醫院院感整改措施報告范文（精選15篇）

　　在發展不斷提速的社會中，接觸到措施的地方越來越多，措施是一個漢語詞語，意思是針對某種情況而采取的處理辦法。什么樣的措施才是有效的呢？下面是小編精心整理的醫院院感整改措施報告范文（精選15篇），希望對大家有所幫助。

　　醫院院感整改措施報告1

　　按照桂衛醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

　　一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

　　我院成立了院內感染管理小組：

　　在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

　　二、認真開展自查自糾

　　通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

　　⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

　　⑵部分科室消毒硬件配備不全。

　　⑶院內感染控制制度不全面。

　　⑷院內感染控制細節做得不夠。

　　⑸院內感染登記不全。

　　針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

　　⑴建立組織明確職責，責任到人。

　　⑵健全完善制度約束人。

　　⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

　　⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

　　⑸開展室內室外衛生大清掃。

　　⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實

　　醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、加強了消毒室的消毒管理工作。

　　醫院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一臺小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”

　　“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。

　　三分開：污物回收物與發放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開；在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

　　五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

　　結合本院實際，院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的患者以及醫務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

　　醫院院感整改措施報告2

　　醫院感染管理在醫療技術日趨發達的當今已成為一門學科，在醫院管理中與醫療管理、護理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫院感染管理委員會會議在五樓會議室召開。醫院感染管理委員會全體委員參加會議。會上院感科向委員們匯報20xx年醫院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。

　　（一）、存在的問題

　　1、管理組織與制度欠缺。首先，表現在領導的醫院感染管理意識淡薄。醫院的領導對醫院感染工作缺乏正確的認識，不重視醫院感染控制工作，很少過問醫院感染管理工作。加上全院人員醫院感染管理意識的單薄，存在著硬件設施簡陋，布局不合理，消毒設備落后等問題。

　　2、各項制度不全面。醫院有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓制度欠缺。

　　3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區劃分不明確，洗手設施不符合要求。

　　4、消毒隔離措施。配備了動態消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監測。

　　（二）、整改措施

　　1、加強領導的重視。根據20xx年頒布的《醫院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫院設立醫院感染管理委員會，院長或主管醫療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫院感染管理在

　　醫院的地位，把感染管理工作提到醫院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網絡，責任到人。

　　3、感染管理小組的職責體現。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監督和指導，在檢查中更多協調各科室，將發現的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規范化。

　　4、堅持繼續教育學習。積極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。

　　5、全院各環節全程監督。醫療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫院關于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環節均要求感染科的參與。

　　綜上所述，只要領導重視，機構健全，制度完善，措施得力，醫院的感染管理一定會走上規范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫療安全綻放的花朵增添異彩。

　　醫院院感整改措施報告3

　　按照河北省中醫醫療機構傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查實施方案及三河市衛生局指示精神，深入貫徹落實《中華人民共和國中醫藥發》《中華人民共和國傳染病法》《艾滋病防治法》《醫療廢物管理條例》等法律法規，認真查找診所傳染病防治、疫情報告、消毒隔離、醫療廢物管理處置等的問題，有效預防和控制傳染病病原體，感染和醫源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。我診所全面規范科學的開展了內部傳染病防治、感染防控及醫療廢物管理的自查自糾及整改工作。

　　一、加強組織領導，保證感染管理工作的順利開展。

　　成立感染控制和傳染病疫情管理、醫療廢物處置小組。平時每周至少2次的督導和每周一次的全面規范檢查，深入開展自查自糾活動，及時發現問題解決問題。各項工作層層落實，保證了診所感染管理工作和傳染病報告工作的順利開展。

　　二、認真開展自查自糾

　　通過自查自糾診所還存在一下問題：

　　1、職工感染知識與控制意識傳染病疫情報告意識淡薄。

　　2、部分醫務人員對感染控制制度掌握不全面。 3對醫療廢物管理及分類掌握不透徹。針對存在的問題我們逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：

　　1、建立組織明確職責，責任到人。

　　2、健全完善制度約束人。

　　3、制定感染控制機醫療廢物處置培訓計劃，提高醫務人員思想意識。要求所有員工必須參加，培訓后有考核，與月底績效相結合。加大處罰與獎懲力度。

　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實

　　制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了感染管理、消毒隔離、感染報告、醫療廢物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

　　1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，加強診所的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

　　2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

　　3、領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。

　　4、認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

　　五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

　　結合診所實際，制定全年的《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《傳染病防治法》《傳染病診療規范》的培訓，和相關法律法規的培訓，對全增強大家預防、控制醫院感染意識。提高預防、控制醫院感染水平。由于條件所限，我們診所的感染控制、傳染病疫情報告、醫療廢物管理等方面還做得不夠完善，有待今后進一步加強和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把各項工作做得更好。

　　醫院院感整改措施報告4

　　過去的一年，婦產科在醫院感染科領導下，順利完成了本年度的工作計劃和目標，但是在工作中也出現了一些不足，現將問題分析如下：

　　一、存在問題：

　　1、手衛生方面：手衛生知識知曉率偏低，少部分醫務人員手衛生知識缺乏。

　　2、安全注射方面：安全注射依從性不達標，部分工作人員安全注射的知曉率偏低，部分醫務人員無菌技術掌握較差。

　　3、醫療廢物方面：生活垃圾和醫療垃圾混淆放置。

　　4、環境清潔方面：治療室操作臺有飛濺的藥液和玻璃碎渣。

　　5、無菌物品方面：部分包布用的時間過長，出現破損嚴重。

　　二、原因分析：

　　1、未按時參加手衛生培訓，新進人員掌握不熟練。

　　2、安全注射知識欠缺。

　　3、科室人員對環境清潔管理制度知識缺乏，責任心不強。

　　4、配置藥液時未及時清理臺面，自我保護意識差。

　　5、節約成本，有破損時未及時更換。

　　三、改進措施：

　　1、加強手衛生知識培訓，定時抽查現場考核。

　　2、進行安全注射知識培訓，不定時進行抽查。

　　3、加強責任心，嚴格落實環境衛生管理制度。

　　4、對職業暴露的知識需要加強，增強工作責任心。

　　5、立即領取新的包布，更換破損包布。

　　今年的工作亮點是消毒滅菌效果監測合格率為100%，多重耐藥菌感染率為0。婦產科所有工作人員將改進不足，爭取把院感工作做的更好！

　　醫院院感整改措施報告5

　　20xx年婦產科的院感工作，將在醫院的統一領導下，加強與檢驗科、供應室的積極協作，認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規范》等法律法規，全科室人員參與，共同開展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。

　　對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：

　　一、主要目標：

　　1、婦產科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。

　　2、空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。

　　3、醫院感染漏報率

　　4、傳染病人疫情上報100%；及時率98%；

　　5、醫療廢物回收率100%。

　　二、落實措施

　　（一）加強教育培訓：將感染管理知識培訓納入本年度工作重點，采取院內講座形式多渠道進行全員培訓，試卷考核，提高醫護人員醫院感染防范意識。每季度對全科醫護人員進行醫院感染知識培訓。

　　1、積極參與院內組織的院感知識教育與培訓，并將學習情況納入科室考核。

　　2、對新上崗人員進行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。

　　3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。

　　4、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。

　　（二）加強院感監測與管理工作

　　1、充分發揮院感質控管理小組作用，通過每季度的質控檢查及時發現問題及時糾正。

　　2、根據《消毒技術規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行滅菌效果監測。

　　3、要求全科人員做好醫護人員的職業防護工作，并將每次受到職業暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。

　　4、對使用中的空氣消毒機過濾網每月清洗兩次，并記錄。

　　5、對使用中的紫外線每季度監測一次，并記錄。

　　（三）嚴格醫療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。

　　1、醫療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫療廢物暫存點集中放置。

　　2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查。

　　醫院院感整改措施報告6

　　為了積極轉變工作模式，抓落實注重細節提升執行力，著力提升醫療衛生服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，努力構建和諧的醫患關系和良好的醫療秩序，切實加強醫德醫風建設。急診科在科內進行一次自查、自糾活動，暴露出的一些醫療安全隱患和薄弱環節，如個別醫護人員責任心不強，業務不精；個別醫生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情；急診“綠色通道”有待進一步完善；核心制度落實不到位等問題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下：

　　一、進一步完善急診“綠色通道”。

　　建立重點病種如創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務流程與規范，加強科間緊密協作，強調對急危重癥患者現場急救和途中監護及時、規范，保證院前急救—院內急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫療服務。

　　二、加強業務學習。

　　重點針對年青醫師、護士。外科組輪科醫師反復進行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對病人實行迅速、準確、有效地救治；開展急危重病人如何及時診斷、處理、分診案例大討論，總結經驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時機。加強急救操作技能的培訓，如氣管插管、心電除顫、徒手心肺復蘇術等，使全科醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

　　三、加強醫療質量管理，落實核心制度。

　　強調急診醫師必須嚴格執行首診醫師負責制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個病人，并實行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務。對疑難危重病人立即請上級醫師診視或急會診，做到誰首診誰負責。遇重大搶救及時通知科主任或本科副2班醫生，有專科情況應及時請專科參與搶救，特殊病人或需多科協同搶救的.病人應及時報請醫務科、院行政值班等上級領導和部門，以便更好地組織指揮、協調搶救工作。

　　四、加強思想教育，增強責任心。

　　針對自查督查過程中暴露個別醫生責任心不強問題進行嚴肅批評教育，促使其及時改正。進一步增強醫護人員的風險意思。強調規范操作、規范書寫各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時準確地做好各種相關記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實行“先搶救后收費”原則，防范醫療糾紛的發生。

　　五、加大科室管理力度，規范收治急診病人。

　　由于目前急診基礎設施、設備簡陋，收治病人又受制于各自科室的壓力，本位主義思想嚴重，因此不規范收治病人現象時有發生。針對這個問題我科將加強醫生規范醫療行為方面的教育，增強大家醫療質量安全意思，加大管理力度，對個別醫生采取重點教育、警告、處罰相結合措施，督促其及時改正。對屢教不改者上報醫院有關管理部門另行處理。

　　醫院院感整改措施報告7

　　為了要提高對醫療安全工作重要性和技術服務水平，強化醫療質量和醫療安全管理，根據《xxx市中醫管理局關于加強中醫醫療機構安全工作的通知》，我診所對安全工作的重點環節進行了自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　(一)機構自查情況：

　　單位全稱為“xxx中醫診所”，法人代表：xxx；主要負責人：xxx具有海淀區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，診療科目為中醫科。執業許可證號：xx，有效期限至20xx年12月31日。我診所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。

　　(二)人員自查情況：

　　我衛生所現有醫師一名，護士一名。從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業。

　　(三)提高服務質量：

　　按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　(五)固體醫療廢物處理情況：

　　對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

　　(六)一次性使用醫療用品處理情況：

　　所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　(七)疫情管理報告情況：

　　我診所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

　　(八)藥品管理自查情況：

　　經查我診所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

　　今后努力方向

　　我衛生所一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，始終堅持“一起為了安全、一切服從安全、一切服務安全、一切優先安全、一切保證安全”的責任意識，從思想上筑牢安全的防線，切忌麻痹大意；嚴格落實醫療核心制度、醫療質量管理制度、藥事管理制度、醫療廢物安全管理制度、感染管理制度、消防安全管理制度等各項安全的規定，確保各項安全工作規范到位；進一步提高安全意識，防范安全事故的發生；強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

　　醫院院感整改措施報告8

　　根據衛生部辦公廳《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛生局的要求，我院領導高度重視，隨即開展了關于醫院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：

　　一、醫院感染機構

　　1、院領導分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫院感染管理三級網：醫院感染管理委員會--醫院感染管理科--各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

　　2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

　　3、每月定期對在院病人進行前瞻性監測，發現院感病例及時與醫生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調查，以檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登記工作。

　　4、根據安徽省實施的醫院感染管理辦法細則，制定醫院感染管理的14項核心制度，并下發到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。

　　5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業醫護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。

　　6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，根據安徽省實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫院抗菌藥物分級管理》并印發到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯用的現象，我院已采取相關措施嚴格規范合理用藥。

　　7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫院感染率達4．82％，空氣培養合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.

　　二、醫院感染監測得到有效落實

　　我院建立了完善的監測制度：

　　1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

　　2、對使用中的消毒劑每月監測培養一次，含氯消毒劑每天監測。

　　3、對紫外線燈的強度每季度監測一次。

　　4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監測)每天進行B_D試驗，每月有生物監測。

　　5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統一由黃山市集中處置中心無害化處理。

　　6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。

　　7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

　　8、手術室、產房、供應中心等能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發生。

　　9、認真學習并落實了《醫務人員手衛生規范》，嚴格要求醫務人員認真掌握洗手指征，做到規范有效的洗手或手消毒。

　　三、抗菌藥物使用情況

　　依據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫院發文【昌醫（20xx）第xx號】《關于對全院醫師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫（20xx）第20號】《關于認定我院使用抗菌藥物處方權醫師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。

　　四、存在問題：

　　1、個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格，如：個別醫生進入治療室未戴口罩。

　　2、醫生滅菌觀念有待加強。

　　3、有個別科室醫師對院感調表填寫工作不重視。

　　4、個別科室對核心制度的內容落實不到位。

　　我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫院感染管理工作，防止大的院感不良事件發生。

　　醫院院感整改措施報告9

　　根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：

　　一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。

　　我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

　　二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。

　　加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。

　　三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

　　四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。

　　五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。

　　六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。

　　七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

　　八、存在的問題

　　部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。

　　九、整改措施

　　1、按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業暴露后的處理流程。

　　2、派人到上級醫院進修，爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來。

　　3、申請設置醫療廢物焚燒爐。

　　4、加強醫院污水處理系統的管理。

　　醫院院感整改措施報告10

　　遵照棗陽市衛生局關于醫療質量檢查有關醫院感染管理要求，現將我院醫院管理工作總結匯報如下：

　　一、醫院感染機構

　　1、院領導分工專門有一位副院長負責預防保健工作，領導掛帥，全院也完成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會，醫院感染管理科，各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每周下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

　　2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

　　3、經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

　　4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

　　5、抓好宣傳教育、培訓工作，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核，成績達優秀以上。

　　6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，發放了衛生部新制定編寫的《醫院感染管理匯編》給各科室，以供學習應用。

　　7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，上半年醫院感染率為“0”，傳染病漏報率為“O”。

　　二、醫院感染監測得到有效落實：

　　我院有完善的監測制度

　　1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

　　2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

　　3、對紫外線燈的強度每月監測一次。

　　4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月有生物指示菌監測。

　　5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

　　6、藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監測制度。

　　7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

　　8、手術室、產房、供應室能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。

　　9、全院各重點科室的細菌監測都能按疾病控制中心要求基本達標。

　　三、抗菌素使用情況

　　上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

　　四、存在問題：

　　1、消毒、滅菌觀念有待加強。

　　2、有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

　　3、供應室設備有待完善。

　　醫院院感整改措施報告11

　　根據《鄂衛辦通（2012）420》號文關于開展基本公共衛生服務項目自查的通知，按照縣衛生局的統一部署我院認真貫徹落實上級的有關規定，結合我鎮的實際情況，現將我鎮2012年基本公共衛生工作自查情況報告如下：

　　一、項目工作完成情況

　　1、預防接種

　　xx衛生院預防接種門診1-10月常規免疫每種疫苗接種情況分別統計如下：卡介苗接種34人次，乙肝疫苗接種276人次，脊灰接種356人次，百白破接種322人次，A群流腦接種286人次，麻風接種301人次，麻腮風接種112人次，甲肝疫苗接種131人次，乙腦疫苗接種2134人次，A+C流腦接種87人次。二類疫苗接種分別統計如下：安兒寶接種241 份，水痘疫苗接種143份，狂犬疫苗接種115份，接種狂免0支，均符合新農合報銷。

　　2、老年人保健

　　我鎮60歲以上老年人共 3526 人，體檢管理1834 人次，查血糖、血壓1834 人次，查出高血壓282 人，查出糖尿病185 人，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導與宣傳3 次。

　　3、慢性病管理 對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓，2012年已確診高血壓308人，管理282人次，糖尿病185人，管理149 人次，定期進行隨訪，及時進行網絡錄入。

　　4、重性精神疾病管理

　　對轄區重性精神疾病患者進行登記管理243人；在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行隨訪和康復指導。

　　5、傳染病防治

　　（1）強化傳染病疫情報告和管理：成立了傳染病疫情領導小組，建立健全傳染病疫情報告制度，每天進行門診日志收集和傳染病疫情報告，落實到人，門診日志發現漏登或漏報一人扣20元，1-10月共及時準確報告傳染病 25 例。其中：乙肝 7 例，腮腺炎2 例，水痘4例。

　　（2）突發公共衛生事件的管理：成立了以院長為組長的領導小組，并制定了完善的突發公共衛生事件應急處理預案，做到早發現、早報告、早處理、早控制的有效公共衛生事件應急處理。

　　6、艾滋病預防控制

　　（1）進一步加強艾滋病宣傳教育力度，持續開展大眾宣傳教育，深入普及防艾知識。營造關愛艾滋病病毒感染者及病人和積極參與支持艾滋病防治的良好社會環境。做到每年宣傳防治艾滋病防治知識和政策不少于3次，“12·1世界艾滋病日”、“國際禁毒日”、“國際獻血日”等節日期間連續宣傳不少于1周；實用、有效、針對性強的宣傳卡、頁進村入戶到人；不斷加強公共場所和鄉村宣傳教育；鞏固各級各類學校防治艾滋病健康教育工作，中小學學校組織開展艾滋病防治健康教育活動。

　　（2）加大安全套推廣使用力度。

　　（3）全面開展對婚姻登記人群和孕婦的艾滋病檢測工作。

　　二、存在的主要問題：

　　我鎮基本公共衛生服務工作從總體上已經完成了今年任務，但從自查情況來看，仍存在一些問題和薄弱環節，主要表現在：

　　1.組織功能發揮不到位。公共衛生管理和服務網絡雖然已經基本建成，但仍然沒有充分發揮相應的功能作用，特別是村級公共衛生工作依然認識不到位，工作配合不夠，在一定程度上影響了工作質量。

　　2.措施不夠扎實。雖然公衛站和各村都比較積極地開展了公共衛生工作，但也發現個別村的工作流于形式，對村衛生室的指導力度不夠，很難起到有效的指導和督導作用。

　　3.工作力度有待加強。從檢查中發現少數村醫生的業務知識不夠全面，工作消極被動，責任心不強，缺乏主動上門意識。主要表現在：一是慢性病的篩查、管理開展不到位，已經發現的慢性病人雖已建立了健康檔案，但符合要求的合格檔案的比例不高，內容不完整，記錄不真實等情況依然較為普遍，對慢性病的隨訪和管理流于形式。二是老年人健康管理雖然檢查項目增加了，但是，老百姓仍然不滿意；三是健康教育講座的次數不夠，健康教育內容和形式單一；四是兒保、婦保、衛生監督協管工作要進一步加強村衛生室的管理與指導。

　　三、下一步工作計劃

　　（1）健全工作機制，強化工作職責。加強對公共衛生工作的領導，健全工作機制，強化工作職責，及時分析匯總上報項目實施情況，發現問題及時采取有效措施整改，確保項目工作全面有序健康發展。

　　（2）加強業務指導，完善考核制度，召開鄉村醫生會議。做好業務指導工作，提高檔案資料的質量.對項目實施責任人進行考核，考核結果要與經費補助掛鉤。

　　（3）改變工作觀念、改善工作作風，積極主動地為居民提供優質服務。

　　醫院院感整改措施報告12

　　院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來的工作總結匯報如下：

　　一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面

　　1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。

　　2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，建立了質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關記錄規范、全面、細致。

　　3、感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點科室醫院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實施方案6個。

　　4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術室、產房等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。

　　5、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。

　　6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。

　　7、根據醫院感染監測要求，開展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學科、產一科、產二科、普外科開展了醫院感染目標性監測，在微生物室開展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發生起到了有效控制作用。

　　8、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。

　　9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學科等重點科室，根據科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。

　　10、開展首次現患率調查。為提高全院醫務人員的醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。

　　二、本次檢查的內容

　　1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A 款 3個， B款11個，C款11個。

　　2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現場指點。

　　3、院感評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。

　　本次檢查結束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續完善， C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。

　　三、工作中的亮點

　　1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現持續改進。

　　2、院領導重視建筑衛生學監管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監督。

　　3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

　　小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚臺縣醫院等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。 重癥醫學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施。 口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控、職業防護工作的落實。

　　消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。 微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。

　　總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。

　　4、醫務人員醫院感染控制意識逐步提高

　　檢查中發現，醫務人員的消毒隔離與無菌技術操作意識逐漸增強，職業防護制度得到落實，職業暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點部門，醫務人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。

　　四、工作中的不足

　　1、個別科室領導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進；

　　2、部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無菌技術操作存在污染環節。

　　3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類環境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。

　　4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術器械存放同一個區域，不符合要求。

　　5、醫療廢物分類放置不清，院內地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。

　　通過此次檢查，發現我院醫院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質量與管理水平的專業隊伍。因此，院感專職人員亟需專業理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質量與醫療安全。

　　醫院院感整改措施報告13

　　按照上級主管部門有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、主要措施和已做到位的工作如下：

　　(一)、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展：醫院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管，成立了醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

　　（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好

　　(三)、加強對重點科室的院感管理工作：對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規監測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。院感科隨機抽查，發現問題，及時督促整改。

　　(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　（五）、對抗菌素的管理：積極協助醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫生關于預防術后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監管力度，一月一點評，提升點評內涵及建設性意見，院感辦與醫務科收集總結后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規定。

　　（六）、一次性物品管理：

　　對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

　　（七）、醫療廢物管理：

　　醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫療廢物處置間，添置了必要的醫療廢物裝置，如醫療廢物桶、各種型號專用醫療廢物袋、利器盒等。使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

　　二、通過自查我們還存在諸多問題：

　　（一）、職工院內感染知識與控制意識淺薄。

　　（二）、醫務人員手衛生依從性差。

　　（三）、抗菌素使用不規范。

　　（四）、消毒隔離細節做得不夠

　　（五）、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。

　　（六）、部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠

　　(七)、手術室、產房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。

　　三、針對醫院存在的問題，制定整改措施：

　　（一）、加強醫務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規程。不參加培訓及考核不及格者給予經濟處罰。整理好相應的痕跡資料。

　　(二)、大力倡導手衛生，提高醫務人員手衛生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛生執行情況，醫院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

　　(三)、加大抗菌素管理力度，繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監測。

　　(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫生心存顧慮，今后要加強對臨床醫生進行醫院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫生對病例上報有正確認識和積極的態度。經常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求。

　　（六）、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

　　(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術室、產房等）的布局與流程將進一步規范，消毒供應室有良好的清洗及消毒環節，保證消毒滅菌效果。

　　由于醫院條件有限，醫院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

　　科室院感自查存在問題及整改措施

　　存在問題：

　　1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。

　　2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

　　3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

　　4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

　　5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

　　6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

　　7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

　　8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。

　　9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

　　10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。

　　整改措施：

　　1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

　　2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。

　　3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習中）。在新醫院組建微生物室。

　　4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

　　5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

　　6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

　　7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

　　8、院感科加強檢查。

　　9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

　　10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

　　醫院院感整改措施報告14

　　xx醫院認真落實區衛生局安全工作會議精神，把安全生產、消防安全工作列入到日常工作的議事日程，制定和落實了各項管理制度、宣傳教育制度。堅持預防為主、防治結合，責任到人，落實到位。具體自查結果匯報如下：

　　一、安全生產責任工作方面

　　1、xx年度未發生重大醫療安全責任事故。

　　2、基本完善各項醫療管理制度，嚴格執行各項操作流程，未發生醫療差錯、醫療事故；未發生職業暴露事件。

　　3、醫療差錯重在預防，院內成立質量安全控制管理委員會，科室內成立質控小組，明確醫療安全第一責任人，形成“一崗雙責”機制，人人簽訂安全責任書，并定期召開醫療質量安全控制會議，確保醫療差錯、事故不發生。

　　4、定期開展質控自查工作，并對醫療事故隱患進行限期整改；定期進行醫療技術知識培訓工作，提高全體醫務人員業務能力，有效預防醫療差錯、事故的發生。

　　5、嚴格執行醫務人員準入制度，取得衛生技術資格證書的人員方可上崗執業。

　　二、消防安全責任工作方面

　　1、建立健全組織，明確工作職責

　　消防安全是我院工作的重要內容，是關系員工和患者生命安全、醫院財產安全的頭等大事。對此，我院于xx年成立了以行政院長為組長，安全員為第一負責人，各科室主任為直接責任人的消防安全工作小組，全面負責日常的消防安全工作。

　　2、加強宣傳教育，增強消防安全意識

　　我院高度重視消防安全工作，不斷加強對全體員工的消防安全知識培訓，通過集中學習和分散學習相結合的方式，積極學習消防安全相關知識，切實提高了全員的消防安全意識，樹立了“人人都是消防員，消防工作人人有責”的觀念，確保每名員工都能熟練地使用消防器材，具備初起火災撲救及逃生自救常識，切實把消防安全工作落實到日常管理中。

　　3、認真開展消防安全自查，排查消除火災隱患

　　醫院制度規定，每周由后勤科 對全院樓道內的消火栓、滅火器、安全通道標志，電源線路、液化汽罐、飲水機、電腦、打印機、插座和集線器等電、氣設施進行一次全面自查，一年來，未發現電源線路老化，裸露、燒焦、存在易燃易爆物品、耗電設備超負荷運轉等現象。

　　總之，對于醫院來說，醫療安全與消防安全工作是重中之重，我們將貫徹“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，加強監督檢查和強化日常管理工作，提高全員安全責任意識，切實做到防患于未然，為醫院員工和患兒及家長創造一個安全、和諧的工作和就醫環境。

　　醫院院感整改措施報告15

　　為切實抓好安全穩定工作，為全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據市衛生局《轉發關于開展全省醫療衛生系統安全穩定工作檢查的通知》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，結合我院實際，現將排查工作匯報如下：

　　一、加強領導，提高認識

　　醫院由院長、辦公室成員及科室負責人組成聯合檢查組，對醫院各個部門進行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實，院領導積極帶頭，認真學習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹立“安全第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領導的指示和要求，把做好保護人民群眾生命財產安全工作放到至關重要的位置，高度警覺，采取有效措施，切實做好醫院安全生產工作，堅決防止事故的發生，全力維護醫院各項工作的順利開展，努力營造一個良好、穩定的就醫環境。

　　二、立即行動，認真開展安全工作大檢查

　　認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點對門診、住院部病房、疏散通道、消防設施等進行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經常化、制度化，保證及時發現問題及時進行整改。此外，我院還對重大儀器設備進行檢查，并做到經常性的按時養護，確保各種設備安全運行。

　　具體檢查內容：

　　1、安全穩定工作領導機構設置和人員配備情況；安全生產宣傳教育培訓情況。

　　2、安全生產責任制的落實情況。

　　3、突發公共衛生事件、食品安全事件、消防等安全生產應急預案和處置方案的制定、完善和演練情況。

　　4、醫療機構醫務人員依法行醫、安全行醫情況；臨床一線醫務人員持證上崗、值班情況，特種作業人員持證上崗情況。

　　5、門急診、病房等人員密集場所的疏散通道、樓梯和安全出口的設置情況；公共區域及逃生通道、安全疏散、滅火救援、安全知識標志、應急照明設備等情況。

　　6、滅火器等消防設施設備的配備和完好情況。

　　7、醫療醫技工作用房和行政辦公區域、職工宿舍區域供水、供暖，各類電氣設備、電源線路的使用維護情況；鍋爐、壓力容器管道等各類生產設施設備的安全使用情況，安全使用、年檢和操作人員持證上崗情況，相應消防設施設備的配備情況。

　　8、我院使用、儲存易燃易爆化學物品、毒麻藥品、各類放射性、生物性、化學性有毒有害物品的安全保管、安全使用情況。

　　9、信訪、醫患糾紛梳理排查、處理情況。

　　10、救護車輛的規范使用、檢測檢修和嚴格按單位車連管理規定用車情況。

　　11、衛生院內部防盜、保衛、值班、周邊治安隱患防范等情況。

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