建筑工地安全事故調查報告

時間：2023-02-01 16:26:44 報告我要投稿

建筑工地安全事故調查報告范文

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建筑工地安全事故調查報告范文

　　20xx年3月1日15時50分左右，位于攀枝花釩鈦產業園區內的攀枝花市天億化工有限公司(以下稱天億公司)發生2號黃磷電爐爐料外泄燃爆事故，死亡3人，直接經濟損失約600萬元。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等有關法律法規規定，市政府成立了天億公司“3.1”事故調查組(以下簡稱調查組)，由市安監局牽頭，監察局、公安局、消防支隊、經信委、環保局、市總工會和釩鈦園區管委會組成，并邀請市檢察院參加事故調查。調查組由市安監局局長譚興忠任組長。

　　調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、事故直接原因和間接原因，認定了事故性質及責任,提出了對事故相關責任單位及責任人的處理建議意見和整改防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況及其黃磷冶煉爐概況

　　天億公司成立于20xx年1月，主要從事黃磷生產和銷售。該公司現有股東二人：總經理、法人代表汪明華和董事長張捷，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產許可證》(編號：川WH安許證字[20xx]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危險化學品從業單位安全標準化二級企業《證書》(編號：AQBWⅡ川危化[20xx]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要負責人、分管負責人、安全生產管理人員持有《安全資格證書》(均在有效期內)。

　　該公司有兩臺黃磷電冶煉爐(1號爐和2號爐)，設計年產15000噸食品級特種黃磷。該項目20xx年12月立項，四川省化工設計院進行設計，十四冶負責筑爐施工，20xx年6月初步建成并陸續投入生產。

　　該公司2號爐建成投入生產后，于20xx年進行過一次停爐清理爐料作業，但未對爐底碳磚進行檢查維護。20xx年11月1日因其變壓器燒毀而停產至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春節放假停產，2月15日恢復生產。

　　二、事故發生、報告和救援處置經過

　　20xx年3月1日7時白班上班后，因1號爐電極折斷停爐，磷爐車間副主任陳洪帶領磷爐乙班楊貴富(班長)等5人和鉗焊班5人、電工班5人對1號爐進行檢修，同時，楊貴富安排3名電爐操作工(張雪梅、周軍、郝建英)、1名巡視工(郝興華)負責2號爐操作和巡視。其間，2號爐8時打開出鐵口無磷鐵流出;10時出第一次渣時少量磷鐵從渣口流出;13時出第二次渣，預計16時出第三次渣。出鐵、出渣時楊貴富帶領本班人員從1號爐返回2號爐(1、2號爐相距約20米)作業。15時左右，鉗焊班的田占芳(副班長)、徐祥和電工班的周代旭、文翠明、邵芝連等人從1號爐檢修現場回到與2號爐相鄰的“精制工段工具間”準備工具和待命。約15時50分，大家聽到一聲悶響，未在意;數秒鐘后聽到第二聲悶響，并發現門外有渣、塵落下，周代旭、文翠明先后往門外跑，緊接著聽到第三聲、第四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，并有熱浪和煙霧從后面襲來。文翠明、周代旭往辦公樓方向跑，邊跑邊往后看，沒有發現田占芳、徐祥、邵芝連跑出來。隨后文翠明、周代旭將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機，均未聯系上。當時，陳洪、楊貴富正站在9.5米平臺1、2號爐之間，聽到第一聲響楊貴富往2號爐方向跑了幾步并往下看，看到有火光和濃煙從2號爐底冒出，認為是爐底爆炸，馬上叫操作工張雪梅停電并往外跑。陳洪在通過手機向公司副總經理李子海報告的同時迅速組織9.5米平臺上的人員分別向后面的石灰車間和旁邊的1號爐方向撤離，撤離過程中陸續聽到數次爆響并伴有腳下微振。撤到0平臺1號爐旁空曠平地后陳洪立即清點人數，發現1號爐檢修現場和2號爐當班人員一個不少，這時看到電工文翠明跑來，大家詢問電工班、鉗焊班人員情況，得知田占芳、徐祥、邵芝連未能聯系上，并看到“精制工段工具間”和2號爐變壓器燃起大火，遂立即投入滅火。李子海獲悉事故情況后迅速報告總經理汪明華，李、汪二人先后趕赴現場參與滅火救援并安排相關工作。

　　15時51分，110指揮中心、119指揮平臺先后接到社會人員和天億公司員工報警，16時01分、16時07分園區公安分局、園區消防特勤中隊先后趕到現場進行警戒和滅火。

　　接到事故報告后，市政府副市長、市公安局局長殷旭東迅速趕赴現場指揮協調滅火搶險、人員搜救、環境監測等工作。公安、消防、安監、環保、園區管委會等單位主要領導和相關負責人、川投化工公司部分員工趕到現場參與應急救援。至19時50分，大火撲滅;22時，在“精制工段工具間”發現田占芳、徐祥、邵芝連3人遺體，現場搜救結束。經法醫鑒定，3人均系“燒傷導致原發性休克死亡”。

　　事故發生后，省、市有關領導高度重視，先后指示：全力搜救失蹤人員，嚴防次生災害發生，做好善后處理工作，盡快查明事故原因，深刻吸取事故教訓。省安監局孫建軍局長、劉健副局長、吳金爐副局長及時過問，并指派專員連夜趕赴我市指導現場處置和事故調查工作。3月2日10時，市委書記劉成鳴察看事故現場，強調要舉一反三，深入開展隱患排查治理工作，堅決守住安全生產這條底線。市委常委、常務副市長楊自力，市委常委、園區黨工委書記許健民先后趕到事故現場檢查指導相關工作。

　　為了防止次生災害，3月2日，市安監局釩鈦產業園區分局發出《關于保護現場、緊急處置隱患、配合事故調查相關事項的指令》，督促天億公司對2號爐受磷槽、精制槽中遺留的黃磷進行安善處置;3月2日10時30分，市安監局、園區管委會召開現場會，讓相關企業負責人現場接受教育;3月2日下午，以爐況控制、爐周水患和輔助用房為重點的安全生產專項檢查在全市展開。3月3日，受省安監局委托，市安監局對天億公司危險化學品《安全生產許可證》實施暫扣。3月19日，省安監局組織召開天億化工“3.1”事故現場會。

　　3月2日12時，環保部門監測到的園區內和園區周邊空氣質量無異常。

　　三、事故原因和性質

　　根據現場勘查、技術鑒定和調查取證，本次事故的直接原因是：

　　天億公司2號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發生。經過對爐底碳磚襯里的清理，發現2號爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂浮;爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百噸熔融磷鐵磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周圍堰和相鄰水池，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發劇烈爆炸，導致預沉槽鋼梁支架垮塌、預沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準備工具和待命的5人中有3人未能逃離并遇難。同時，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側隔壁上方的2號爐變壓器，加重了現場火勢和濃煙。

　　本次事故的間接原因是：

　　(一)爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發現和重視。依照常識，爐底燒穿前會出現爐底溫度升高、爐底鋼板發紅現象，但當班負責2號爐巡視和爐溫監測的郝興華卻稱未發現異常。根據班組《工作日志》記載，20xx年2月下旬以來，2號爐電極消耗過大，磷鐵出得極少，負責公司生產管理和磷爐配料工作的車間主任林紅兵對此異常情況沒有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施。

　　(二)磷爐管理混亂

　　1、無磷爐檢維修制度。2號爐自20xx年建成投產以來未進行過爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時發現和修復，磷爐長時間帶病運行。

　　2、不按規定提取安全生產費用，磷爐安全隱患不能及時消除。天億公司不按財政部、國家安全監管總局《企業安全生產費用提取和使用管理辦法》(財企[20xx]16號)提取和使用安全生產費用，磷爐爐底測溫熱電偶、預沉槽水箱等裝置、設施壞了也不能及時修復。

　　3、噸磷工資計提辦法的實施缺少安全約束。天億公司對磷爐車間實行噸磷工資計提辦法的同時安全考核未跟上，客觀上助長了班組、車間關注黃磷產量而無暇顧及安全現象的發生，對企業安全生產構成威脅。

　　4、企業安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經理分管，生產管理、技術管理、設備管理工作由車間主任直接向總經理報告和負責，安全與生產、安全與技術、安全與設備脫節，當安全與其他工作發生矛盾和沖突時，安全往往讓位于其他，導致該公司規章制度執行不嚴格、職工培訓不到位、隱患排查治理不徹底等問題不能有效解決。

　　(三)安全措施欠缺，安全生產執行力不強。在由副總經理李子海主持，當時的車間主任成秋池、精制包裝班班長肖元兵等參加的20xx年11月11日公司生產例會上，磷爐車間副主任陳洪提出2號爐爐底溫度過高、預沉槽下面有大量積水等問題，會議僅要求增加紅外電子測溫儀加強爐溫監測，未提出盡快修復熱電偶、制定監測操作規程、強化測溫過程管理等措施，導致爐溫監測方式不可靠、測溫過程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對“2號爐預沉槽下有大量積水”的問題，會議提出“請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”，但時至本次爐底燒穿，2號爐預沉槽下仍有大量積水并導致爐底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。

　　(四)員工安全意識淡薄。本次事故中發生人員死亡的場所為“精制工段工具間”，其設計功能為：車間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長時間滯留其中;市安監局“12350”24小時人工值班電話、園區管委會和安監園區分局在天億公司大門口分別設置有《安全生產領導聯系牌》及《安全生產舉報牌》，安監園區分局專門發布關于報告安全生產重要事項的《通知》，并通過每月安全生產例會、檢查、培訓及“安全月”活動等形式反復宣傳，相關單位和部門均未接到有關天億公司磷爐或其周邊隱患的報告、舉報或反映。

　　事故性質：本次事故是一起企業主體責任不落實導致的較大生產安全責任事故。

　　四、事故責任分析和處理意見

　　(一)郝興華，天億公司磷爐乙班巡視工，負責20xx年3月1日白班2號爐巡視和爐溫監測、記錄工作，本應發現而未發現2號爐爐底燒穿前爐底鋼板和爐溫異常情況，未保管好測溫記錄，違反《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款20000元。

　　(二)林紅兵，天億公司黃磷生產車間主任，全面負責該公司生產管理和磷爐配料工作，對2號爐存在的爐底溫度過高、電極消耗過大、磷鐵出得極少等問題沒有認真分析原因，未能采取切實有效措施加以預防和控制，最終導致事故發生，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故主要管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(三)汪明華，天億公司總經理、法人代表，全面負責本單位安全生產，直接領導磷爐生產管理、技術管理和設備管理工作，未有效履行《四川省安全生產條例》第十四條第(二)項“建立健全和落實本單位安全生產責任制、安全生產規章制度及安全技術操作規程”、第(三)項“依法建立適應安全生產工作需要的安全生產管理機構”、第(四)項“按規定足額提取和使用安全生產費用”、第(五)項“及時消除生產安全事故隱患”的規定，應負本次事故重要管理責任和主要領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十七條第(二)項對其處以上一年年收入40%的罰款。

　　(四)楊貴富，天億公司磷爐乙班班長，負責20xx年3月1日白班2號爐生產組織管理，對當班爐溫監測工作缺乏監督，沒有及時查看測溫記錄，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故重要管理責任，本應對其涉嫌重大責任事故罪的行為予以追究，鑒于事故當天其受命參與1號爐檢修，一定程度上影響了其對2號爐的安全管理，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(五)肖元兵，天億公司黃磷生產車間精制包裝班班長，負責黃磷包裝和受磷槽、精制槽、預沉槽及其下方水池管理工作，對20xx年11月11日公司生產例會提出的“2號爐預沉槽下有大量積水，請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”的要求未予落實，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故重要管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(六)李子海，天億公司副總經理，分管安全生產、環境保護、行政后勤等項工作，總經理汪明華不在公司時受其委托召集公司生產例會，對該公司安全管理存在的問題未盡自己所能提出解決辦法，對20xx年11月11日生產例會反映的“2號爐爐底溫度過高”、“2號爐預沉槽下有大量積水”的問題解決措施不力，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故重要領導責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天億公司黃磷生產車間主任，20xx年1月3日起調到天億公司總經理、法人代表汪明華控股的會東金川公司工作。作為當時天億公司的生產負責人，對2號爐存在的問題沒有采取切實有效措施加以解決，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款25000元。

　　(八)陳洪，天億公司黃磷生產車間副主任，直接負責磷爐生產管理，雖然明確提出2號爐存在爐底溫度過高、預沉槽下有大量積水等突出問題，但沒有盡自己所能采取必要措施加以預防和控制，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款25000元。

　　(九)李林君，天億公司專職安全生產管理人員，負責該公司日常安全生產管理工作，對該公司安全管理存在的問題未竭盡所能提出解決辦法，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款20000元。

　　(十)天億公司安全生產隱患排查不全面、治理不徹底，培訓教育不到位，規章制度執行不嚴格，違反了《四川省安全生產條例》第十五條 “生產經營單位應當積極采用先進的工藝裝備，利用有效的管理技術和手段，加強生產經營活動過程中的監測監控，及時制止不安全行為和消除安全隱患，確保生產經營活動安全”的規定，對本次事故的發生負有責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十五條第(二)項對天億公司處以罰款50萬元。

　　(十一)本次事故反映出目前園區安全監管未能深入到企業技術管理、設備管理層面的問題，建議對安監園區分局具體從事危險化學品安全監管的同志進行嚴肅批評教育，對市安監局園區分局負責人和釩鈦產業園區安全生產委員會辦公室負責人進行提醒談話;建議責成釩鈦產業園區管委會、市安監局向市人民政府作出書面檢查。

　　五、防范措施建議

　　(一)針對本次事故反映出的問題，各化工企業要認真做好以下整改工作：

　　第一，立即開展化工爐窯專項整治，重點排查治理化工爐窯爐況監控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足。

　　第二，開展在役化工裝置安全診斷，查找設計缺陷，實施安全聯鎖裝置和自動化控制系統升級改造，提高設備運行可靠性。

　　第三，加快企業安全信息化平臺建設，提高安全監測監控水平。釩鈦園區已經建成投產的化工企業要在20xx年底前建成企業安全監測監控平臺，正在建設和即將建設的企業要將安全監測監控平臺納入安全設施“三同時”管理，進行同步規劃、設計、施工、驗收并投入運行。企業平臺要與園區綜合平臺對接，確保企業平臺與園區平臺之間的信息能夠及時、準確、可靠傳輸。

　　第四，全面推進安全生產標準化工作，提升安全標準化實效。化工企業要對照相關專業標準，按照持續改進的要求，強化班組建設和現場管理，加強作業過程監督，完善自保、互保、聯保機制，增強識險避險和自救互救能力，夯實企業安全生產基礎。

　　第五，切實抓好危險化學品“兩重一大”安全監管工作。規范“兩重一大”檔案建設，強化“兩重一大”動態監管，開展“兩重一大”預案演練，提升“兩重一大”監管實效，防患于未然，控災于初始，最大限度地避免危險化學品較大以上生產安全事故的發生。

　　(二)針對釩鈦產業園區安全生產實際，結合上級要求，有關部門、園區管委會要認真抓好以下工作：

　　第一，制定和落實安全生產攻堅計劃，危險化學品事故起數和死亡人數下降50%以上，有效遏制較大以上事故，切實扭轉園區安全生產被動局面。

　　第二，開展園區總體安全評價，制定園區《化工安全發展規劃》和《安全生產總體應急預案》，調整園區產業結構，合理規劃企業布局，加強應急設施建設，開展應急預案演練，控制園區安全風險。

　　第三，開展園區企業安全診斷。組織安全生產專家組，對園區涉氯、涉磷、涉酸企業和冶金企業、液氨企業進行專家診斷，從設計、工藝、裝置、現場、人員、防護、操作、應急、管理等方面進行系統排查，列出隱患清單，逐一督促整改。

　　第四，大力開展安全生產培訓。園區要分期分批對企業負責人、車間主任、班組長和生產、技術、設備管理人員進行安全生產專門培訓，強化安全生產責任意識，提升安全生產履責能力。要督促企業扎實有效開展新員工三級安全教育、老員工年度安全教育和外來人員、危險崗位人員經常性安全教育，普及安全生產知識，提高安全操作技能，養成安全行為習慣。

　　第五，研究解決園區安全監管體制機制問題，提升安全監管能力和水平，建立責權相當、事權統一、務實高效的園區安全監管體系，實現園區安全生產一體化管理。

　　(三)各縣區、各有關部門和企業要認真吸取本次事故教訓，進一步加強和改進安全生產管理：

　　第一，必須牢固樹立科學發展、安全發展理念，增強“紅線”意識，強化“底線”思維，堅決把不具備安全生產基本能力和基礎條件的生產經營單位清理出相關行業領域，加強動態監管，掌控安全風險，嚴防各類事故發生。

　　第二，厘清企業主體責任，監督企業完整、準確履職，持續改善企業安全生產條件，不斷提升企業安全管理水平，促進企業安全生產良性循環。

　　第三，加強宣傳教育和政策引導，調動員工安全生產積極性，鼓勵、支持員工舉報安全生產違法違規行為和各類事故隱患，充分發揮員工在隱患發現、報告及整改措施落實等環節不可替代的第一責任人和直接監督者作用，把黨的群眾路線貫徹到安全生產的實際工作當中，把安全生產工作置于人民群眾的監督之下。

　　第四，培育、發展和規范安全顧問、安全培訓、安全咨詢、安全評估、安全監測、安全監理、安全托管等專業服務市場，營造公平競爭環境，提高服務質量檔次，為企業盡責、員工維權、政府履職提供實用、便捷、優質、高效的專業服務。

　　第五，領導帶頭，專家參與，媒體跟進，按照“四不兩直”要求開展暗查暗訪，及時發現事故隱患，依法依規嚴肅處理，突出問題媒體曝光，典型案件公之于眾，形成良好的安全生產社會氛圍，促進全市安全生產形勢持續穩定好轉。

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