地鐵事故調(diào)查報告
在人們越來越注重自身素養(yǎng)的今天，報告對我們來說并不陌生，報告具有語言陳述性的特點。那么，報告到底怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的地鐵事故調(diào)查報告，歡迎閱讀與收藏。
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設(shè)工程
2.項目內(nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設(shè)備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運權(quán)。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu)，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺層。
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系
1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務。杭州地鐵運營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2.總承包單位：
北京城建設(shè)計研究總院有限責任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計總體、總承包單位。
3.分包單位：
�。�1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施
工為主導產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構(gòu)件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
�。�2）設(shè)計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書
4.監(jiān)理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認定了事故情況和責任。 此外，各機構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務的分配：事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；
二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；
三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確�；硬蛔冃�。在事故地點那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。
在編號為010107―SJ的湘湖站施工設(shè)計書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等�，F(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構(gòu))”工程，中標時間為20xx年7月24日、編號為20xx-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為20xx-010-07-01，原施工計劃在20xx年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設(shè)時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。
3.對施工人員的安全技術(shù)培訓流于形式，甚至不培訓就上崗
對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的.11月12日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進行學習。而學習的內(nèi)容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包
中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進行現(xiàn)場指導，再發(fā)包給小工頭負責具體施工。
5.地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。
(二)間接原因
1.施工技術(shù)問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當內(nèi)外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應變，遵循動態(tài)設(shè)計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責任事故。
四、事故處理
(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經(jīng)濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。
�。ㄋ模┏邪耍喊凑障嚓P(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進行處罰和賠償。
同時承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當?shù)亟ㄔO(shè)部門也應結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導
各地、各部門、各單位要從落實科學發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅持和推進安全發(fā)展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產(chǎn)工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應時刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患
各級建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部
會議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設(shè)計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長、原副總工程師兼運輸局局長對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理;通信信號集團公司總經(jīng)理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，給予記過處分;給予鐵道部總工程師何華武記過處分;給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分;給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分;給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內(nèi)嚴重警告處分;給予通信信號集團公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分;給予通信信號研究設(shè)計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分;給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分;給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務處分。對其他責任人員，根據(jù)其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。
對于相關(guān)責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關(guān)正在依法獨立開展調(diào)查。
會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。
會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設(shè)計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設(shè)計院列控所。
會議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，按照調(diào)查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運營安全管理水平。
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