醫院自糾自查問題整改報告（通用20篇）

　　時間一溜煙兒的走了，工作已經告一段落了，回顧這段時間的辛勤工作，存在著缺陷，非常值得我們做好總結和完成自查報告。那么一般自查報告是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的醫院自糾自查問題整改報告，歡迎閱讀與收藏。

　　醫院自糾自查問題整改報告 1

　　一、領導重視及時部署

　　1、院接到上級關于開展消防安全專項治理的文件后，院領導立即召開有關人員會議，學習文件，提高認識，認真布置，落實責任，及時整改，確保安全，醫院消防安全專項治理自查整改報告提綱。

　　2、成立消防安全專項治理領導小組。副院長路次鋪任組長，后勤主任郭梁任副組長，委員由各科室護士長及保安人員組成，整改報告《醫院消防安全專項治理自查整改報告提綱》。具體工作由自查整改組負責。

　　二、對照自查逐一整改

　　1、醫院有面積約4000余平米。有載人電梯一部，上下樓梯通道兩跑。各樓層均設有消防栓和干粉滅火器及應急燈安全出口標識等設施。在此基礎上，我們對照專項治理的工作內容進行自查，并且立即整改。如醫院后樓梯口堆放了許多雜物，影響了通道的暢通，我們及時給予了清理；同時，對一些銹蝕門鎖進行了更換和上油，確保開啟順暢。

　　2、在自查整改中，對一些疏散指示標識標志缺少、損壞和標識錯誤的，以及應急燈損壞或失效的，給予了及時添補、維修、更換。確保其使用功能。

　　三、加強管理確保安全

　　1、醫院自建院以來十分重視消防安全工作，先后投入專款添置設施和更換設備。如消防水袋和水槍頭等。而這些都有保安人員專人管理，確保"戰時"使用。

　　2、堅持定時巡查制度。一方面，醫院保安人員每天24小時值班，定時3次各樓層巡邏，查看消防安全隱患并及時報告和處理，做好巡邏記錄。另一方面，醫院電工堅持每天3次巡視制度，主要負責電水的管理工作，一有問題及時處理并報告，同時做好記錄。四、消防工作常抓不懈建院近三年來，我們始終把消防工作放在重要的`位置，認真處理好消防與效益的關系，讓全院員工確實樹立起"防消"意識，使其真正認識到杜絕火災隱患就是醫院最大的效益之一。所以，三年中，醫院未發生一起火災事故。然而，消防工作一刻也不能停，必須常抓不懈，確保安全無事故。

　　醫院自糾自查問題整改報告 2

　　醫院安全生產大檢查自查自糾實施方案為切實做好醫院安全生產大檢查自查自糾工作，扎實推進隱患排查治理工作的深入開展，現結合我院實際情況，制定自查自糾實施方案如下。

　　一、指導思想

　　以科學發展觀為指導，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，認真貫徹落實局安全生產大檢查活動精神，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，組織醫院各科室認真排查本科室、本崗位存在的安全隱患和工作薄弱環節，切實搞好整改，消除事故隱患，促進安全生產形勢持續穩定。

　　二、工作目標

　　醫院自查確保到每一個科室，每一個部位、每一個環節、每一個崗位、每一臺設備，不留盲區，不留死角，保證自查覆蓋面達到100%。

　　科室自查有記錄。小隱患及時清除，清除后有記錄，有簽字；

　　大隱患不能自行處理的及時上報醫院，跟蹤處理記錄，消除隱患為止，簽字銷號。

　　醫院安全生產小組對查出的隱患和科室上報隱患問題要制定詳細的整改計劃，認真自糾，做到整改目標、措施、責任、資金、時限“五落實”，嚴防各類事故發生。

　　三、重點內容

　　醫院各科室要認真執行《xx區醫院安全生產大檢查自查自糾實施方案》，排查工作按照“自下而上”的方式進行。

　　科室自查自糾的重點內容：基礎設施、技術水平、作業環境、防控手段、特種設備操作規范、特種藥品使用常規等方面存在的隱患，責任落實、勞動紀律、現場管理等方面存在的問題。

　　同時，醫院安全小組要針對各科室安全生產的特點，集中行動，重點排查治理，按照有關標準規范對各科室進行嚴格排查，科室根據醫院有關規范、標準等逐項對照自查。

　　四、時間安排

　　6月26日—9月20日

　　五、工作要求

　　（一）提高思想認識。醫院領導要高度重視自查自糾活動，院長要親自研究部署，督促自查自糾工作的`開展;主管安全領導要切實履行職責，深入一線開展自查自糾督導；

　　科室負責人要根據醫院部署認真開展科室安全生產自查自糾工作，認真記錄。醫院主要負責人要切實負起第一責任人的責任，組織開展好本單位自查自糾工作。加強綜合協調，要及時總結分析自查自糾工作中出現的新情況、新問題。

　　（二）全面開展排查。召開全體職工會議，廣泛發動職工群眾結合崗位特點，對照安全標準要求，開展自查自糾，同時組織安全管理人員進行全面的排查整改。在認真開展自查自糾的同時，發動職工開展崗位安全建議活動。

　　醫院、科室對查出的隱患和問題要建立臺賬（檔案）。

　　醫院安全生產小組每半月進行一次排查，對排查出的隱患匯總、制定整改方案。整改后，跟蹤隱患清除、銷號、簽字、總結、歸檔。

　　科室每周進行隱患排查，小隱患科室現場解決，限時解決，大隱患不能解決的科室要及時上報。做好排查整改記錄、跟蹤隱患銷號、簽字歸科室安全生產檔案。

　　職工每日崗位排查，發現隱患及時自行解決，解決不了的及時上報科室領導，并監督科室領導消除隱患情況，對科室領導不重視隱患，不及時解決又不上報醫院的職工要及時上報醫院安全生產小組。

　　醫院充分發揮隱患舉報獎勵制度的作用，動員全體職工積極參與自查自糾活動，鼓勵職工積極舉報非法行為和事故隱患。

　　（三）做好三個結合。一是與“安全生產大檢查”活動相結合，統籌推進，夯實基層基礎，構建長效機制。二是與安全述職相結合，結合實際組織集中行動專項述職，查找不足，解決問題，總結經驗，推動工作開展。三是與安全監管網絡建設相結合，完善重點科室視頻監控設施，改善安全生產條件，進一步完善應急救援體系和預案，積極開展應急救援演練，不斷提升應急處置水平。

　　（四）嚴格落實責任。醫院按照“科室管理”和“誰主管、誰負責”的原則，把自查自糾的責任落實到每一個科室、科室落實到每個工作崗位。實行自查自糾整改責任制和責任追究制。嚴格落實安全大檢查責任制和責任追究制，對自查自糾不認真、走過場，流于形式、工作不得力、安全責任不落實、防范措施不到位、事故隱患不整改或整改不認真徹底而發生事故的，要按照“四不放過”的要求，嚴肅追究有關人員的責任。

　　（五）及時上報情況。

　　各科室將本科室自查自糾情況與自查自糾階段的總結（每月終）及時上報醫院安全生產大檢查活動領導小組辦公室（院辦室）

　　醫院自糾自查問題整改報告 3

　　根據桂衛明電【20xx】21號文件通知要求，我院領導積極部署，立即于9月25日開展了愛嬰醫院自查自糾工作，統一思想，針對標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的管理工作上了一個新的臺階，下面就我院開展的各項工作情況向上級領導匯報如下：

　　一、促進母乳喂養政策的實施

　　1、單位制定了書面母乳喂養政策，并傳達到了所有的衛生保健人員，

　　2、貫徹執行本院促進母乳喂養的規定和“國際雙十條，

　　3、將母乳喂養的三個十條規定張貼在母嬰所到之處，

　　二、代乳品銷售情況

　　醫院內無張貼母乳代用品銷售廣告，無銷售母乳代用品，無公司向母親、醫護人員贈送母乳代用品和樣品。院內無母乳代用品銷售廣告、資料及樣品。抽查10名孕產婦詢問，均無醫務人員向孕產婦及其家屬推薦母乳代用品和提供母乳代用品樣品等現象。我院拒絕接受免費或低價母乳代用品。

　　三、愛嬰醫院工作管理制度執行情況

　　堅持母乳喂養制度、實行24小時母嬰同室制度、開展整體護理，幫助正常分娩和剖宮產分娩的`產婦做好母嬰早接觸、早吸允。指導產婦正確的喂哺體位、含接姿勢和擠奶手法。

　　四、開展督查及培訓情況

　　認真開展愛嬰醫院制度自我監管。實地查看產科病房無奶瓶奶嘴，無奶粉廣告。護理部每月定期對住院分娩產婦母乳喂養情況開展調查，產科醫護人員針對每個母乳困難的產婦具體情況進行個別指導。鼓勵母親進行純母乳喂養，除非有醫學指征，禁止給新生兒吃任何事物和飲料。鼓勵按需哺乳。

　　5、不斷鞏固愛嬰醫院知識培訓。20xx年對全院工作人員實行復訓，新上崗人員實行崗前培訓，

　　五、督查存在問題

　　1、個別兒科醫生母乳喂養技巧掌握不夠熟練。

　　2、母嬰同室嬰兒床配置不足。

　　3、孕產婦對母乳喂養知識及技能的掌握不夠。

　　六、整改措施

　　1、組織醫護人員學習《母嬰保健法》《母乳代用品銷售管理辦法》；

　　2、制定院內的處罰措施；

　　3、繼續加強愛嬰醫院管理，進一步完善產兒科工作，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養的愛嬰行動，營造全社會保護、促進、和支持母乳喂養環境氛圍，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。

　　醫院自糾自查問題整改報告 4

　　新型農村合作醫療制度作為代表最廣大農民利益的“民心工程”和“德政工程”，將從根本上解決農民看病難、大病難、因病致貧、因病返貧等問題，早日實現“人人享有初級衛生保健”的目標。xx人民醫院作為農村合作醫療定點醫院，在市、縣衛生行政部門的領導下，加強組織領導，強化內部質量管理，嚴格執行合作醫療定點醫療機構的相關規章制度和標準，努力為參保農民提供優質醫療服務。

　　一、建立健全合作醫療管理組織和各項規章制度

　　根據市縣衛生局的安排，我院及時成立了合作醫療辦公室，由一名副院長負責，辦公室由兩名同志組成，職責明確。隨著合作醫療的逐步擴大，我們將及時增加辦公室人員，以確保合作醫療的正常有序發展。我院合作醫療管理制度已經建立健全，診療項目、服務設施、用藥范圍和收費標準已經公開。研究宣傳醫務人員和相關財務人員合作醫療相關政策法規，使相關人員正確理解和執行上級決議、文件、合作醫療實施辦法等相關規定，并隨時積極配合合作醫療機構的檢查。

　　二是嚴格執行準入和排放標準及相關規定

　　醫院會將《合作醫療住院病種目錄》打印下發到各臨床科室，要求臨床醫生嚴格按照住院標準治療患者。對于疾病目錄外確實需要住院治療的患者，應及時通知醫院合作醫療辦公室按規定辦理審批手續。多年來，我們始終堅持初診醫生負責制，絕不允許所有科室和臨床醫生將責任推給危重患者。加入農村合作醫療定點醫院后，我們將嚴格按照規定執行，絕不接納不符合住院條件的參保人員，也不會以假名或假名接納。同時，不得將被保險人分解為住院或誘導、強迫出院患者。如需轉診，應根據相關情況填寫轉診書，辦理手續，嚴格控制轉診率在2%以下。不斷提高醫療質量，努力確保住院與住院診斷符合率在95%以上，同一疾病二次住院控制在15天以上。

　　三、藥品、特殊治療、服務設施管理

　　嚴格執行合作醫療藥品使用范圍、診療項目和服務設施的有關規定。嚴格執行國家和省物價部門的價格政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥或劣藥；當報銷范圍內同類藥物有多種選擇時，應在同等質量標準下選擇療效好、價格低的.品種。門診患者應按照急性病3天劑量，慢性病7天劑量的原則服藥。嚴格掌握各種特殊診療和用藥的適應癥和適應癥，絕不誘導或強迫患者接受特殊物品或自費用藥。診療項目或藥品的實際使用情況應與記錄相符，合作醫療支付范圍以外的項目絕不應記錄為全額支付項目。從醫院取出的藥物應符合相關規定和標準，并記錄在病歷中。為保證合作醫療費用的合理有效使用，避免不必要的特殊檢查，努力使大型儀器設備的陽性率達到二級甲等醫院的標準要求。

　　四、醫療費用及結算

　　嚴格執行山東省物價部門發布的醫療服務項目收費標準，按標準收費，按有關結算規定進行結算。切勿超越范圍，改變、重復或分解收費。各種收費項目的記錄應與實際情況一致，并保存原始憑證，以供審查和檢查。所有自費項目應單獨收費，并標明專用標志。及時準確地填寫合作醫療各類醫療費用結算統計表。

　　五、特殊疾病門診治療管理

　　統籌支付范圍內的特殊疾病患者，應當建立單獨的特殊疾病門診病歷，由合作醫療辦公室保存。規范雙處方使用，記錄票據，字跡清晰，便于識別，便于審核檢查。

　　六、不斷提高服務質量，確保優質服務

　　成為合作醫療定點醫院后，我們將進一步改善服務態度，提高服務質量和技術水平，為參保人員提供物有所值的服務，確保患者滿意度，努力將醫療糾紛和醫療投訴降至最低。為了保障廣大參保人員的利益，我們絕不會將合作醫療參保人員人均住院天數、人均床位費指標分解到各個科室，也不會縮短人均住院天數、減少床位費、克扣病人，導致醫療服務質量下降。不斷增強服務意識，提高服務質量，嚴格按照醫療基本操作規程和規范開展醫療活動，避免出現嚴重失誤和醫療事故。

　　七、相關醫療文件管理規范

　　建立健全合作醫療文件資料管理制度，分開管理，便于查找，保存兩年以上。醫療文書的書寫應當按照衛生部關于醫療文書書寫的有關規定進行。應當真實、完整、有序、易于查找和驗證。醫療文書不得偽造、涂改，病歷不得拆解、分裝。病歷資料在病案室單獨管理，便于查找和核對。

　　總之，為確保參保農民享受更好的基本醫療服務，我院秘書網網站：xxx將按照《xx市新型農村合作醫療暫行規定》和《xx市定點醫療機構管理辦法(試行)》做好定點醫療機構管理工作。對內要進一步加強質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。

　　醫院自糾自查問題整改報告 5

　　根據衛生局有關通知精神，我院研究討論了年全市醫療衛生機構政治倫理活動民主評議實施方案，并在各部門實施。以評估活動為契機，醫院在學習貫徹《醫療機構員工行為規范》的同時，認真尋找醫院存在的問題和不足，在思想上牢固樹立服務意識和以人為本的工作宗旨，處理好社會效益和經濟效益的關系，促進醫患關系進一步和諧，社會滿意度進一步提高。為了做好道德評價工作，我院隨機發放了50份問卷，隨訪了20名患者，廣泛聽取了患者及其家屬的意見和建議。這些活動報告如下：

　　一、當前的問題

　　1.窗口服務部分不到位，比如收費站收費單據打印不全，解釋不全，造成患者誤解。

　　2.藥店缺藥滯后，影響臨床用藥，患者有意見。藥品不良反應監測理念差。

　　3.預防性使用抗菌藥物未能從根本上解決問題。醫務人員的無菌意識和控制醫院感染的意識有待加強。

　　4.部分患者反映婦科部分治療項目偏高。

　　5.部分醫護人員沒有詳細講解部分檢查治療項目，影響了患者對醫院的信任和治療依從性。

　　二、糾正措施

　　1.熱情服務。充分發揮民營醫療機構優質服務的傳統，加強對醫務人員的禮儀培訓，開展微笑服務和一站式服務，培養一定時期的新護士，有專人教導。窗口工作人員在與醫生、護士和患者溝通時要耐心細致，加強自身修養，避免與患者發生沖突，營造和諧的醫患環境。

　　2.加強知情同意制度。對于所有的檢查和治療，醫務人員都有義務與患者充分溝通，提供科學的醫療建議，尊重患者知情選擇的.權利，并進行合理透明的收費和逐項說明。所有收費項目向社會公開，接受群眾監督。

　　3.加強醫務人員無菌觀念的培訓和監督。從規范洗手到各種無菌操作、醫療廢物處置、物品(包括室內)消毒滅菌、手術室和治療室管理，杜絕污染死角，抓住學習《抗生素臨床應用管理辦法》的契機，樹立合理用藥理念，逐步減少普通外科預防性使用抗生素，減少抗生素耐藥的發生，降低醫療費用。

　　4.開展“三基三嚴”培訓，規范各項護理操作，實施優質護理服務，推陳出新。學校領導不定期巡視檢查，查找不足，督促整改。加強醫療保健業務的學習，有目的地強化各種危重病和急救技能，結合本職工作開展講座和自學，把患者的醫療安全放在首位。

　　5.承諾在規定時間內按照要求提高服務質量并向社會和群眾整改。

　　醫院自糾自查問題整改報告 6

　　20xx年，我院在局的領導下，根據《xxx醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》與《xxxx市城鎮職工基本醫療保險管理暫行規定》的規定，認真開展工作，落實了一系列的醫保監管措施，規范了用藥、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件和環境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根據《定點醫療機構年度考核評分標準》進行自查，結果匯報如下：

　　一、醫保工作組織管理

　　有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。

　　制作了標準的患者就醫流程圖，以方便廣患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣患者明白自己的就醫流程。

　　建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。

　　設有醫保政策宣傳欄7期、發放醫保政策宣傳單20xx余份，每月在電子屏幕上宣傳醫保政策和醫保服務信息。設有意見箱及投訴。科室及醫保部門認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

　　二、門診就醫管理

　　門診就診時需提交醫保證、醫保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業務。嚴禁為非醫保定點機構代刷卡，一經發現予以停崗處理。處方上加蓋醫保專用章，輔助檢查單、單加蓋醫保專用章，處方合格率98%。嚴格監管外配處方，并做好登記。

　　特殊檢查、特殊治療執行相關規定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經主管院長和醫保科審批后方可施行。

　　三、住院管理

　　接診醫生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫保科嚴格核查患者身份，做到人與醫保證、卡相符，并留存證卡在醫保科，以備隨時復核和接受醫保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫保不予支付人員3人，按有關規定給予相應處理。沒有發生冒名頂替和掛床現象。對違醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。醫保患者轉院由科室申請，經專家會診同意，主管院長審批，醫保科蓋章確認登記備案后方可轉院。

　　CT、彩超等型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執行審批制度，對超出醫保范圍藥品及診療項目的自費費用，經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執行科室、全院會診和主管院長把關，醫保科最后核實、登記蓋章程序。

　　四、藥品管理及合理收費

　　按照20xx年新出臺的內蒙古基本醫療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調整的醫療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫保品種368種，基本滿足基本醫療保險用藥需求。

　　有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

　　嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按德育照醫保要求妥善保管。

　　對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

　　住院病歷甲級率97%以上。

　　五、門診慢性病管理

　　今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規定范圍內的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續。

　　六、財務及計算機管理

　　按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統計報表。系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的.發生，診療項目數據庫及時維護、對照。醫保科與藥劑科、財務科、醫務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫保收費單賬目管理，賬目清晰。

　　計算機信息錄入經醫保局系統專業培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫囑及醫保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

　　七、基金管理

　　嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。無掛床、冒名頂替就醫、住院、轉院、開具虛假醫療費用票據和虛假醫學證明等騙取醫療保險基金行為或將非醫療保險支付條目按醫保支付條目錄入套取醫療保險基金行為。

　　醫保科做到了一查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單立賬。一年來沒有違規、違紀、錯帳現象發生。

　　八、工作中的不足

　　1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫保證號；

　　2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；以上是我院20xx年醫療保險工作自查，不足之處請醫保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。

　　醫院自糾自查問題整改報告 7

　　為進一步加強我院信息系統的安全管理，強化信息安全和保密意識，提高信息安全保障水平，按照省衛計委《關于xx省衛生系統網絡與信息安全督導檢查工作的通知》文件要求，我院領導高度重視，成立專項管理組織機構，召開相關科室負責人會議，深入學習和認真貫徹落實文件精神，充分認識到開展網絡與信息安全自查工作的重要性和必要性，對自查工作做了詳細部署，由主管院長負責安排、協調相關檢查部門、監督檢查項目，建立健全醫院網絡安全保密責任制和有關規章制度，嚴格落實有關網絡信息安全保密方面的各項規定，并針對全院各科室的網絡信息安全情況進行了專項檢查，現將自查情況匯報如下：

　　一、醫院網絡建設基本情況

　　我院信息管理系統于20xx年xx月由xxxx科技有限公司對醫院信息管理系統（HIS系統）進行升級。升級后的前臺維護由本院技術人員負責，后臺維護及以外事故處理由xxxx科技有限責任公司技術人員負責。

　　二、自查工作情況

　　1、機房安全檢查。

　　機房安全主要包括：消防安全、用電安全、硬件安全、軟件維護安全、門窗安全和防雷安全等方面安全。醫院信息系統服務器機房嚴格按照機房標準建設，工作人員堅持每天定點巡查。系統服務器、多口交換機、路由器都有UPS電源保護，可以保證在斷電3個小時情況下，設備可以運行正常，不至于因突然斷電致設備損壞。

　　2、局域網絡安全檢查。

　　主要包括網絡結構、密碼管理、IP管理、存儲介質管理等；HIS系統的操作員，每人有自己的登錄名和密碼，并分配相應的操作員權限，不得使用其他人的操作賬戶，賬戶施行“誰使用、誰管理、誰負責”的管理制度。院內局域網均施行固定IP地址，由醫院統一分配、管理，無法私自添加新IP，未經分配的IP無法連接到院內局域網。我院局域網內所有計算機USB接口施行完全封閉，有效地避免了因外接介質（如U盤、移動硬盤）而引起中毒或泄密的發生。

　　3、數據庫安全管理。我院對數據安全性采取以下措施：

　　（1）將數據庫中需要保護的部分與其他部分相隔。

　　（2）采用授權規則，如賬戶、口令和權限控制等訪問控制方法。

　　（3）數據庫管理系統提供一套方法，可及時發現故障和修復故障，從而防止數據被破壞。數據庫系統能盡快恢復數據庫系統運行時出現的故障，可能是物理上或是邏輯上的`錯誤。比如對系統的誤操作造成的數據錯誤等；數據庫容災備份是數據庫安全管理中極為重要的一部分，是數據庫有效、安全運行的最后保障，也是保障數據庫信息能夠長期保存的有效措施。我院采用的備份類型為完全備份，每天凌晨1點備份整個數據庫，包含用戶表、系統表、索引、視圖和存儲過程等所有數據庫對象。

　　（4）數據庫賬戶密碼專人管理、專人維護。

　　（5）數據庫用戶每6個月必須修改一次密碼。

　　（6）服務器采取虛擬化進行安全管理，當當前服務器出現問題時，及時切換到另一臺服務器，確保客戶端業務正常運行。

　　三、應急處置

　　我院HIS系統服務器運行安全、穩定，并配備了大型UPS電源，可以保證在大面積斷電情況下，服務器可運行六小時左右。我院的HIS系統剛剛升級上線不久，服務器未發生過長宕機時間，但醫院仍然制定了應急處置預案，并對收費操作員和護士進行了培訓，如果醫院出現大面積、長時間停電情況，HIS系統無法正常運行，將臨時開始手工收費、記賬、發藥，以確保診療活動能夠正常、有序地進行，待到HIS系統恢復正常工作時，再補打發票、補記收費項目。

　　四、存在問題

　　我院的網絡與信息安全工作做的比較認真、仔細，從未發生過重大的安全事故，各系統運轉穩定，各項業務能夠正常運行。但自查中也發現了不足之處，如目前醫院信息技術人員少，信息安全力量有限，信息安全培訓不全面，信息安全意識還夠，個別科室缺乏維護信息安全的主動性和自覺性；應急演練開展不足；機房條件差；個別科室的計算機設備配置偏低，服務期限偏長。

　　今后要加強信息技術人員的培養，提升信息安全技術水平，加強全院職工的信息安全教育，提高維護信息安全的主動性和自覺性，加大對醫院信息化建設投入，提升計算機設備配置，進一步提高工作效率和系統運行的安全性。

　　醫院自糾自查問題整改報告 8

　　根據上級要求，學校本著對學生、家長和社會高度負責的態度，我校食品安全工作領導小組于近期對學校的食堂管理工作展開了全面自查，現將自查工作匯報如下：

　　一、思想上高度重視，工作上落到實處。

　　學校成立了以校長李元清為組長的食品衛生安全管理工作領導小組，食堂采購員由王四平老師兼任、保管員由李元新老師兼任、食堂員工共有七人。在開學初就制訂了學校后勤工作計劃，對學校食堂食品衛生工作進行監管，8月31日，召開了學校第一次后勤工作例會，會上再次明確了學校食品安全衛生工作的職責，有突發事故應急處理預案和報告制度，對食堂飲食衛生定期檢查或不定期抽查。

　　二、健全食品衛生制度，做到有章可循。

　　食堂管理員負責具體的管理工作，同時建立了一系列的.規章制度，如餐飲衛生管理制度、食堂管理制度、食堂消毒制度、采購食品制度、采購索證制度、食原材料驗收入庫制度、食品倉儲衛生制度、粗加工間衛生制度、烹調間衛生制度、從業人員體檢培訓制度等。

　　抓好源頭管理，把好食品采購關，嚴防食物的中毒事故的發生，食堂與各食品供應商簽訂了食品供貨協議，認真做好索票索證工作，堅決不購買無證商販的食品。

　　把好原材料入庫的驗收關。倉庫驗收員工作認真負責，每次購進的食品原材料都要進行仔細的檢查驗收，嚴格保證原材料的質量，保證劣質食品與“三無”食品不進倉庫。

　　把好食品衛生關。在保證食品原材料質量的同時，認真做好消毒、清洗等食品衛生工作，確保師生吃上“放心菜”，從擇洗到制作、配餐層層落實，責任到人。

　　堅持留樣制度。每個品種的留樣量均不少于200克，在冷藏條件下存放48小時，并做好留樣記錄。

　　從業人員持證上崗，規范操作。食堂從業人員定期參加衛生防疫部門體檢與食品衛生知識培訓，并取得培訓合格證和健康證。按規定穿戴工作服、工作帽，并能做到不留長發，不留長指甲，不戴手飾，注意個人衛生與環境衛生。有專用衣櫥，個人衣物不帶入食品處理區。每天不定期進行垃圾清理，食堂各個區域的衛生情況良好。

　　總務處定期收集師生對飯菜、衛生、服務態度等方面的意見和建議，定期組織學生代表進行測評、檢查飯菜質量及數量。

　　三、存在的問題：

　　部分師生安全意識不強，缺乏食品安全的敏感性。因庫房面積有限，有些物資存放時距墻面距離不夠，紗窗沒有起到合理作用等。

　　四、整改措施：

　　重視宣傳教育，增強師生食品衛生安全意識。經常利用晨會、紅領巾廣播等有針對性地對學生進行食品衛生宣傳教育，教育學生購買食品時不買過期食品和三無食品。搞好個人衛生和環境衛生，要求學生做到勤洗手、勤剪指甲、勤換曬衣被，病毒的傳播與預防。促進學生養成較強的意識和良好的習慣。

　　建立責任監督機制，不斷完善更新各項管理制度，做到：制度上墻、責任到人、落實到位。定期召開食堂工作人員的會議，經常組織學習食品衛生以及安全方面的知識，增強安全意識、提高管理水平。

　　今后，學校將以這次檢查為契機，進一步加大工作力度，不斷改善，使學校食堂食品安全工作再上新的臺階。

　　醫院自糾自查問題整改報告 9

　　為貫徹落實《轉發衛生部辦公廳關于開展全國創建無煙醫療衛生系統督導檢查工作的通知的通知》（新衛辦發〈20xx〉67號）文件精神，我院創建無煙醫院工作領導小組對創建無煙醫院工作開展情況進行了全面、認真的自檢、自查，現將自檢、自查情況報告如下：

　　一、成立領導小組，嚴格落實禁煙職責

　　為加強對創建無煙醫院工作的領導，我院成立了以院長為組長、各副院長、科主任為組員的領導小組，負責具體的控煙工作。為保證各項工作開展順利，控煙工作領導小組下設了辦公室、控煙督導員、控煙宣傳員、控煙巡查員等職能科室和小組加強了管理。兩年來各小組按照上級禁煙規定，認真履行自身職責，嚴抓禁煙工作，有效控制了院內吸煙的現象，為創建無煙醫院工作目標的完成提供了堅實的保證。

　　二、結合實際，制定禁煙制度

　　為深入貫徹落實禁煙實施方案，為患者和職工創建無煙環境，確保全院職工的身體健康，我院創建無煙醫院工作領導小組根據醫院實際情況制定了《xxxxxx醫院禁煙制度》、《xxxxxx醫院禁煙獎懲標準》等，明確指出全院職工在醫院公共場所一律禁止吸煙、院內所有的工作場所禁止擺放煙灰缸、煙具等，全院職工均有義務對吸煙同事進行勸導及監督，均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳。同時，對控煙表現好的`科室和個人給予一定獎勵，對違反制度的科室和個人給予一定處罰。禁煙制度的建立，為禁煙工作的順利開展提供了堅實的制度保障，為創建無煙醫院工作領導小組職責的履行提供了保證。

　　三、大力宣傳，增強控煙意識和知識

　　為在全院范圍內營造良好的控煙氛圍，我院召開了控煙工作動員大會，黨支部書記在大會上做了動員講話，對控煙工作的意義及工作開展做了周密的安排。會后醫院創建無煙醫院工作領導小組將《xxxx市工作實施方案》和《xxxxx醫院禁煙制度》、《xxxxxx醫院禁煙獎懲標準》發放到各科室，要求科室利用晨會、科室例會等對文件精神進行宣傳，提高全體干部職工的禁煙意識，培養干部職工不吸煙、及時勸阻他人不吸煙的良好行為習慣。我院控煙宣傳員在醫院創建無煙醫院工作領導小組的領導下利用院內局域網、宣傳欄、板報等載體進行控煙宣傳教育。積極與市廣播電視臺、政府官方網站等聯系，通過多種形式向社會發布本院開始創建“無煙醫院”信息，獲得了社會各界、媒體及就診患者的支持。另外控煙宣傳員還對門診及住院患者、家屬及來訪者進行控煙宣傳，包括口頭宣教、宣傳手冊、病區健康園地控煙宣教等。這些工作的開展使有吸煙史的煙民在一個無煙的大環境下慢慢戒除手中的香煙。

　　四、嚴格督導，獎懲分明。

　　為了確保禁煙工作能夠落到實處，我院控煙督導員、控煙巡查員每周進行不定期組織抽查、突擊檢查，重點檢查科室禁煙制度的建立與落實情況、把檢查發現的問題及時反饋到質控辦，由質控辦監督科室進行整改。對無視醫院禁煙制度公然在公共場所吸煙的職工進行全院通報并處以經濟懲罰，對禁煙工作做得好的科室給予通報表揚，對舉報他人吸煙經查屬實的給予經濟獎勵，對勸導他人戒煙且成效顯著的給予經濟獎勵。這些工作的開展極大的促進了職工自覺戒煙和勸導他人戒煙的積極性，取得了良好的禁煙效果。

　　兩年來，我院禁煙工作在醫院創建無煙醫院工作領導小組的領導下開展了大量卓有成效的工作，禁煙效果十分明顯，不僅促進了健康教育、精神文明的建設，而且提高了職工及社會吸煙人士對煙草危害健康知識的認識，提高了全院職工拒絕香煙的自制力，為創造良好的無煙環境，促進院內所有員工的身心健康做出一定的成績。在今后的工作中，我們將繼續抓好禁煙工作，盡最大努力開辟一個清潔、美麗、純凈的健康環境，為全市創建無煙醫療衛生系統做出自己應有的貢獻。

　　醫院自糾自查問題整改報告 10

　　我院嚴格按照黨務公開工作實施方案要求，結合醫院工作實際，扎實有效的開展了黨務公開工作，為推進黨內基層民主建設，不斷提高黨的基層組織的創造力、凝聚力和戰斗力，推動醫院發展提供了有力保障。現將有關情況匯報如下：

　　一、主要做法

　　(一)領導高度重視，精心組織部署。

　　我院領導高度重視黨務公開工作，召開了專題會議，研究部署有關工作，成立了由黨支書記新任組長，其他院領導為成員的黨務公開工作領導小組，下設了專門的辦公室負責日常工作。同時，結合醫院實際，研究制定了《浮山縣婦幼保健院黨務公開工作實施方案》，及時召開黨總支擴大會議進行了深入動員，對工作方案進行了認真的學習。同時明確了職責分工，黨辦負責醫院所有黨務方面公開內容、院辦負責院務相關內容的公開，人事科負責干部、人事方面工作內容的公開，同時協調新聞媒體，加強黨務公開工作的宣傳和輿論監督，強調院總支、各支部作為黨務公開工作的責任主體，具體負責黨務公開工作。通過強化領導，明確職責，為整個活動的開展提供了有力的組織保障，確保了黨務公開工作積極穩妥、扎實有序開展。 (二)深入宣傳發動，營造濃厚氛圍。

　　我院充分利用會議、文件、醫院網站等形式對推進黨務公開工作進行了全方位、多層次、廣角度宣傳，向群眾大力宣傳黨務公開的目的、意義和方法，提高了全體黨員和群眾的思想認識，調動其參與和監督黨務公開工作的積極性，形成濃厚的輿論和參與氛圍。同時，通過召開黨總支擴大會議、院周會、支部會議等對黨務公開工作主要內容、公開形式和程序、工作要求等進行了強化宣傳和動員。各支部和各職能科室消除了模糊認識，工作積極性、主動性不斷增強，呈現出高度重視、注重實效、認真探索的良好工作局面。

　　(三)精選公開內容，注重統籌兼顧。

　　在公開內容上，我院把凡屬黨員群眾關注的事項和熱點問題，只要不涉及黨內秘密，原則上都如實公開。根據《中國共產黨章程》、《中國共產黨黨內監督條例(試行)》和黨內有關法規的規定精神，結合醫院實際，通過深入開展調查研究，廣泛征求群眾意見，把黨務公開的主要內容分為長期公開內容、定期公開內容和隨時公開內容3大塊15個方面進行了確定，增強了工作的針對性和實效性。同時，對黨務公開工作注重統籌兼顧，做到了三個結合。一是黨務公開與院務公開相結合;二是公開與辦理相結合;三是公開與規范相結合，通過黨務公開落實黨員的知情權和群眾的監督權，促進黨務工作的制度化、科學化，為人民群眾提供更優質滿意的服務。

　　(四)創新公開形式，全面組織實施。

　　在公開形式上，我院針對不同內容確定具體形式，堅持力所能及，方便群眾，注重實效，發揮作用。對適宜黨內公開的，采取召開會議、下發文件、定期通報傳達等形式進行有序公開;對適宜向社會公開的，采取電子顯示屏、公開欄、專題網頁、設立意見箱等形式進行全面公開。一是在門診大廳、辦公樓前、西大門建立了專門的黨務公開宣傳櫥窗，對院領導成員及分工職責、信訪舉報及申訴途徑、受理和處理程序、換屆選舉紀律要求、黨員發展公示、院領導工作一周工作等內容在公開櫥窗內進行了公示。

　　二是設立了征求意見箱，我們在門診大廳設置了黨務公開意見箱、群眾監督舉報電話，廣泛征求醫院干部職工和廣大患者百姓對黨務公開工作的`意見和建議，及時接受、整理群眾反映的熱點和難點問題。三是建立健全了黨員活動室，我們緊密結合當前黨建工作新形勢，對黨員活動室進行了布置，對黨員聯系和服務群眾、結對共建、開展創先爭優公開承諾、定期分析等系統的涵蓋了支部日常工作方方面面的10項制度進行了加強和完善，并將部分制度在黨員活動室內上墻。四是建立了院務黨務公開公示欄，將各支部黨費收繳、黨員發展、中層干部職務任免、人員招聘錄用、職工職稱評聘等情況及時實行全方位公開。五是利用電子顯示屏，充分利用電子滾動屏幕向社會公布了醫院醫療質量、服務收費、藥品價格、單病種付費情況等信息。六是在醫院網站上制作了黨務工作專題網頁，集中宣傳報道醫院黨建活動動態和先進典型。

　　(五)重視資料收集，及時整理歸檔。

　　在黨總支擴大會議上，明確要求加強對黨務公開工作的宣傳報道和資料收集整理工作。對于黨建活動開展情況我們都及時進行了拍攝，整理成照片檔案，并將相關影像資料刻錄成光盤進行保存;對有關黨務公開工作上級文件資料、學習材料等文字資料進行了分類存放，確保資料的完整。同時，我們對照科室職責，將黨務公開目錄逐項逐條進行了任務分解，根據活動開展以來黨務公開情況，列出了資料提交清單。明確專職工作人員開展日常檔案籌建工作，統一了檔案用具，實現了流程清晰，分類明確，歸檔及時，整齊劃一，方便查閱。

　　二、取得的成效

　　(一)創新了工作思路。

　　黨務公開是新形勢下加強黨的建設的一個新課題，程序性強，涉及面廣，黨員群眾比較關注，工作剛起步。政務公開經過多年的探索和實踐，已形成了一套比較規范的運行機制，這次開展的黨務公開工作，我們把黨務公開和政務公開有機地結合起來，充分利用政務公開已建立起來的有效載體，充實黨務公開的內容，使黨務公開和政務公開相互促進、相互補充、相互完善，達到了相得益彰的效果。

　　(二)建立了有效的工作機制。

　　我院黨務公開強力抓好工作落實，注重以建立有效的工作機制入手，強化組織領導。在組織實施過程中，注重從切實保障黨員群眾的知情權、參與權、監督權入手，加強監督檢查，上下保持密切配合，互動互促，整體推進，形成了“黨委統一負責、黨政齊抓共管、部門各負其責、黨員群眾廣泛參與”的黨務公開工作機制。

　　(三)密切了黨群干群關系。

　　開展黨務公開，增強了黨務事務和重要工作的透明度，切實保證了黨員和群眾的知情權、參與權和監督權，不僅給黨員和群眾提供了一個了解黨內工作真實情況的窗口，而且提供了一個表達意見的渠道，在黨組織和群眾之間建起了一道溝通的橋梁、聯系的紐帶，激發了黨員和群眾干事創業的熱情，極大地調動了參政的積極性，增進了黨群干群之間的信任與和諧，形成了團結和諧的工作局面。

　　(四)促進了各項工作的開展。

　　我們緊緊圍繞醫院發展的大局，通過推行黨務公開，努力營造科學發展、健康發展和加快發展的良好環境，推動醫院各項工作順利開展。與去年同比增長，實現了病人數量和業務收入同步發展，社會效益和經濟效益同步增長的目標。

　　總之，開展黨務公開工作意義重大，我院雖進行了積極探索，取得了一定成效，有效地推動了當前工作。但是，由于運作的時間短，我們的工作還存在著不足和差距，需要進一步總結和完善。

　　在今后的工作中，我們將緊扣醫院中心工作目標和科學發展主題，穩步推進、規范操作，大力推進黨務公開工作向更深層次，更高水平邁進。

　　醫院自糾自查問題整改報告 11

　　在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據xxxx號文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

　　接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

　　二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

　　幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥;設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

　　加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

　　三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的.產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

　　四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

　　為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。

　　五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

　　醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

　　六、系統的維護及管理

　　醫院重視保

　　險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

　　我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

　　經嚴格對照xx市定點醫療機構《目標規范化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。

　　醫院自糾自查問題整改報告 12

　　根據《市糾風工作實施意見》和《市糾正醫藥購銷》和醫療服務中不正之風專項治理工作實施意見要求和市縣衛生局的具體部署，我院對醫藥購銷和醫療服務進行自查，現將自查總結如下：

　　一、提高認識，加強領導

　　為加強自查自糾工作，醫院成立了院長、書記為組長的專項整治領導小組，并有一名副職專職負責這項工作。制定了關于在全院開展醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項整治工作的實施方案。并組織全院職工召開了大會。讓全院職工充分認識，開展專項整治工作的重要性，進一步增強了做好糾醫惠民工作的責任感和緊迫感。

　　二、教育引導、營造氛圍

　　醫院結合實際，以繼續深入開展“三好一滿意”和“修醫德、強醫能、鑄醫魂”活動為載體，大力開展醫德醫風及社會核心價值體系教育，利用電子顯示屏、宣傳欄等多種形式，廣泛宣傳專項活動，部署要求，為扎實開展專項活動打好基礎。

　　三、明確職責，確保實效

　　醫院與各臨床醫技和職能科室負責人簽訂行風建設目標責任書，與全院職工簽訂行風建設承諾書，明確職責。專項整治工作領導小組，緊緊圍繞專項整治重點內容，認真開展自查自糾，定期開展督導檢查，并通過設立意見箱、舉報電話、病人滿意度調查等多種形式接受社會監督，針對發現的'問題，及時整改落實。在活動過程中，我們把專項整治工作與糾風工作、“三好一滿意”、“治庸問責”、文明創建、創先爭優等工作相結合，努力提升醫院服務能力及水平。

　　四、存在的問題

　　通過自查，精心梳理，醫藥購銷和醫療服務中突出問題在我院的共性問題，主要有以下幾個方面：

　　1、在診療過程中，由于有極少數醫生用藥不合理，存在開大處方的現象。

　　2、少數醫務人員為病人主動服務意識有待增強，影響了醫院整體形象。

　　3、由于我院用藥數量較少，目前沒有實行網上平臺購藥。

　　五、整改措施

　　針對自查出來的問題，采取以下整改措施：

　　1、抓教育、強素質，結合“三好一滿意”、“創先爭優”和“修、強、鑄”活動開展法律法規，警示教育和醫德醫風教育，強化星級服務理念，在全院開展醫德醫風、醫患溝通為主題的培訓，進一步強化服務意識，增強服務能力，優化服務流程。

　　2、抓制度、嚴管理，堅持防范為主，標本兼治的原則，加強業務培訓，引導醫務人員合理用藥，合理檢查，繼續堅持處方點評工作。加大對不合格處方的處罰力度，形成專項治理工作的警示機制。

　　3、抓監督，嚴紀律，繼續堅持院領導夜查房制度、星級服務日督查制度、征求24小時內新入院病人意見和出院病人電話回訪制度，堅持醫德醫風查房，嚴格督導檢查，不斷強化醫院內部管理，進一步完善醫患溝通機制、投訴處理機制，暢通醫患間的溝通和交流渠道，聽取病人的意見和建議，及時有效地處置各類投訴，形成專項治理工作的制約紀律。

　　做得不到位的地方，請指出。

　　醫院自糾自查問題整改報告 13

　　為貫徹落實《中共河北省委、河北省人民政府批轉省政務公開暨行政權力公開透明運行工作領導小組〈關于20xx年深入開展行政權力公開透明運行工作的實施意見〉的通知》（冀字〔20xx〕2號）和《衛生部關于全面推行醫院院務公開的指導意見》（衛醫發[20xx]424號）等文件精神，進一步推進和規范全省醫院院務公開工作，結合我省實際，制定本實施意見。

　　一、指導思想和目標任務

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發展觀為統領，深入貫徹黨和國家有關醫療衛生工作的方針政策，全面推行醫院院務公開制度，不斷提高醫院工作透明度，切實保障人民群眾、醫院職工的知情權、參與權和監督權，促進醫院牢固樹立“以病人為中心”的理念，提高醫療服務質量和民主管理水平，推動醫院持續健康發展，為人民群眾提供更好的醫療服務。醫院院務公開應與衛生行政部門政務公開暨行政權力公開透明運行工作的目標和進程相協調，成為醫療機構管理的一項基本制度。到20xx年底前，全省縣級（二級）及以上醫院全面實施院務公開；其他醫療機構也要根據本實施意見的基本要求，結合本單位實際，普遍實施辦事公開制度。

　　二、院務公開的主要內容

　　醫院院務，除涉及黨和國家秘密、公共安全、依法受到保護的商業秘密和個人隱私外，應按照規定的制度和程序及時公開。

　　（一）向社會及患者公開的主要內容

　　醫院要參照開展行政權力公開透明運行工作的有關要求，把直接服務人民群眾的公共服務項目進行清理規范，編制公開目錄，制定流程圖，明確辦事程序、辦事時限、收費依據、收費標準和服務承諾等，并以便于群眾接受的方式，全面予以公開。

　　1、醫院依法執業登記的主要事項，包括名稱、地址、主要負責人、所有制形式、診療科目、床位等。

　　2、醫院整體布局，職能科室設置，各服務窗口標示。

　　3、醫院領導、業務科室主要負責人及關鍵崗位負責人的職責權限。

　　4、醫院主要工作制度、醫務人員崗位職責等。

　　5、衛生技術人員依法執業注冊基本情況，并提供查詢服務。工作人員上崗應佩戴標有姓名、職務、職稱的標牌。

　　6、門診、急診和住院的就診程序，醫師、護士安排。

　　7、實行“病人選醫生”制度，公開主要衛生技術人員的姓名、性別、年齡、職稱、學歷、畢業院校和專業特長等。

　　8、大型醫用設備配置許可證，院內制劑許可證、批準文號。

　　9、常規醫療服務價格；常用藥品和主要醫用耗材的價格；院內物價管理職能科室、查詢電話和費用查詢辦法。

　　10、住院病人實行費用“每日清”制度，醫院每天通過適當方式向患者提供藥品、醫用耗材和醫療服務的名稱、數量、單價、金額等使用情況，或提供費用查詢服務；出院時提供總費用清單。為門診病人提供費用清單。

　　11、按照《醫療機構病歷管理規定》向患者提供病歷資料復印或者復制服務,公開病歷查詢、復印的獲取程序及咨詢電話。

　　12、新型農村合作醫療等各項惠民政策，惠民門診和病房設置情況、優惠條件和辦理程序。單病種最高限價政策。其他各項便民利民措施。

　　13、醫療糾紛接待處理程序、接待負責人和主管領導。

　　14、行風建設承諾、醫務人員醫德醫風規范和主要規章制度；受理醫療服務投訴科室、投訴咨詢電話號碼和投訴信箱。

　　15、接受社會捐贈資助和受贈受助財物的使用、管理情況。

　　16、其它應向社會及患者公開的信息。

　　（二）向內部職工公開的主要內容

　　醫院要參照開展行政權力公開透明運行工作的有關要求，把重要內部管理事項編制公開目錄，制定流程圖，明確辦事程序、時限和服務承諾等，向內部職工公開。

　　1、醫院重大決策、重要人事任免、重要建設項目安排及大額度資金使用等“三重一大”情況。

　　2、醫院發展規劃、年度工作計劃及完成情況。

　　3、年度財務預決算情況。

　　4、采購和招投標情況。

　　5、崗位設置、聘用、解聘、辭聘的標準及程序。

　　6、職稱評定和聘用程序、條件、結果。

　　7、科研立項、成果評定情況。

　　8、薪酬體系情況。

　　9、重點監控藥品使用，單品種用藥“雙排序、雙公示、雙監控”情況。

　　10、醫療工作重要情況。

　　11、糾正行業不正之風投訴信箱、電話。

　　12、領導班子建設和黨風廉政建設情況。

　　13、其它應向內部職工公開的信息。

　　三、院務公開的形式

　　按照便利、快捷、高效的原則，根據自身條件，合理選擇不同的公開形式。醫院院務對社會和患者公開，主要采取以下形式：

　　1、在醫院辦公區、門診、病房以及對公眾服務窗口等明顯位置設立公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄。

　　2、編印、發放各類公開資料。

　　3、通過院內局域網、自有非商業性網站或政府官方網站公開。

　　4、設立電子觸摸查詢裝置、查詢電話，提供人工咨詢服務。

　　5、建立院領導接待日制度、設立院務公開投訴信箱等。

　　醫院院務對內部職工公開，除設置公開欄或通過院內局域網公開等形式外，還要充分發揮職工代表大會的協調、監督作用。對于院內重大事項，要采用院情發布會、黨政工聯席會、職工座談會、例會等多種形式及時進行公開。

　　四、工作要求

　　各級衛生行政部門和醫療機構要從踐行“三個代表”重要思想和落實科學發展觀的高度，充分認識推行院務公開制度的重要意義，真正把思想統一到省委、省政府的決策部署上來，列入重要議事日程，納入黨風廉政建設責任制考核范圍，切實加強組織領導。

　　（一）及時動員部署。本實施意見下發后，各級衛生行政部門和醫療機構要按照本意見要求，搞好宣傳發動，統一思想認識，并具體安排部署本地、本單位的.院務公開工作。各級衛生行政部門要加強對院務公開工作的領導和指導，對工作落實情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并幫助解決實際困難。各縣（市、區）衛生行政部門要加強對鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構和村衛生室的指導和幫助，統一制定并積極推行符合基層醫療機構實際的辦事公開制度。省衛生廳將組織力量，對各地工作情況進行督導和抽查，并將適時召開現場經驗交流會和工作調度會，推動工作扎實開展。

　　（二）精心組織實施。各級醫療機構要成立院務公開領導小組和辦事機構，加強對本單位院務公開工作的組織領導。要按照本意見規定，結合工作實際，細化公開內容，逐項抓好落實。本意見規定的公開內容，目前已經公開的，要進行規范和完善；目前還沒有公開的，務必全面予以公開。各醫院要抓住涉及群眾切身利益、社會、職工關注的熱點、難點問題，醫院內部的重要管理權力，先期實現權力運行過程的動態公開，并逐步將其他項目納入實行動態公開的范圍。20xx年8月15日前，縣級（二級）及以上醫院要結合本單位實際，編制好公開目錄和流程圖，制定出具體的執行方案，其他醫療機構也要制定出具體的工作計劃，報本級衛生行政部門審核后，盡快組織實施。

　　（三）建立醫院院務公開自我完善制度。各醫院和其他醫療機構都要把院務公開納入本單位管理制度，定期開展自查自評，總結成績，查找不足，整改提高，探索建立院務公開的長效機制。要圍繞人民群眾和內部職工關注的熱點、難點問題，不斷補充完善公開內容，活化公開形式，推進院務公開向科學化、人性化、個性化方向發展，向科室公開、崗位公開深入發展，向醫療行政的規范化、醫療管理的制度化、醫療服務的精細化方向發展。要嚴格公開程序、公開內容、公開時間，做到常規性工作定期公開，階段性工作及時公開，臨時性工作隨時公開。

　　（四）建立院務公開督導和評價制度。各級衛生行政部門都要把院務公開列入對醫院考核評優和日常黨風廉政建設監督檢查的重要內容，切實加強對醫院院務公開工作的指導、監督和考核評價工作，推動院務公開制度的有效落實。對于院務公開工作取得成績的，及時予以表彰和獎勵；對于院務公開工作中形式不規范、內容更新不及時的，應責成有關醫院限期整改；對故意弄虛作假，欺瞞群眾的，一經查實，依照黨紀政紀嚴肅查處；對造成嚴重后果的，視情節輕重追究有關人員責任。從今年起，省衛生廳將對各地開展院務公開情況進行綜合考評，并將考評結果列入考核各市衛生局和省直醫療衛生單位工作實績的重要指標。

　　醫院自糾自查問題整改報告 14

　　20xx年12月14日下午，xx區民營醫院專家評審組蒞臨我院對20xx年度工作進行指導和檢查。通過專家組認真細致地檢查，首先對我院工作給予了充分的肯定，評審專家組認為，我院雖然是疼痛專科醫院，但是工作做得還是比較完善和規范的。同時也對我們的工作提出了許多寶貴的意見和要求。如：病房管理的三級制度不健全、病歷的首次病程記錄無體現、病案的管理需進一步加強、醫患溝通不完善、護理管理工作也存在著不足、高壓設備設施管理制度的不健全等。針對存在的這些問題，院領導高度重視，在第一時間內組織院內相關人員對存在的.問題逐條進行分析討論，并責任到人，召開全院職工大會，強化認識，深刻理解這次民營醫院評價活動的重要意義，更好更快地提高我們的管理水平及醫療技術水平，讓醫院在競爭中更好地發展，現將整改情況報告如下：

　　一、加強醫德、醫風教育、加大醫護人員基礎知識及醫療水平和護理質量管理，全面提高醫療服務質量水平，一切以病人為中心，真正做到：

　　1、用心傾聽病人主訴，就診經歷、現病史，從而可以判斷病因所在。

　　2、細心診斷將檢查、主訴、情況客觀地全面告訴患者，哪里存在問題，存在什么問題，做出初步診斷并告知患者。

　　3、耐心解答醫生應從專業角度細心、仔細解答病人的問題，如：頸椎病不盡快治療，將會影響患者的工作和生活。

　　4、精心治療方案可以根據病人病情設計多種治療方式，由患者自由選擇，最終醫生向患者闡述何種方案對患者治療效果最佳，這樣可以避免患者造成不必要的經濟損失。

　　5、熱心服務醫生、護士在對患者手術、護理過程中視病人如親人，用心感動患者，讓患者相信醫院、醫生及護士。

　　6、衷心祝福當患者出院離開醫院時，醫生護士要對患者說：“祝你早日康復，您有任何疑問可與您的主治醫生、主管護士聯系，我院24小時熱線服務。”

　　二、護理部要進一步健全各項護理工作制度，加強醫患溝通，完善配置各種搶救設備和藥品：

　　1、加強護理人員“三基三嚴”基本知識培訓，嚴格執行“三查八對”制度。全面提高醫療服務質量，以病人為中心，兢兢業業服務于患者。

　　2、進一步建立健全院內控感的各項規章制度，做好各項消毒工作，完善臺賬記錄。特別要加強醫療廢物的分類管理，真正做到院內無交叉感染，讓病人放心，職工放心。

　　3、按照云南省衛健委護理質量管理規定完善我們護理質量管理規章制度，如：識別病人身份，要有兩種以上識別方式；高危藥品有標識，高危設備設施的管理及操作，要落實崗位責任制，并做到持證上崗，真正做到各項工作有章可循。

　　三、做好后勤保障工作，進一步加強醫源性污水處理工作的管理，嚴格按污水處理操作規程，規范操作，真正做到不達標不排放，并做好相關記錄。

　　通過這次評價檢查，使我們看到了院內工作中存在的不足，我們一定虛心接受專家們提出的批評和建議、認真總結、積極整改，更加完善醫院的各項管理工作。

　　我們疼痛醫院是市唯一一家疼痛專科醫院，面對殘酷的市場競爭，品牌已成為企業利潤的重要源泉，也是企業核心競爭力的重要表現，否則將在競爭中被淘汰，我院將借這次民營醫院評價活動的東風，以這次評價整改工作為動力，通過這次評價整改的契機，規范引導，把我院辦成一個有規模、有質量、有技術、有品質的規范化民營醫院。

　　醫院自糾自查問題整改報告 15

　　為進一步加強醫療衛生機構的政風行風建設，全面提高醫療衛生服務質量和水平，根據市糾風辦、市衛健局統一安排部署，在市醫療集團的指導下，我院認真推進民主評議政風行風工作，取得了一些成績同時也存在一些不足之處，現將我院在本次民主評議活動中的自查自糾與整改情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導

　　為深入貫徹落實市衛健局、醫療集團關于民主評議政風行風工作的意見和實施辦法，我院迅速成立民主評議政風行風領導小組，制定民主評議工作實施方案，組織召開民主評議政風行風動員大會，統一思想，提高認識，為認真、扎實開展民主評議的各項工作提供保障。醫院黨總支多次就行評工作進行討論研究，為確保行評活動的貫徹落實提出了具體要求：一是要求把行評工作擺到重要議事日程，認真落實對外公開承諾，提升服務質量，加強檢查督促，主動接受監督，確保行評工作有序進行；二是要求統籌兼顧開展行評工作，樹立全局觀念和責任意識，既不能脫離醫療工作孤立抓行評工作，又不能因為任務重、工作多而不認真開展行評工作，要結合“醫德醫風集中教育活動”“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”等主題活動，做到統籌兼顧，以行評工作為契機，全面剖析思想認識、學習方面、醫德醫風、醫療質量、服務態度等方面的差距和問題。

　　二、廣征意見，開門評議

　　本次民主評議活動通過多渠道、多形式廣泛征求群眾的意見和建議。一是嚴格執行行風回訪和醫療回訪制度。對回訪過程中患者反映的問題，經回訪辦歸納整理后，由黨政辦逐一與相關科室對接，各科主任及時整改，并對整改效果監督檢查。二是醫院有針對性地對不同科室的就診病人設計并發放相應的病人問卷調查表，共發放260份調查問卷，其中包括住院病人80份、醫技科室30份、急診室30份、門診就診科室30份、補液室30份、藥房30份、門診收費處30份。此次民主評議活動主要通過匿名制填寫調查問卷、詢問病人等方式，共收集意見或建議39條。三是召開民主評議政風行風群眾座談會1次、公休座談會2次，聽取廣大群眾和患者的意見。四是分別在門診、病房、行政樓的醒目位置共設立意見箱14個，并由專人定期開箱記錄；在醫院網站、電子顯示屏等公布投訴電話和郵箱。醫院民主評議領導小組專門組織召開專題會議，對收集整理的意見和建議進行整改和督查，做到件件有回應，件件有落實。

　　三、加強監督，嚴格考核

　　民主評議領導小組辦公室每季度組織一次專項督查活動，對工作人員的著裝儀表、胸卡佩戴、衛生環境、診療秩序以及醫護人員規范服務、文明用語等進行督查；定期召開行風監督員座談會，客觀地對就醫環境、醫務人員的業務水平、服務態度等作出評價；年初安裝了醫務人員醫德考評電子檔案系統，實行統一網上考評，采取個人自評、科室考評、單位考評三級評價，實現了醫德考評的動態化、量化和網絡化管理，大大增加了醫德醫風考評的公開性、透明度，以便隨時記錄醫務人員的日常行為。醫院不斷強化考評結果的運用力度，堅持將考評結果與評先選優、職稱晉升等直接掛鉤，兌現獎懲，確立考評工作的權威性和有效性。

　　四、嚴查問題，務實整改

　　我院組織全體職工結合“以《中國醫德》為主要讀本的醫德醫風集中教育活動”和“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”主題活動展開大討論，針對個人在醫療服務過程存在的問題，認真開展自查自糾，人人撰寫并上交有深度的自查自糾報告1份，各科主任在個人自查的基礎上，撰寫科室整改報告并上交民主評議領導小組辦公室。

　　我院自查自糾的問題主要有下列四個方面：一是服務態度和服務技巧需進一步完善，因有效的醫患溝通不夠而造成患者不放心的問題仍然存在；二是部分醫務人員不遵守著裝規范、工時規范，需進一步加強工作責任心；三是醫院某些硬件設施不夠完善，給病人就診帶來很多不便；四是個別醫務人員仍有大處方、不合理檢查現象。

　　整理出的整改措施主要有四個方面：一是加強醫務人員的服務規范教育，改善醫患溝通技巧，增強服務意識，謹記“以病人為中心”的服務理念，把為病人除病痛、解煩惱作為己任；二是加大獎懲力度，督促醫務人員嚴格遵守醫院的著裝、工時、技術操作等規范，努力創建服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的“三好一滿意”醫院；醫院將加大對硬件設施的.投入，不斷滿足廣大患者對醫療服務的需求；四是加強醫務人員的醫德醫風教育，不斷提高醫務人員的思想道德品質和職業道德修養，強調因病施治，嚴懲“開大處方”、不合理檢查問題，有效緩解看病難問題。

　　五、明確目標，再上臺階

　　一是將民主評議活動與醫院正在開展的“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”“三好一滿意”“院務公開示范醫院創建”等活動有機結合，突出工作重點，履行向社會公開的政風行風建設承諾，完善投訴處理監督機制；二是加強宣傳教育，強化服務理念。加強醫務人員的職業道德、職業責任和職業紀律教育，引導他們遵紀守法、開拓進取、奮發向上，牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨觀念，全面促進醫德醫風的根本好轉；三是強化業務學習，努力提高業務技術水平和工作能力，鼓勵醫務人員開展新業務、新技術，進一步發揮中醫特色、創新服務項目；四是進一步改善服務設施，按照以人為本的要求，完善門診標識系統，增設門診導醫服務，為患者提供方便快捷的就診環境；五是充分尊重患者的知情權，進一步做好診療性溝通、知情權溝通和情感性溝通，努力構建和諧診療環境，保證醫患溝通貫穿于醫療服務的每一個環節。

　　我院將以本次民主評議活動為契機，在抓好重點評議和重點整改的基礎上，把規范服務行為，改進服務態度，提高服務質量為主要內容的醫德醫風建設落到實處，推動醫院政風行風建設再上新臺階。

　　醫院自糾自查問題整改報告 16

　　根據衛健局有關通知精神，我院開展了對《年民主評議全市醫療衛生機構政風行風活動實施方案》的學習和討論，并將活動落實到各科室。醫院以評議活動為契機，在學習貫徹《醫療機構從業人員行為規范》的同時，認真查找醫院存在的問題和不足，從思想上牢固樹立服務意識和以人為本的工作宗旨，處理好社會效益和經濟效益兩者之間的關系，促進醫患關系進一步和諧，社會滿意度進一步提高。為了做好行風評議活動，我院隨機發放問卷50份，隨訪就診患者人次，廣泛聽取患者和家屬的意見和建議，現將活動情況匯報如下：

　　一、目前存在的問題

　　1、窗口服務部分不到位，例如收費處收費單據打印不全，又未能做好充分解釋，引起病人誤會。

　　2、藥房藥品短缺補充滯后，影響臨床用藥，患者有意見。藥物不良反應監測觀念差。

　　3、預防性使用抗菌藥物，問題未能從根本上解決。醫護人員無菌觀念和控制院內感染意識有待加強。

　　4、部分患者反映婦科有些治療項目價格偏高。

　　5、部分醫生護士對某些檢查和治療項目解釋不夠詳盡，影響患者對醫院的信任度和治療依從性。

　　二、整改措施

　　1、溫馨服務。充分發揮民營醫療機構優質服務的傳統，加強對醫護人員的禮儀培訓、開展微笑服務和一站式服務，對新上崗護士，要進行一定周期的訓練，有專人帶教。要求窗口人員和醫生、護士和患者交流時耐心細致，加強自身修養，不和患者發生沖突，營造醫患和諧環境。

　　2、強化知情同意制度，對所有的各項檢查和治療，醫護人員有義務與患者充分溝通，科學提供醫療建議，尊重患者知情選擇的權利，收費做到合理透明，逐項解釋。所有收費項目公開，接受群眾監督。

　　3、加強醫務人員無菌觀念的訓練和監督。從規范手的清潔到各類無菌操作，醫療廢物處置，物品（包括室內）消毒、滅菌以及手術室、治療室管理，杜絕污染死角，抓住開展學習《抗菌藥物臨床應用管理方法》的`契機，樹立合理用藥觀念，逐步減少一般手術的抗菌藥物預防性使用，以減少抗菌藥物耐藥性發生和降低醫療費用。

　　4、開展“三基三嚴”訓練，規范每一項護理操作，實施優質護理服務，做到以老帶新。院領導不定期巡視檢查，尋找不足督促整改。加強醫護業務學習，有目的強化各類重癥和應急搶救技能，結合自我工作開展講課和自學，把患者的醫療安全放在首位。

　　5、在規定時間內按要求向社會和群眾作出提升服務質量和整改承諾書。

　　醫院科室自查存在問題及整改報告

　　我科在院內各級領導的支持與關心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創造良好的就醫環境。我科存在的問題自查整改如下：

　　1、病歷書寫不夠完善

　　我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫務人員對病歷中存在的問題進行深入的探討和研究，并認真學習新農合的法律法規，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。

　　2、感控不夠規范

　　我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護士長xx、手術護士xx為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。

　　3、病區衛生臟亂

　　科內xx主任組織醫務人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監督護工人員認真清掃，醫務人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區煥然一新。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。

　　醫院自糾自查問題整改報告 17

　　20xx年，在醫保局的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮員工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《城鎮員工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務合同書》。經以院長曉李為刀為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，20xx年的醫保工作總體運行正常，未出現借卡看病、掛床看病、超范圍檢查等欺詐騙保等情況的發生，在一定程度上配合了醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對醫療單位是否存在欺詐騙保等違規事件進行全面自查，對檢查中發現的問題積極整改，現將自查整改情況報告如下：

　　一、組織醫保相關政策文件傳達學習。

　　根據醫院要求，結合6月份醫保工作，院長我愛兩只船組織、醫保辦公室、醫療科室、外宣科室、行政科室集中深刻學習，針對有關其詐騙報的問題深度解讀，講解相關醫保政策，為避免醫院出現醫保基金盜刷的問題、醫保基金的安全使用的問題提供有效保障。

　　二、結合欺詐騙保的有關規定自查情況

　　1、針對住院患者可能存在的欺詐騙保、騙保等問題自查。

　　我院進行了認真細致的內部自查，根據入院指征、醫院診療范圍等對新入院病人及在院病人進行審核，檢查病人在院期間的用藥、檢查、治療是否符合合理性的要求，檢查病人的在院情況以及對病人身份進行審核，通過此次內部檢查，我院內部在接診治療患者過程中未發現：

　　1）偽造假醫療服務票據，騙取醫保基金的行為；

　　2）將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的欺騙詐騙醫保行為；

　　3）非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的行為；

　　2、關于醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為自查。

　　我院組織財務科、藥房、醫保等科室，根據入庫單、發票等對院內的所有醫保相關的財務、藥劑等進行了核對檢查，未發現如下欺詐騙保行為存在：

　　1）虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的.；

　　2）為參保人員提供虛假的發票；

　　3）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

　　4）為不屬于醫保范圍的人員辦理醫保待遇的；

　　5）為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

　　6）掛名住院的；

　　7）串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的。

　　以上是我院按照區醫保處的工作部署，結合此次欺詐騙保問題開展的院內醫保工作自查情況，通過此次自查工作，讓我院更加認識到了醫保資金合理合法合規使用的重要性，以及加強院內醫保監督、管理的必要性。在接下來的工作中，我院會加大醫保政策的宣傳力度，加強溝通、

　　積極匯報，嚴格自查，加強對濰坊市區相關醫保政策的學習，以為人民健康、醫保基金安全高度負責的態度，提高認識，強化監管力度，加強醫院內部的醫療與醫保相關工作的監督與管理，確保醫保資金的安全有效使用，堅決杜絕一切欺詐騙保行為，維護醫保基金安全。

　　醫院自糾自查問題整改報告 18

　　為貫徹藥監局今年下發的《通知》要求，我單位對內部中藥飲片管理進行了自查，情況如下：

　　1、中藥飲片質量管理人員狀況：

　　負責中藥飲片的質量管理員是中藥藥劑師、中藥師，具有多年從事中藥飲片管理工作經驗，應對中藥飲片質量問題有一定的判斷能力，可監督、檢查和指導藥品購進、驗收、養護、保管、銷售、運輸等各個環節存在或反饋的質量問題。在藥品質量檢查和養護工作中，藥房員工一貫堅持預防為主的原則，根據庫存藥品流轉情況和季節變化，確定重點養護工作。在中藥飲片驗收過程中，驗收員在我單位從事驗收工作多年，工作認真、仔細，能及時準確完成所購進藥品的質量檢查驗收工作，并已做過中藥飲片驗收工作的崗前培訓。

　　2、中藥飲片購進管理：

　　（1）將執行“按需進貨、擇優選擇、質量第一”的原則，注重藥品購進時的時效性和合理性，力求做到供應及時，結構合理。

　　（2）必須從具有資質的生產、經營企業采購中藥飲片，驗證生產、經營企業的《藥品經營（生產）許可證》、《企業法人營業執照》、《藥品經營（生產）質量管理規范認證證書》、《藥品GMP認證書》、藥品質量保證協議和銷售人員授權委托書，資格證明、身份證，并將復印件存檔備查。

　　（3）所購的中藥飲片要求有包裝，包裝上除有品名、生產企業、產地、生產日期外，實施文號管理的中藥飲片必須注明批準文號。

　　（4）供貨企業須提供有中藥飲片的檢驗報告復印件，簽訂合同都注明質量條款、產地、等級標準等。

　　（5）不購入該炮制而未炮制的中藥飲片。

　　3、中藥飲片驗收管理：

　　（1）驗收人員嚴格按照法定的藥品質量標準和《中國藥典》對中藥飲片質量進行逐批驗收。

　　（2）中藥飲片的驗收若發現問題，及時向上級匯報，盡快處理。

　　（3）驗收時仔細核對品名、規格、數量、產地、生產企業、生產批號、生產日期、合格證等，同時對中藥飲片的`包裝、標簽以及有關要求的證明文件均進行逐一檢查。

　　（4）中藥飲片進貨時，及時讓供貨廠家提供飲片檢驗報告，以便留存備查。

　　（5）驗收時對與貨單不符、質量異常、包裝、標志內容不符合規定等存在疑問的品種，采取拒收，并與進貨廠家及時溝通聯系，盡快處理。

　　（6）驗收完畢，驗收員在驗收貨證上簽字，驗收記錄保存存檔。

　　4、中藥飲片的儲存、養護管理：

　　（1）在庫中藥飲片應定期采取養護措施，每季度要將全部中藥飲片檢查一遍，遇到潮濕季節，每月要將中藥飲片檢查一遍，出現質量問題，立即采取補救措施。

　　（2）中藥飲片儲存于陰涼處，避光、陰涼、干燥、通風，與其他藥品分開存放，并有防潮、防霉、防塵、防污染以及防蟲、防鼠等設施。

　　（3）中藥飲片容易發生質量變異，養護過程中嚴格按照其不同性質和儲存條件分別養護。

　　（4）性質相互影響容易串味的重要飲片分開存放。

　　在此次自查行動中，仍然存在一些問題和不足，應及時進行糾正，具體情況如下：

　　1、中藥飲片到貨時，由于工作有時繁忙，沒有及時對全部飲片進行仔細驗收，上賬不夠及時，今后還應注意，利用空閑時間抓緊登記上賬，做到賬貨相符，保證藥品質量。

　　2、處方核查簽字不夠及時，今后應嚴格按照“四查十對”原則統一管理，做到工作態度嚴謹、認真。

　　以上是我單位依據《藥品質量管理規范實施細則》及《通知》等文件精神進行的中藥飲片質量管理自查總結，請局藥品核查處檢查指導！

　　醫院自糾自查問題整改報告 19

　　為深入貫徹落實《藥品質量管理規范》，提高醫療質量，近期我們對藥房的情況進行了認真、全面自查，自查情況如下：

　　一、科室職工認真學習并執行《藥品管理法》和有關藥事法律法規，嚴格遵守各項操作規程，有專人負責藥品的質量管理工作。

　　二、制定了相應業務知識學習計劃，業務人員定期進行法律知識和專業技術知識的學習，提高業務人員的綜合素質和業務技術水平。

　　三、在購進藥品時嚴格審核供貨單位、藥品及銷售人員的資質，確保采購藥品合格無質量問題。

　　四、建立建全進貨檢查驗收制度，對藥品通用名稱、規格、批準文號、批號、有效期、生產廠商、供貨單位、購進數量、購進日期等嚴格核對，驗收藥品做到要：帳、票、物相符。驗收記錄按規定期限保存。

　　五、藥房干凈整潔有序，存放、陳列藥品有專用貨架，需冷藏、避光儲存的藥品在相應條件下存放。有防塵、防潮、防火、防盜、防污染、防鼠設施，儀器定期保養，及時維修。

　　六、定期組織人員對品進行質量檢查，每天觀察室內溫濕度。陳列藥品根據劑型分開擺放。藥品與非藥品、內服藥與外用藥分開擺放。調劑室干凈整潔，藥品與所用物品固定放置，工作人員嚴格按照調劑室操作規程執行，調配時做到“四查十對”不合格處方拒絕發藥，發藥時認真核對，堅決杜絕差錯事故發生。

　　七、藥品按“先進先出，近效期先出”和按批號發藥的原則。效期半年之內的藥品填寫效期藥品登記簿，報損藥品認真填寫報損單，及時按程序上報銷毀。

　　八、認真執行藥品不良反應報告制度，有專人負責藥品不良反應信息的收集和上報工作。發現藥物不良反應及時填報《藥品不良反應事件報告表》并向上級有關部門報告。

　　九、每月盤點一次，確保帳物相符。

　　存在的問題：通過自查，我們加強了自身建設，排查了安全隱患，但也存在一些問題，對存在的`問題我們整改如下：

　　1、改善藥品儲存條件和溫度要求，滿足藥品儲存溫度要求；

　　2、對員工的業務知識培訓還有待一步加強；

　　3、工作自查的自覺性和能力還有待加強。

　　總之，下一步我們藥房工作人員本著服務第一，確保藥品質量，堅決杜絕差錯事故發生，使藥房的工作達到一個新的高度。

　　醫院自糾自查問題整改報告 20

　　20XX年2月至4月,貴局對金哲旺同志20XX年1月至20XX年12月任永嘉縣醫療保障局黨組書記、局長期間的經濟責任履行情況進行了審計。我局高度重視本次審計工作，針對報告中提出的問題，進行認真整改，現將整改結果報告如下：

　　一、提高站位，切實加強審計整改工作。

　　一是直面問題，加強組織領導。多次召開審計整改落實工作會議，進一步統一思想，成立由黨組書記、局長金哲旺任組長的審計整改落實工作領導小組，負責審計整改工作的組織領導，統籌協調，進一步明確整改要求，落實整改任務，壓實整改責任，用過硬、徹底、不留尾巴的工作成效，全力以赴做好做實審計整改工作。

　　二是聚焦問題，細化責任落實。及時制定整改工作方案，把落實問題整改作為當前一項重大政治任務，各責任領導和責任科室、單位按照整改方案的總體部署，進一步細化整改措施，責任人和完成時限，做到整改一個、銷號一個，確保事事有著落、件件有回音。

　　三是轉化問題，達到標本兼治。要堅持問題導向，用好審計成果推動問題解決。以此次審計問題整改工作為契機，在抓好集中整改的同時，深刻反思、認真剖析問題產生的深層次原因，研究杜絕類似問題發生。

　　二、多措并舉，嚴格落實審計整改任務。

　　（一）政策貫徹落實未到位方面整改情況。

　　1.關于“公立醫院醫療服務價格聯調落實不到位”的整改情況

　　整改情況：已完成

　　主要措施：截至6月20日，全縣所有公立醫院均已完成醫療服務價格調整，涉及多收費用已全部追回。

　　2.關于“未制定緊急就醫的'具體規定”的整改情況

　　整改情況：已完成

　　主要措施：針對永嘉蛇傷專科門診部緊急就醫報銷問題，我局通過多次上門服務，目前已將永嘉蛇傷專科門診部納入醫保定點醫療機構。

　　3.關于“軟件正版化政策執行不到位”的整改情況

　　整改情況：已完成

　　主要措施：已于6月28日制作軟件正版化申請表，向永嘉縣使用正版軟件工作領導小組辦公室備案。同時加強正版軟件的推廣使用，確保今后全員配置正版軟件。

　　（二）內控制度不健全，管理不規范。

　　1.關于“公務接待管理不規范”的整改情況。

　　整改情況：已完成

　　主要措施：在知曉問題后，我局迅速行動，核對公務接待報銷件。目前已針對缺少的相關清單、函、審批表等材料進行整改。同時，通過組織科室人員學習相關制度，進一步規范和加強公務接待工作，防止類似情況再次發生。

　　2.關于“差旅費報銷不規范”的整改情況

　　整改情況：已完成

　　主要措施：對20XX年以來涉及交通費、差旅費有關情況進行全面排查。對相關人員進行批評教育，并開展業務培訓，組織全員對財務制度進行學習，要求嚴格按照《關于印發永嘉縣機關工作人員差旅費管理規定的通知》（永財行〔20XX〕529號）文件規定執行。

　　（三）醫保基金支付管理不到位

　　關于“單味不予支付中藥納入醫保基金結算”、“支付部分不符人員醫保待遇”、“支付醫院違規收費項目醫保待遇”、“醫保支付死亡后人員醫療費用”的整改情況。

　　整改情況：已完成

　　主要措施：一是針對審計報告中披露的問題舉一反三，發放問題清單，讓醫院開展自查，并于5月底至6月初陸續通知各醫藥機構要求足額退回違規資金。二是加強審核工作。已重新梳理內部審核標準，并加強審核組人員培訓。三是深挖問題線索，嚴厲打擊欺詐騙保，目前已行政立案7起。

　　（四）信息系統存在漏洞

　　關于“大病保險核算存在缺陷”、“信息系統設置調整滯后”的整改情況

　　整改情況：已整改

　　主要措施：自20XX年2月1日起，我縣將老舊的醫保信息系統全面更換，已上線全市統一的醫保信息系統。經測試，大病保險費用核算均已按政策實施，人員變動分段核算計算規則已調整到位。同時，今后醫保政策變動涉及的系統調整將由市局統一進行，確保全市同步完成。

　　（五）其他問題

　　1.關于“固定資產管理不規范”的整改情況

　　整改情況：已整改

　　主要措施：我局已在4月19日對固定資產進行全面盤點核對，厘清底數。同時確定專人負責該項工作，做好定期核對盤點。

　　2.關于“差旅費超預算支出”的整改情況

　　整改情況：已整改

　　主要措施：加強對預算支出的管理，不超預算安排支出。同時，今后在編制次年預算時，要科學測算資金，精準編制預算。

　　三、舉一反三，有效鞏固審計整改成果

　　（一）完善制度建設。以審計整改為契機，對檢查發現的問題，舉一反三，既要治標，更要治本，通過完善內部制度建設，優化業務操作規程，強化制度執行，最大限度降低人為風險因素，切實堵住各領域各環節風險點，全面構建基金風險防控長效機制。

　　（二）加強數字賦能。加快數字化改革，持續深化部門間業務協同與信息共享，加快完善醫保信息資源體系，著力提升醫保治理科學化、精準化、協同化水平，推動實現監管全領域、全過程、全要素數字賦能。

　　（三）強化監管力量。建立健全醫保基金監管制度體系和執法體系，加快形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化。

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