地鐵事故調(diào)查報(bào)告
在人們?cè)絹碓阶⒅刈陨硭仞B(yǎng)的今天，報(bào)告對(duì)我們來說并不陌生，報(bào)告具有語言陳述性的特點(diǎn)。那么，報(bào)告到底怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的地鐵事故調(diào)查報(bào)告，歡迎閱讀與收藏。
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項(xiàng)目名稱：杭州鐵路一號(hào)線建設(shè)工程
2.項(xiàng)目?jī)?nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號(hào)線項(xiàng)目，線路總長(zhǎng)48公里，共30個(gè)站點(diǎn)，項(xiàng)目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機(jī)電設(shè)備項(xiàng)目，由杭州市地鐵集團(tuán)和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運(yùn)權(quán)。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺(tái)結(jié)構(gòu)，車站長(zhǎng)161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺(tái)層。
(二)項(xiàng)目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系
1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運(yùn)與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。杭州地鐵運(yùn)營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團(tuán)下屬單位，主要負(fù)責(zé)杭州市軌道交通地鐵運(yùn)營與管理。
2.總承包單位：
北京城建設(shè)計(jì)研究總院有限責(zé)任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計(jì)總體、總承包單位。
3.分包單位：
�。�1）施工單位：中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司，以土木工程施
工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機(jī)場(chǎng)跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售，施工機(jī)械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
�。�2）設(shè)計(jì)單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價(jià)、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測(cè)繪、勘察綜合類等多項(xiàng)甲級(jí)證書
4.監(jiān)理公司：上海同濟(jì)工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司，是同濟(jì)大學(xué)對(duì)外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項(xiàng)目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價(jià)控制、項(xiàng)目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
6.項(xiàng)目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20xx年11月15日下午3時(shí)20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號(hào)線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場(chǎng)猝不及防的災(zāi)難使杭州成為全國的視線焦點(diǎn)，路面坍塌的長(zhǎng)度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個(gè)長(zhǎng)達(dá)100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場(chǎng)路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場(chǎng)東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)開展搶救傷員，排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)創(chuàng)造條件，地鐵集團(tuán)組織100多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險(xiǎn)查漏落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認(rèn)定了事故情況和責(zé)任。 此外，各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配：事發(fā)地點(diǎn)的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負(fù)責(zé)，公安消防配合；被困施工點(diǎn)人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé)；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé)；組織專門力量，對(duì)事故原因進(jìn)行徹底細(xì)查，對(duì)事故責(zé)任人依法嚴(yán)處；并且吸取教訓(xùn)、舉一反三，嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時(shí)間不宜過長(zhǎng)，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；
二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細(xì)節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；
三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時(shí)排水，在完工后，要立即加固混凝土，確�；硬蛔冃巍Ｔ谑鹿实攸c(diǎn)那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。
在編號(hào)為010107―SJ的湘湖站施工設(shè)計(jì)書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計(jì)圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等�，F(xiàn)場(chǎng)土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場(chǎng)，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號(hào)線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號(hào)盾構(gòu))”工程，中標(biāo)時(shí)間為20xx年7月24日、編號(hào)為20xx-010-07的合同中標(biāo)金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號(hào)則為20xx-010-07-01，原施工計(jì)劃在20xx年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點(diǎn)的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號(hào)線市民中心站成型，這個(gè)站點(diǎn)的建設(shè)時(shí)間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個(gè)月，整整提前了11個(gè)月。
3.對(duì)施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗
對(duì)施工人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的.11月12日，深圳地鐵一號(hào)線項(xiàng)目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容，竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
4.“項(xiàng)目部管理”成了轉(zhuǎn)包
中鐵四局一公司當(dāng)時(shí)采取項(xiàng)目部的方式管理，后將中標(biāo)工程分割成若干段，以“綜合包干單價(jià)制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個(gè)小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時(shí)雇用毫無經(jīng)驗(yàn)、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認(rèn)。大致的程序是，公司組建項(xiàng)目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，再發(fā)包給小工頭負(fù)責(zé)具體施工。
5.地鐵路線多次改動(dòng)
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對(duì)地鐵經(jīng)濟(jì)的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對(duì)路線進(jìn)行了多次的改動(dòng)。
(二)間接原因
1.施工技術(shù)問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)，施工過程中基坑嚴(yán)重超挖，支撐體系存在嚴(yán)重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時(shí)，墊層未及時(shí)澆筑，加之基坑監(jiān)測(cè)失效，未采取有效補(bǔ)救措施，造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強(qiáng)、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時(shí)，土體移動(dòng)就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變，遵循動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)施工的原則，是不會(huì)出問題的。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)對(duì)事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。
四、事故處理
(一)主要責(zé)任人：給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)有限公司工程部部長(zhǎng)李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責(zé)任人：中鐵四局集團(tuán)董事長(zhǎng)、法定代表人張河川，中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人焦杰，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計(jì)研究院院長(zhǎng)張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
�。ㄈ┦芎θ耍簩�(duì)事故家屬和受害人進(jìn)行安撫和經(jīng)濟(jì)等賠償，并對(duì)所有在職人員進(jìn)行安全再教育，確實(shí)落實(shí)安全工作。
（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對(duì)承包人所做的各種違規(guī)行為進(jìn)行處罰和賠償。
同時(shí)承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門也應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應(yīng)整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅(jiān)決防止和糾正麻痹松懈思想，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)
各地、各部門、各單位要從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的高度，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅(jiān)持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動(dòng)搖，進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢(shì)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓(xùn)，用事故教訓(xùn)推動(dòng)工作，針對(duì)安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對(duì)性的有效措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應(yīng)時(shí)刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會(huì)發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患
各級(jí)建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點(diǎn)是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機(jī)械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部
會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見。其中，鐵道部原部長(zhǎng)、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問題，另案一并處理;通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分;給予鐵道部總工程師何華武記過處分;給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。對(duì)其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。
對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開展調(diào)查。
會(huì)議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長(zhǎng)盛光祖分別向國務(wù)院作出深刻檢查。
會(huì)議決定，責(zé)成國務(wù)院國資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。
會(huì)議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對(duì)事故暴露問題提出的整改意見，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進(jìn)一步做好整改工作，切實(shí)加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運(yùn)營安全管理水平。
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