言的藝術(shù)性和技巧性，對病人提出的疑問，用通俗易懂的專業(yè)知識，結(jié)合病人的情況，向病人說明診療計劃、手術(shù)需知、潛在的危險因素、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外；遇到護患雙方有意見分歧時應心平氣和地解釋安慰、體貼關(guān)心、理解病人，提高病人和家屬對我們的信任，從而杜絕護理糾紛。有效溝通使風險告知制度得以告知；尊重病人知情權(quán)，讓手術(shù)、特殊檢查治療的'病人得知檢查治療的目的，方法、注意事項、防治措施及其治療效果、并發(fā)癥等，讓病人及家屬充分知情，并簽名認可。

　　（五）加強護理人員自身素質(zhì)的培訓

　　每位護士在工作中應以身作則，成為學習、執(zhí)行、落實制度的模范。一旦發(fā)現(xiàn)問題不能一味的回避，甚至推卸責任，應采取積極、主動的態(tài)度去面對解決，防微杜漸，讓大家在別人的教訓中積累經(jīng)驗，不斷成長。完善藥品安全管理，注意藥品配伍禁忌，輸液速度，隨時觀察藥物效果及不良反應，嚴格執(zhí)行三查七對。

　　（六）加強病人入院教育，提高病人自我保健能力。

　　加強安全防范意識教育，避免不合適的運動造成的意外。根據(jù)患者病情做好病人及家屬的教育，對手術(shù)、病重的病人在治療活動中使用“腕帶”作為各項治療操作前的辨別手段，提高對病人識別的準確性。同時在床尾掛“慎防跌倒”或絕對臥床的警示牌，拉好床欄，告訴病人有關(guān)具體注意事項。對不合作者與病人或家屬簽訂告知書，加強防范意識，氧氣懸掛有氧無氧標記，禁止吸煙等警示牌。

　　（七）加強醫(yī)護溝通，消除隱患。

　　在執(zhí)行醫(yī)囑時與醫(yī)生及時溝通，發(fā)現(xiàn)疑點與醫(yī)生聯(lián)系，同時加強與病人的交流，耐心解答病人的問題，同時做好用藥指導，檢查前指導，飲食指導，康復指導，出院指導。

護理質(zhì)量自查報告5

　　參照《遼寧省中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南實施細則》（20xx年3月）標準，按照二級甲等醫(yī)院管理要求，結(jié)合我院實際，現(xiàn)將我院護理工作自檢自查情況報告如下：

　　一、健全護理管理組織體系

　　1.1護理部管理體質(zhì)健全，護理人員中具備大專以上學歷者占護理人員總數(shù)的比例為33%，組織結(jié)構(gòu)圖、管理系統(tǒng)配制表完善。

　　1.2護理部各項護理工作制度健全，職責明確，專科護理常規(guī)、質(zhì)量標準完善，有完整、合理的工作流程。

　　1.3護理部制訂了護理工作發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、實施方案及總結(jié)材料，總結(jié)材料能反映工作計劃的完成情況。

　　1.4護理部設(shè)有護理質(zhì)量管理委員會及三級護理質(zhì)控網(wǎng)，并健全定期不定期質(zhì)量檢查與持續(xù)改進記錄，能體現(xiàn)動態(tài)管理與持續(xù)改進。

　　1.5護理部有院內(nèi)緊急意外事件的應急預案。

　　二、護理人力支援配制的合理性和科學性

　　2.1護理人員能依法履行對病人實施連續(xù)醫(yī)學觀察的職責，病房床位與護士比大于1：0.3，臨床護士執(zhí)業(yè)注冊全部有效，有護士對病人實施護理過程中的`告知程序。

　　2.2護理部有緊急狀態(tài)下對護理人力支援調(diào)配的方案及重點環(huán)節(jié)管理辦法，能夠體現(xiàn)彈性排班。

　　2.3護理部有各級各類護士的在職培訓計劃及實施情況。保證考核有記錄、考試有考卷，每季度進行中西醫(yī)理論及操作技能考核一次，考核成績優(yōu)異。

　　2.4全院護理人員每年接受中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓超過80學時，培訓比例＞96%，培訓有記錄、有筆記。

　　三、落實護理管理制度及質(zhì)量考核標準

　　3.1各科室有護理常規(guī)及常見病的標準護理計劃及護理質(zhì)量考核標準。

　　3.2護理部制定了護理崗位職責及工作標準，護士掌握較好。

　　3.3各護理單元能基本按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行護理文件書寫，病案室按照護理部制定的護理文書書寫評價標準定期對護理文書質(zhì)量進行檢查，有檢查及評價記錄。

　　3.4護士能運用整體護理理念的實施效果，為病人提供舒適安全、恰當?shù)淖o理服務。

　　3.5各護理單元護士長能及時完成護士長手冊的書寫工作，記錄較齊全。

　　3.6護理部建立健全護理差錯報告和管理制度，并能對護理差錯事故評價的結(jié)果及時給予整改。

　　四、以病人為中心，開展基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)服務

　　4.1基礎(chǔ)護理與等級護理措施落實基本到位。

　　4.2護理部及各護理單元建立搶救及常用藥物相關(guān)知識，護士能較好的掌握，能及時對住院患者的臨床用藥治療提供規(guī)范性服務。

　　4.3護理部每季度對住院患者進行滿意度調(diào)查一次并對滿意度調(diào)查中出現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)、并提出整改措施，各護理單元有專科病的健康教育規(guī)范，醫(yī)患溝通情況及相關(guān)記錄。

　　五、中醫(yī)護理開展情況及質(zhì)量管理

　　5.1重點專科辯證施護工作未得到有效開展，此項工作有待于進一步加強。

　　5.2護理部建立規(guī)范的中醫(yī)護理技術(shù)操作程序。開展的中醫(yī)護理操作有拔火罐、艾條灸、耳穴壓籽等，考核合格率均達到95%以上。

　　5.3護理繼續(xù)教育合格率100%。

　　六、急危重癥患者的護理質(zhì)量

　　6.1有急危重癥患者的護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

　　6.2護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，并定期檢查，對存在問題進行分析，并提出整改意見及措施，有檢查記錄。

　　6.3各護理單元搶救器械完好、備用狀態(tài)，搶救車管理完善，有器械消毒滅菌記錄，紫外線消毒、記錄符合程序及要求。

　　6.4護理部建立并完善護理查房、護理會診及護理病歷討論制度，記錄合理規(guī)范。

　　七、急診室、手術(shù)室、中心供應室的管理

　　7.1手術(shù)室和中心供應室按照要求布局基本合理，有相應的工作流程。

　　7.2手術(shù)室及中心供應室建立相關(guān)的工作制度和程序，各種記錄基本齊全，并能按照工作制度及程序有效執(zhí)行。

　　7.3手術(shù)室及中心供應室能主動配合臨床工作，滿足臨床所需。

　　7.4急診室環(huán)境符合要求，布局合理，全體護理人員能熟練掌握心肺復蘇技能及除顫器的使用及相關(guān)知識。

　　八、病房管理及護士行為規(guī)范

　　8.1護士站及病區(qū)整體環(huán)境整潔、溫馨、空氣新鮮、布局流程合理，各室物品擺放有序，消毒隔離基本到位。

　　8.2護士素質(zhì)優(yōu)良，能為患者提供文明服務及優(yōu)質(zhì)服務，能主動巡視病房，及時滿足病人所需。

護理質(zhì)量自查報告6

　　科室成立至今，在醫(yī)院各級領(lǐng)導的關(guān)心下，在科主任及同仁們的共同努力下，發(fā)生過一起較大的醫(yī)療糾紛，回想科室走過的路，雖然有些艱辛坎坷，但也還算順利，通過反復梳理自查護理安全隱患，目前存在以下幾個方面;

　　一、責任心方面。

　　科內(nèi)護理人員絕大部分雖已工作2年以上，有的甚至在科近十年，但仍有部分護理人員工作缺失主動性，責任心不強，只機械地執(zhí)行醫(yī)囑，護理記錄不詳細，連貫性差，質(zhì)量不高，停留在打針、發(fā)藥、鋪床基本護理操作，只想盡快把自己職責內(nèi)的事做完，盡快坐下來休息或按時下班，這不僅是導致護理缺陷的發(fā)生，也是發(fā)生糾紛的主要原因，并且對患者安全造成了最大威脅。

　　二、安全意識淡漠。

　　有的護理人員我行我素，有令不行，有禁不止，有規(guī)不循，不嚴格遵守操作規(guī)程及護理核心制度，表現(xiàn)為粗心大意，三查八對不嚴格，比如，發(fā)錯藥、打錯針、換錯液體、標本送錯、腕帶忘佩戴、護欄漏上、安全事項交待不清等等護理缺陷偶有發(fā)生，而許多糾紛的發(fā)生主要是不按規(guī)章制度操作造成的。

　　三、護理戰(zhàn)線過長。

　　本科室是是戰(zhàn)線較長的科室，涉及兩個樓層，在護理工作中確有心有余而力不足遠水解不了近渴之感，加之本科室病人多為年老體弱，行動不便且除收治肺系外還收治腦系、心系等患者，特別是夜班(N班)危害癥多時深感力不從心，墜床，滑倒也防不勝防。

　　四、護理人員不足。

　　科內(nèi)合同護士多為90后，年輕護士，加之新入科護士自我計劃、應急能力欠缺，工作經(jīng)驗不足，理論與專業(yè)技術(shù)水平低下，有的.老護士又缺乏慎獨精神，缺乏以人為本的服務理念，在工作中注意力不集中，遇事易情緒化，缺乏以患者為中心的服務意識，造成護理質(zhì)量上升不顯。優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵未真正提升，這些也常常是糾紛發(fā)生的重要原因。

　　五、溝通欠佳。

　　本科室是開展優(yōu)質(zhì)護理服務的第二批病區(qū)，護理收費與優(yōu)質(zhì)護理已經(jīng)同步，俗話說人往高處走，水往低處流而我們有的護士理念陳舊，觀念缺乏更新，往往與某些縣級優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)比較，總覺我們的服務已經(jīng)比他們好上幾十倍了。故而在工作中表現(xiàn)為與自己分管的病人溝通太少或交流不到位，特別是心理支持和功能恢復知道，造成了病人只知其名不知其人，這也是造成糾紛的發(fā)生原因之一。

　　六、臨床護理教學。

　　科內(nèi)實習生增多，有的帶教老師工作不認真，責任意識不強，知道力度不到位，而90后的學生不僅專業(yè)基礎(chǔ)理論不牢固且各方面的服務意識淡漠又沒有將家人人人為我轉(zhuǎn)的觀念轉(zhuǎn)為在這我為人人轉(zhuǎn)的服務理念。所以，工作不積極主動，不遵守勞動紀律等，加之我們有的老師沒有做到放手不放嚴，故而在護理糾紛中或多或少出現(xiàn)了態(tài)度、溝通、責任心、技術(shù)等方面問題。

護理質(zhì)量自查報告7

　　根據(jù)縣衛(wèi)生局關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院進行全面檢查，現(xiàn)就護理部將護理安全隱患的分析情況匯報如下：

　　一、護理安全隱患的分析

　　(一)護理管理方面

　　1.是質(zhì)量管理監(jiān)控因素。質(zhì)量管理體制是護理安全的核心。管理制度不完善，質(zhì)量監(jiān)控不力都是造成護理不安全的重要因素。由于中醫(yī)醫(yī)院成立時間不長，管理者來自來自兩院結(jié)合，大多數(shù)護士長較年輕，缺乏管理經(jīng)驗;由于學歷較低，外出學習機會不多，缺乏科學管理的知識。管理制度制定不完善，或已有的制度落實不到位，監(jiān)控措施較差;管理者缺乏對護士的法制教育和職業(yè)道德教育，對病人存在的安全隱患預見性差;管理者對護士的專科素質(zhì)的培養(yǎng)不到位。

　　2.是崗位設(shè)置的因素。一方面護理崗位的設(shè)置不能滿足病人的需要，另一方面護理人員流動性大，經(jīng)常缺編。存在積累假期現(xiàn)象，休息時往往不增加人員。這樣使護理人員長期處于超負荷工作，又不能休息，因此就不能保證良好的工作狀態(tài)。人員少護理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落實到位。

　　(二)護士個體方面的因素

　　1.是護士法律意識和自我保護意識淡薄。護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，長期以來醫(yī)療傳統(tǒng)習慣使護士處在醫(yī)療服務的主導地位。護士只注重解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，忽視了本屬于病人的權(quán)利，給病人造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

　　2.是護士綜合知識水平偏低。護士資歷淺，學歷不高，缺乏經(jīng)驗，住院病人往往存在多種疾病涉及到很多專業(yè)的醫(yī)療問題，護士很難準確實施護理。護士在與病人溝通中，由于缺乏人文科學和社會科學等方面的知識，滿足不了病人的身心需求，也可能不自覺地侵犯了病人的權(quán)利。

　　3.是責任心不強，技術(shù)水平差。由于護理理論知識缺乏，護理技術(shù)操作不熟練，不認真執(zhí)行護理規(guī)范，護理措施不到位。

　　4.是護理記錄書寫和管理不規(guī)范。護理記錄反映的主觀資料多，客觀資料少，有的過于簡單。護理記錄與醫(yī)生記錄不一致。病情變化記錄不及時或漏記。由于工作繁忙，記錄不實，如體溫、脈搏等。

　　二、加強安全管理對策

　　1.是完善考核標準，加強質(zhì)控和檢查力度。針對護理質(zhì)量方面存在的問題，護理部結(jié)合醫(yī)院實際，制定《護理質(zhì)控標準》、《護理質(zhì)量管理標準》，規(guī)范工作流程的各個環(huán)節(jié)。加強護理三級質(zhì)控，定期、不定期進行質(zhì)控檢查，對存在的問題及時反饋在科室質(zhì)控檢查記錄本上，并要求科室制定整改措施，護理部進行追蹤，加大監(jiān)控力度。

　　2.是建立、建全安全管理制度。落實安全管理制度是有效防范護理差錯的措施。因此，應建立、健全安全管理制度。各級人員嚴格要求、嚴格管理，促進安全管理制度的落實。如每周進行安全活動，討論安全隱患，制定防范措施，消除隱患，以保證護理安全，對出現(xiàn)差錯的個人給予安全警示，對出現(xiàn)的差錯要認真分析發(fā)生的原因，加強防范措施。

　　3.是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀態(tài)。護理管理者應根據(jù)每個科室的具體情況，合理配置人力資源。護士長對排班模式可以進行嘗試性改革，根據(jù)不同時段護理工作量的.變化，動態(tài)安排人力資源，勞逸結(jié)合，適當安排休息，緩解工作壓力。

　　4.是增強法制觀念、依法管理。護理安全與法規(guī)有密切的關(guān)系。因護理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的護理缺陷和糾紛屢見不鮮。因此，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，定期組織護士學習相關(guān)的法律法規(guī)，尊重病人的權(quán)利，遵法守法，依法辦事。

　　5.是增強護士的理論知識和操作技能及綜合知識水平。護理工作本身是獨立的工作，需要具備一定的理論知識水平和操作技能。護理管理者應有計劃地培訓，制定學習計劃及學習目標，根據(jù)畢業(yè)不同年限制定學習目標，制定學分手冊，進行理論與實際的考核。護理部對全院護士進行基礎(chǔ)知識的培訓和考核，科室負責專科技能的培訓，每月科室要組織兩次業(yè)務學習，由護理部月質(zhì)控進行考核科室業(yè)務學習的質(zhì)量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和專科技術(shù)水平。同時要求護士進行心理、人文科學和社會科學的學習，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足病人的身心需求。

　　6.是規(guī)范護理記錄的書寫和管理。護理部根據(jù)上級主管部門的要求統(tǒng)一護理記錄格式。護理記錄的內(nèi)容要全面包括病人的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況、護理操作的內(nèi)容、時間、關(guān)鍵步驟、宣教和告知的重要內(nèi)容等。病人入院時的首次記錄一定注重

　　客觀資料的書寫。危重病人護理記錄、一般病人護理記錄單按要求書寫，記錄要全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄的書寫要與醫(yī)生記錄相符。護理部定期或不定期檢查，對存在的問題及時整改，定期進行護理記錄研討，統(tǒng)一標準并以書面形式下發(fā)各科室。

　　護理安全是病人的基本需要，是醫(yī)院生存的根本，是患者擇醫(yī)的標準之一。抓好護理人員的安全教育，排除隱患，提高護理質(zhì)量是醫(yī)院管理重要環(huán)節(jié)，要引起每個管理者的重視。因此，護理工作的每個環(huán)節(jié)都應嚴格進行監(jiān)控。應用科學的管理手段，運用現(xiàn)代管理方法，使護理安全管理制度化、標準化、規(guī)范化，為患者提供安全、放心、滿意的服務。

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